Kuten muillakin tämän luokan lääkkeillä, ketorolaakin yleisiä haittavaikutuksia ovat esimerkiksi päänsärky, huimaus, pahoinvointi, ummetus ja ripuli.1 Ketorolaakin annostelun ongelmallisin huolenaihe on ruoansulatuskanavan verenvuodon kehittyminen erityisesti yli 65-vuotiailla potilailla, jotka saavat yli 60 mg/vrk:n vuorokausiannoksia enintään viiden päivän ajan ja joilla on aiemmin ollut ruoansulatuskanavan perforaatio, haavauma tai verenvuoto. Verrattaessa ketorolakia opioideihin ketorolakilla on suurempi verenvuotoriski. Gallagherin ja kollegoiden mukaan verenvuotojen määrä on suurempi ketorolakia saavilla potilailla (10,1 %) kuin opioideja saavilla potilailla (2,2 %) nielurisaleikkauksen jälkeen.2 Lisäksi on olemassa munuaisten ja maksan toimintahäiriöiden riski sekä sydämen vajaatoiminnan paheneminen. Riski kasvaa, kun ketorolaakin annokset kasvavat.3

Yksi ensimmäisistä tutkimuksista, joissa arvioitiin erilaisia ketorolaakin annosteluohjelmia, oli Staquet’n tekemä kaksoissokkotutkimus, jossa arvioitiin ketorolaakin tehoa keskivaikeaa tai vaikeaa syöpäkipua sairastavilla henkilöillä.4 Käytettiin kolmea annostelustrategiaa, joihin kuuluivat lihaksensisäisesti annettavat 10, 30 ja 90 mg:n annokset. Tutkimus osoitti, että ketorolakin annosteluissa ei ollut eroja syöpään liittyvän kivun lievittämisessä. 10 mg:n annos lievitti tehokkaasti kipua, ja siihen liittyi vähemmän haittavaikutuksia. Tämä aloitti ketorolakin 10 mg:n annoksen kattovaikutushypoteesin perustan. Tämä analgeettinen kattoannos kuvaa sitä, että annoksen suurentaminen ei lisää lääkkeen tehoa tai analgeettista vaikutusta, vaan altistaa potilaat suuremmalle haittavaikutusten riskille.

Jatkotutkimukset ovat vahvistaneet tätä hypoteesia. Reubenin ja kollegoiden tekemässä tutkimuksessa tutkittiin ketorolaakin eri annoksia morfiinisulfaatin lisänä potilailla, joille oli tehty selkärangan stabilointileikkaus.5 Kyseessä oli satunnaistettu, sokkoutettu tutkimus, jossa potilaat saivat lumelääkettä tai ketorolaakkia annoksina 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg tai 30 mg. Tulokset osoittivat, että ketorolaakin annosten suurentaminen ei lisännyt lääkkeen tehoa, ja 7,5 mg:n annoksella oli sama teho kuin suuremmilla ketorolaakkiannoksilla. Minotti ja kollegat vertasivat 10 mg:n intramuskulaarisen ketorolaakin, 30 mg:n intramuskulaarisen ketorolaakin ja 75 mg:n diklofenaakin analgeettisia vaikutuksia syöpäpotilailla.6 Kaksoissokkotutkimuksessa tulokset eivät osoittaneet eroa kivunlievityksessä kaikkien kolmen ryhmän välillä. Muissa tutkimuksissa on saatu samanlaisia tuloksia ketorolaakin annostelusta. 7,8

Tuoreimmassa Motovin ja kollegoiden aiheesta tekemässä tutkimuksessa arvioitiin kolmen laskimonsisäisen ketorolaakkiannoksen, mukaan lukien 10, 15 ja 30 mg:n annokset, analgeettista tehoa 240:llä akuutista kivusta kärsivällä päivystyspoliklinikan potilaalla.9 Kyseessä oli satunnaistettu, kaksoissokkoutettu kliininen tutkimus, jonka tarkoituksena oli määritellä, kuinka tehokkaita kolme laskimonsisäistä ketorolaakkiannosta olivat 18-65-vuotiaille potilaille. Tutkimuksessa todettiin, että potilaiden kipu väheni kolmessakymmenessä minuutissa ja ketorolakin teho oli hyvin samanlainen kaikilla kolmella annoksella.

