Treatment

Jumppaa osioon +

Kirjallisuuskatsaus tuottaa vain vähän laadukkaita satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia patellofemoraalisen kipuoireyhtymän hoidosta.1,24 Prospektiiviset pitkäkestoiset seurantatutkimukset tuottavat käyttökelpoisimmat tiedot.8-10,25,26 Kunnes pitkäaikaisia satunnaistettuja, kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia on tehty, patellofemoraalisen kipuoireyhtymän hoitoa on ohjattava saatavilla olevan kirjallisuuden ja kliinisen kokemuksen perusteella.

HARJOITUKSET JA FYSIOTERAPIA

Patellofemoraalisen kipuoireyhtymän hoitamiseksi tehtävät harjoitteet perustuvat taulukossa 1 lueteltuihin lihaskuntoon kohdistuviin syihin.3,4,6,7,9-11,14-23 Nelilihaksen voimistamista suositellaan tavallisimmin siksi, että nelipäisellä nelipäisellä lihaksella (quadriceps) on merkittävä rooli patellaarisen lihaskunnon liikkeissä. Myös lonkan, reisilihaksen, pohjelihaksen ja säärilihaksen venyttely voi olla tärkeää. Päätös näiden lisäharjoitteiden ottamisesta mukaan riippuu tarkasta fyysisestä tutkimuksesta. (Patellofemoraalisen kivun hoidossa käytettyjä harjoitteita on havainnollistettu tätä artikkelia seuraavassa potilastietolehtisessä.)

Osallistuneet potilaat pystyvät usein hoitamaan fysioterapian itse, ja 20 minuuttia päivässä on kohtuullinen vaatimus. Fysioterapeutin ohjauksesta voi olla apua, mutta potilaiden on noudatettava terapeutin suosittelemaa kotiohjelmaa, eikä heidän pidä odottaa menestystä yhdessä yössä. Oireet eivät välttämättä parane kuuteen viikkoon tai paljon pidempään, ja oireyhtymä voi uusiutua.

Hyvä lääkärin ja terapeutin välinen kommunikaatio on tärkeää, mutta valitettavasti se puuttuu monissa lääketieteellisissä tilanteissa. Lääkäri voi parantaa kommunikaatiota pyytämällä terapeutilta säännöllisiä, kirjallisia päivityksiä samaan tapaan kuin erikoislääkärin lähetteestä odotetaan raportteja.

RELATIIVINEN RENTOUTUMINEN

Aluksi polven aktiivisuutta olisi vähennettävä ainakin suhteellisesti, koska teoria, jonka mukaan patellofemoraalinen kipu on ylikuormitus- ja ylikuormitusoireyhtymä, on paikkansa pitävä.5-8 Elokuvissa kävelijän merkkiä sairastavalle potilaalle voi olla hyödyksi jalan ajoittainen suoristaminen tai käveleminen tarpeen mukaan. Jos potilas on juoksija tai harrastaa iskua aiheuttavaa liikuntaa ja vaatii tiukan liikunnan jatkamista, uinti tai muu iskua aiheuttamaton aerobinen liikunta on järkevä suositus. Esimerkiksi kuntokeskusten niin sanotut ”elliptiset” iskuttomat kuntoilulaitteet ovat tulleet varsin suosituiksi, sillä ne tarjoavat iskuttomia aerobisia aktiviteetteja.

JÄÄ JA TULISTAMISLÄÄKKEET

Jää on turvallisin tulehdusta ehkäisevä ”lääkitys”, mutta sen menestyksekäs käyttö vaatii kurinalaisuutta. Jään käyttö 10-20 minuutin ajan aktiviteetin jälkeen on kohtuullista. Usein valitetaan, että jääpussin pitäminen polvessa on hankalaa, mutta yksinkertainen elastinen kääre ratkaisee tämän ongelman. Jäädytetty geelipakkaus, murskattu jää muovipussissa tai pussi pakastevihanneksia toimivat myös hyvin.

