Tässä artikkelissa kerrotaan, miten päätä ja kaulaa arvioidaan sairaanhoitajana. Tämä arviointi on osa hoitotyön pään ja varpaiden välistä arviointia, joka sinun on suoritettava sairaanhoitajakoulussa ja työssä.

Pään ja kaulan arvioinnissa arvioit seuraavia rakenteita:

  • Pää
    • sisältää- kasvot, hiukset, silmät, nenän, suun, korvat, ohimovaltimon, poskiontelot, poskiontelot, temporomandibulaarisen nivelen, aivohermot
  • kaula
    • sisältää- imusolmukkeet, kaulavaltimo, aivohermot, kilpirauhanen, henkitorvi

Videoesittely pään ja kaulan arvioinnista

Pää:

Tutki kasvot ja hiukset:

  • Tarkasta kasvojen yleisilme (ovatko silmät ja korvat samalla tasolla)?
  • Onko pää sopivan kokoinen vartaloon nähden?
  • Ovatko kasvot symmetriset…. ei kasvojen roikkumista toiselle puolelle (silmät tai huulet). Näin voi tapahtua Bellin halvauksessa tai aivohalvauksessa.

päästä varpaisiin, hoitotyön arviointi, kasvot, pää

  • Onko kasvojen ilme symmetrinen (ei tahattomia liikkeitä)?
  • Onko vaurioita?
  • Testaa aivohermo VII…kasvohermo: pyydä potilasta sulkemaan silmät tiukasti, hymyilemään, rypistämään otsa rypyssä, paisuttamaan poskia. Pystyykö hän tekemään tämän vaivattomasti?

Palpoi kalloa ja tarkasta karvoitus tartuntojen, hiustenlähdön, ihon rikkoutumisen tai poikkeavuuksien varalta:

  • Palpoi mahdollisten massojen tai painaumien varalta
  • Ihon rikkoutuminen (erityisesti takaraivossa liikkumattomilla potilailla)?
  • Tarkasta hiukset mahdollisten tartuntojen varalta: täit, alopecia areata (pyöreä äkillinen kaljuuntuminen laikkuina), nevus päänahassa jne.päästä varpaisiin -arviointi, hoitotyö, hiukset

Palpoi ohimovaltimo bilateraalisesti

Kokeile kallonpohjahermo V…..trigeminaalihermo:

  • Käskekää potilasta puremaan ja tunnustelemaan masseter-lihasta ja ohimolihasta
  • Käskekää sitten potilasta yrittämään suun avaamista vastusta vastaan

Palpioikaa temporomandibulaarinen nivel raastumisen tai naksahduksen varalta: Käskekää potilasta avaamaan ja sulkemaan suu ja tunnustelkaa raastumisen tai naksahduksen tuntemuksia.

Palpoi otsa- ja poskiontelot arkuuden varalta: Potilas painaa, mutta ei saa tuntea kipua

Silmät:

Tarkasta silmät, silmäluomet, pupillit, kovakalvo ja sidekalvo

  • Onko silmäluomet turvoksissa?
  • Onko kovakalvo valkoinen ja kiiltävä?…ei keltainen kuten keltaisuudessa

päästä varpaisiin arvioi silmät, hoitotyö

  • Onko sidekalvo vaaleanpunainen EI punainen ja turvonnut?
  • Tarkista, onko karsastusta ja aniskoriaa:
    • Karsastus: Ovatko silmät linjassa toistensa kanssa?
    • Aniskoria: Ovatko pupillit yhtä suuret…vai onko toinen pupilli suurempi kuin toinen?

anisokoria, karsastus, hoitotyö, arviointi

  • Ovatko pupillit kirkkaat…eivät sameat?
    • Normaalin pupillin koon tulisi olla 3-5 mm ja yhtä suuri

Testaa kallohermot III (oculomotorinen), IV (trochleaarinen), VI (abducens)

  • Potilaan on seurattava kynän valoa liikuttamalla sitä 12-14 tuuman päässä potilaan kasvoista kuudessa kardinaalisessa katsekentässä (aloita keskiviivasta)
    • Varoitteletko nystagmusta (silmän tahattomia liikkeitä)
  • Reagoitko reaktiivisesti valoon?
    • Himmennä valot ja pyydä potilasta katsomaan kaukaista esinettä (tämä laajentaa pupillit)
    • Suihkuta valoa sivulta sisään kumpaankin silmään.
      • Huomaa pupillin reaktio: Silmän, johon valo paistaa, pitäisi supistua (huomaa laajentuman ja vasteen suuruus (esim. pupillin koko muuttuu 3 mm:stä 1 mm:iin), ja myös toisen puolen pitäisi supistua.
    • Akkommodaatio?
      • Valot normaalit ja pyydä potilasta katsomaan kaukana olevaa esinettä pupillien laajentamiseksi, ja sitten pyydä potilasta tuijottamaan kynän valoa ja siirtämään sitä hitaasti lähemmäs potilaan nenän suuntaan.
        • Vartioi pupillin vastetta: Pupillien pitäisi supistua ja siirtyä yhtä lailla ristiin.

    • Jos kaikki nämä löydökset ovat normaalit, voit dokumentoida PERRLAn.