Klinikkakäytännössä ketorolakki annostellaan kuitenkin usein analgeettista kattoannosta suuremmaksi. Soleyman-Zomalanin ja kollegoiden tekemässä yhden keskuksen tutkimuksessa pyrittiin tutkimaan ensihoitolääkäreiden toteuttamia ketorolakin annostelumalleja ja sitä, noudattavatko ne analgeettisen kattoannoksen hypoteesia.10 Tiedot kerättiin kymmenen vuoden ajan sähköiseen sairauskertomukseen eräässä kaupunkiyhteisössä. Tiedot osoittivat, että ketorolakki määrättiin yli 10 mg:n kattoannoksen 97 prosentille potilaista, jotka saivat suonensisäisiä annoksia, ja 96 prosentille potilaista, jotka saivat lihaksensisäisiä annoksia.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että ketorolaakkia voidaan käyttää vaihtoehtona opioideille tai yhdessä opioidien kanssa opioidien käytön vähentämiseksi. Käytettävissä olevan kirjallisuuden perusteella on vain vähän näyttöä, joka tukee suurempien ketorolaakkiannosten käyttöä, ja tiedot osoittavat, että 10 mg on kattoannos tehon kannalta ja aiheuttaa vähiten haittavaikutuksia. Yhdysvalloissa tällä hetkellä saatavilla olevien ketorolaakkiformulaatioiden (15 mg:n, 30 mg:n ja 60 mg:n injektiopullot) perusteella voi olla järkevää suositella 15 mg:n enimmäisannosta saatavilla olevan näytön ja annostelun helppouden perusteella verrattuna 10 mg:n annokseen. On tärkeää pohtia farmaseuttien roolia ketorolaakin määrättyjen annosten arvioinnissa ja tehdä yhteistyötä lääkemääräysten määrääjien kanssa, jotta voidaan harkita annosten rajoittamista 15 mg:aan tehoa ja turvallisuutta koskevan saatavilla olevan näytön perusteella.

1. Ketorolac Tromethamine Injection . Schaumburg, IL: SAGENT Pharmaceuticals; 2015.

2. Gallagher JE, Blauth J, Fornadley JA. Perioperatiivinen Ketorolac tromethamine ja postoperatiivinen verenvuoto tonsillektomian ja adenoidektomian yhteydessä. Laryngoscope. 1995;105:606-609.

3. Rodriguez L, Cattaruzzi C, Troncon M ym. Ketorolakiin, muihin steroideihin kuulumattomiin tulehduskipulääkkeisiin, kalsiumantagonisteihin ja muihin verenpainelääkkeisiin liittyvä sairaalahoidon riski ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodon vuoksi. Arch Intern Med. 1998;158:33-39

4. Staquet MJ. Kaksoissokkotutkimus plasebokontrollilla lihaksensisäisestä ketorolaktrometamiinista syöpäkivun hoidossa. J Clin Pharmacol. 1989;29(11):1031-1036.

5. Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, et al. Dose-response of ketorolac as an addjunct to patient-controlled analgesia morphine in patients after spinal fusion surgery. Anesth Analg.1998;87:98-102.

6. Minotti V, Betti M, Ciccarese G, Fumi G, Tonato M, Del Favero A. Kaksoissokkotutkimus, jossa verrataan kahta ketorolaakin kerta-annosohjelmaa diklofenaakin kanssa syöpäkivussa. Pharmacotherapy.1998,18:504-508.

7. Peirce RJ, Fragen RJ, Pemberton DM. Suonensisäinen ketorolaktrometamiini verrattuna morfiinisulfaattiin välittömän postoperatiivisen kivun hoidossa. Pharmacotherapy. 1990;10(6):111S-115S.

8. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, Bynum LJ. Laskimonsisäisen ketorolakitrometamiinin ja morfiinisulfaatin vertailu postoperatiivisen kivun hoidossa. Pharmacotherapy. 1990;10:116S-121S.

9. Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Vertailu laskimonsisäisen ketorolakin kolmella kerta-annoksella akuutin kivun hoidossa päivystysosastolla: Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Ann Emerg Med. 2016;(16):31244-31246

10. Soleyman-Zomalan E, Motov, S, Likourezos A, et al. Patterns of ketorolac dosing by emergency physicians. World J Emerg Med. 2017;8(1):43-46.