Potilaiden, joilla on patellofemoraalinen kipuoireyhtymä, ei ole yksiselitteisesti osoitettu hyötyvän tulehduskipulääkkeistä (NSAID). Vaikka sama väite voidaan esittää monista patellofemoraalisen kivun hoidoista, NSAID-lääkkeiden haittapuolena on se, että niiden mahdolliset sivuvaikutukset voivat olla merkittävämpiä kuin jään käytön tai kuntouttavien harjoitusten mahdolliset haittavaikutukset. Kun otetaan kuitenkin huomioon tulehduskipulääkehoidon mukavuus, harkittu kokeilu voi olla kannattavaa.

POLVIHYLSIT JA -KANNATTIMET

Polvihylsyjen ja -kiinnikkeiden käyttö patellofemoraalista kipua sairastavilla potilailla on kiistanalaista.1,5,27 Tyypillisimmin polvihihylsyjen ja -kiinnikkeiden C-kirjaimen muotoinen lateraalinen tukiranka estää polvilumpion liiallisen lateraalisen poikkeaman. Patellofemoraalinen mekanismi ei kuitenkaan ole näin yksinkertainen, sillä patella liikkuu useissa eri tasoissa.2,3 Polvitukia on luultavasti parasta käyttää potilailla, joilla on paljain silmin havaittava ja helposti tunnusteltavissa oleva lateraalinen subluksaatio. Yksinkertaisesta elastisesta polvihylsystä, jossa on patellaleikkaus, saattaa olla jonkin verran hyötyä, vaikka tätä ei ole vielä todistettu. Polvisiteiden tai -holkkien käyttöä ei pidä pitää terapeuttisten harjoitusten korvikkeena.

Polven teippaaminen

Patellan teippaaminen tiettyyn asentoon kitkan vähentämiseksi voi olla hyödyllistä, vaikka tutkimusten tulokset ovatkin vaihdelleet.18,28-32 Joidenkin fysioterapeuttien käyttämä tekniikka tunnetaan nimellä ”McConnellin teippaaminen”.31 Vaikka teippausmenetelmästä on apua valikoiduilla potilailla18,28,31,32 , alkuperäisessä tutkimuksessa, jossa väitettiin, että se olisi tehokasta,31 rajoitti huomattavasti kontrolliryhmän puuttuminen. Prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa30 todettiin, että McConnell-teippaus ja fysioterapia eivät olleet parempia kuin pelkkä fysioterapia. Kun teippaus tehdään oikein valituilla potilailla, se voi kuitenkin tarjota lyhytaikaista kivunlievitystä. Useimmilla fysioterapeuteilla on teippauskoulutus, ja he voivat opettaa potilaita teippaamaan itse.

JALKINEET

Aurheilu- ja kävelykengät ovat parantuneet merkittävästi viime vuosikymmenen aikana, ehkä jopa niin paljon, että valinnanvaraa on nykyään niin paljon. Yleisesti ottaen jalkineiden laatu ja ikä ovat tärkeämpiä kuin tuotemerkki. Ei ole harvinaista kuulla potilaiden toteavan, että uusi, laadukas kenkä auttoi lievittämään heidän polvikipujaan. Useimmat juoksijat esimerkiksi vaihtavat kenkänsä 300-500 kilometrin välein. Lääkäri hyötyisi, jos hän tutustuisi yhteen tai kahteen hyvämaineiseen kenkäkauppaan, jotka tarjoavat hyvää asiakaspalvelua.

KANNETUKET JA RÄÄTÄLÖITYT ortoosit

Kannetukista tai räätälöidyistä ortooseista voi olla apua potilailla, joilla on monenlaisia alaraajavaivoja, mukaan lukien patellofemoraalinen kipu.33,34 Vaikka syyt eivät ole täysin selvät, kaarituki voi parantaa alaraajan biomekaniikkaa ehkäisemällä ylipronaatiota pes planus -jalkaterässä ja tarjoamalla laajemman tukipohjan normaalille tai pes cavus -jalkaterälle.