    Korvat:

    Tarkasta korvat:

    • Vuodot (korvavaha) tai poikkeavuudet

    tophi, korva, kihti, pään ja varpaiden arviointi, hoitotyö

    • Kysy potilailta, onko hänellä arkuutta, ja palpoi korvalehtipääty ja targus.
    • Palpoi mastoid process turvotuksen tai arkuuden varalta.

    Testaa kallohermo 8 VIII…vestibulokokleaarinen hermo:

    • Testaa kuuloa sulkemalla toinen korva ja kuiskaamalla kaksi sanaa ja pyydä potilasta toistamaan ne takaisin. Toista tämä toiselle korvalle.

    Tarkasta tärykalvo:

    • Käytä otoskooppia tärykalvon tarkasteluun. Sen pitäisi näkyä helmenharmaana, läpikuultavana ja kiiltävänä. Muista aikuisen kohdalla: vedä ylös ja taaksepäin ja lapsen kohdalla alas ja taaksepäin tärykalvoa.
    • Valokartion tulisi myös olla oikeassa korvassa 5:00-asennossa ja vasemmassa korvassa 7:00-asennossa.

    Tymfanikalvo, valokartio, hoitotyö, arviointi, päästä varpaisiin

    Nenä:

    Tarkasta nenä

    • Symmetrinen (keskiviiva, katso väliseinän mahdollinen poikkeama)
    • Vuoto (kysy potilaalta, onko hänellä vuotoa)
    • Käytä kynälamppua nenän sisäpuolelle ja etsi mahdolliset vauriot, punoitusta tai polyyppeja
    • Potilaan on sitten suljettava toinen sieraimensa ja hengitettävä siitä ulos ja tehtävä sama toiselle sieraimelle…Ovatko ne vapaat?

    Testaa kallohermo I……olfactory hermo: Pyydä potilasta sulkemaan silmänsä ja laittamaan jotain miellyttävän tuoksuista tavaraa nenän alle ja pyydä häntä tunnistamaan se.

    Suu:

    Tarkasta huulet (huulten tulee olla vaaleanpunaiset EIVÄT hämärät tai siniset/syaaniset tai halkeilevat, eikä niissä saa olla vaurioita)

    Tarkasta suun sisäpuoli:

    • Limakalvojen ja ikenien värin tulee olla vaaleanpunaiset ja kiiltävät. Hampaiden tulisi olla valkoiset ja vailla reikiä. Huomioi myös mahdolliset katkenneet tai löysät hampaat.

    Tarkasta kieli:

    • Pitäisi olla kostea ja vaaleanpunainen (EI kuiva tai halkeileva tai lihaisan punainen (pernisiittinen anemia)
    • Kielen alla ei saisi olla vaurioita tai haavaumia

    Tarkasta kova ja pehmeä suulaki ja nielurisat (nielurisoissa ei saa olla eritteitä), ja uvulan tulisi olla keskiviivassa

    päästä varpaisiin, arviointi, hoitotyö, suu

    Testaa kallohermo XII….hypoglossaalinen: pyydä potilasta työntämään kieli ulos ja liikuttamaan sitä puolelta toiselle

    Testaa aivohermo IX (glossofaryngeaalinen) ja X (vagus) pyydä potilasta sanomaan ”ah”… uvula liikkuu ylöspäin (aivohermo IX on ehjä), ja jos potilas pystyy nielemään vaivattomasti eikä hänellä ole äänen käheyttä puhuessaan, aivohermo X:n hermo on ehjä.

    kaula:

    Tarkasta henkitorvi

    • Onko se keskiviivassa, onko siinä vaurioita, kyhmyjä (struuma) tai suurentuneita imusolmukkeita (pyydä potilasta ojentamaan kaulaa ylöspäin, jotta pääset paremmin käsiksi siihen)?

    struuma, päähän kohdistuva arviointi

    Testaa kallohermo XI….liitännäishermo: Pyydä potilasta liikuttamaan päätä puolelta toiselle ja ylös ja alas ja kohauttamaan olkapäitä vastusta vasten.

    Tarkasta, onko kaulasuoni laajentunut

    • Aseta potilas selinmakuulle 45 asteen kulmaan ja pyydä häntä kääntämään päätä sivulle ja huomioi kaulasuonen mahdollinen laajentuminen.

    Palpoi imusolmukkeet sormenpäillä ja tunnustele kyhmyjä, kovia kyhmyjä tai arkuutta:

    • Preaurikulaarinen, postaurikulaarinen, okcipitaalinen, parotidiaalinen, jugulodiagastrinen (tonsillaarinen), submandibulaarinen, submentaalinen, pinnallinen kaulanahka, syvä kaulaketju, posteriorinen kaulanahka, supravclavicular

    terveyden arviointi, nclex, kysymys, imusolmukkeet

    Palpoi henkitorvi ja varmista, että se on keskiviivassa

    Palpoi kilpirauhanen takaa: huomioi kyhmyjä, arkuutta tai suurentumista…normaalisti sitä ei voi tunnustella.

    Palpoi kaulavaltimo (yksi puoli kerrallaan) ja luokittele se (0-4+….2+ on normaali)

    Kuuntele, onko kaulavaltimossa verenpurkaumia stetoskoopin BELL:llä (kuuntele suhisevaa ääntä, joka on verenpurkauma)… pyydä potilasta hengittämään sisään- ja uloshengitystä ja pidätä sitä kuunnellessasi.

    Voit olla kiinnostunut katsomaan täydellisen pään ja varpaiden välisen arvioinnin.