Varastossa myytävät kaarituet ovat järkevä ja suhteellisen edullinen alkuehdotus. Kustomoidut ortoosit voivat olla kokeilemisen arvoisia, jos reseptivapaasta pohjallisesta ei ole apua, vaikka kustannukset ovat suuremmat eikä ylivoimaista tehoa ole selvästi osoitettu.

KIRURGIA

Patellofemoraalisen kipuoireyhtymän leikkaushoitoa pidetään viimeisenä keinona. Todellinen kondromalasia (retropatellaariruston haurastuminen) voidaan ehkä hoitaa artroskooppisella kirurgisella toimenpiteellä patellan alapinnan tasoittamiseksi.35 Valitettavasti kondromalasia voi palata.

Jos ongelma johtuu selvästi liiallisesta lateraalisesta liikeradasta, ”lateraalinen irrotus” on joskus aiheellinen. Tässä toimenpiteessä lateraalinen retinaculum leikataan lateraalisen vedon vähentämiseksi.

Ennen kuin tehdään päätös lateraalisen irrotuksen suorittamisesta, on harkittava muita vaihtoehtoja ja hoitoja. Lääkärin olisi esimerkiksi harkittava, voisiko lateraalinen veto johtua yksinkertaisesti kireästä iliotibial bandista tai heikoista quadriceps-lihaksista. Polven teippausta mediaalisen liukumisen parantamiseksi olisi kokeiltava. Potilaan käyttäminen laadukasta juoksukenkää tai jalkatukea on toinen toimenpide, jota kannattaa kokeilla ennen kuin leikkausta harkitaan. Vaikka lateraalinen irrotus on tehokas valikoiduilla potilasryhmillä, sitä pidetään usein ylikäytettynä toimenpiteenä jopa joidenkin ortopedikirurgien keskuudessa.3

SPONTAANINEN RATKAISU

Patellofemoraalisen kivun spontaania ratkeamista voi esiintyä,5,25,36 joskin monet potilaat ovat jo kokeilleet odottelevaista lähestymistapaa hakeutuessaan lääketieteelliseen hoitoon. Patellofemoraalinen kipu voi joillakin lapsilla ja nuorilla liittyä normaaliin tuki- ja liikuntaelimistön kehitykseen.25,26 Tästä syystä luustoltaan epäkypsillä potilailla suositaan konservatiivista lähestymistapaa.

KUVANTAMINEN

Kuvantamista olisi harkittava epätavallisten tilojen, kuten osteochondritis dissecansin, infektion tai kasvaimen, poissulkemiseksi. Yleisesti ottaen kuusi viikkoa ilman paranemista sopusuhtaisella potilaalla, erityisesti jos oireet ovat yksipuolisia, on kohtuullinen aika odottaa ennen tavallisen röntgenkuvan tilaamista.

HOITOSUOSITUKSET

Patellofemoraalista kipuoireyhtymää sairastavien potilaiden alustavaan konservatiiviseen lähestymistapaan tulisi sisältyä seuraavat toimenpiteet: (1) suhteellinen lepo ja harkitaan väliaikaista siirtymistä ei-vaikuttavaan aerobiseen harjoitteluun, (2) nelipäisen nelipäisen lihaksen vahvistaminen, (3) jalkineiden arviointi ja (4) jäätyminen, erityisesti aktiivisuuden jälkeen.

Määritelmällisen hoidon tulisi olla yksilöllistä. Lonkan vahvistamisen ja venyttelyn tai iliotibial bandin, hamstringien ja vasikoiden venyttelyn lisäämisen tulisi perustua fyysiseen tutkimukseen. Myös reseptivapaiden tai räätälöityjen ortoosien käyttöä olisi harkittava. Potilaiden valistaminen on tärkeää, ja potilaille on annettava realistiset hoito-odotukset.

Vaikka patellofemoraalisen kipuoireyhtymän etiologia ja hoito ovat edelleen epävarmoja, hyvä uutinen on se, että useimmat potilaat pärjäävät hyvin konservatiivisella hoidolla, erityisesti jos he noudattavat kurinalaista lähestymistapaa.