Novasure-endometriumin ablaation tulokset naisilla, joilla on voimakasta kuukautisverenvuotoa, johon liittyy tai ei liity dysmenorrea, mukaan lukien ne, joiden kohdunsuun pituus on yli 6.5 cm

Tavoite

Arvioida Novasure-endometriumin ablaatiomenetelmän tuloksia potilailla, joilla on runsas kuukautisvuoto, johon liittyy tai ei liity dysmenorreaa, mukaan lukien naiset, joiden kohtuontelon pituus on yli 6,5 cm.

Menetelmät

Retrospektiivinen kohorttitutkimus, jossa analysoitiin toimenpiteen tuloksia sadalla naisella neljän vuoden aikana. Ensisijaiset tulokset olivat amenorrea, vähentynyt kuukautisvuoto, runsaiden kuukautisten jatkuminen ja kohdunpoisto. Onnistumisprosentteja verrattiin julkaistuun kirjallisuuteen.

Tulokset

Novasure-toimenpide tehtiin 100 naiselle; 91 naiselle, joiden kohdunsuun pituus oli 4-6,5 cm (ryhmä A) ja 9 naiselle, joiden kohdunsuun pituus oli > 6,5 cm (ryhmä B). Kolme ryhmään A kuulunutta naista jäi pois seurannasta. Dysmenorreaa raportoitiin 29:llä (32,9 %) naisella ryhmässä A ja 5:llä (55,6 %) naisella ryhmässä B. Ryhmässä A amenorrean, kevyempien kuukautisten ja hysterektomian osuus oli 89,8 %, 9,1 % ja 1,1 % verrattuna 55,6 %:iin, 22,2 %:iin ja 22,2 %:iin ryhmässä B. Kahdella naisella kolmesta naisesta, jotka tarvitsivat hysterektomian, ilmeni dysmenorreaa. Epäonnistumisprosentti naisilla, joilla oli runsaat kuukautiset ilman dysmenorreaa, oli 1/63 (1,59 %), kun taas naisilla, joilla oli runsaat kuukautiset ja dysmenorrea, epäonnistumisprosentti oli 2/34 (5,9 %).

Johtopäätökset

Novasure-endometriumin ablaatiomenetelmällä hoidetaan hyvin tehokkaasti runsaita kuukautisvuotoja, joihin liittyy ja joihin ei liity dysmenorreaa, sellaisilla naisilla, jotka ovat täyttäneet perheensä. Vaikka onnistumisprosentti oli alhaisempi naisilla, joiden kohtuontelon pituus oli hieman yli 6,5 cm, tulos oli silti hyväksyttävä.

Avainsanat

Kohdun limakalvon ablaatio, Novasure, runsas kuukautisvuoto, dysmenorrea, kohtuontelon pituus

Esittely

Runsas kuukautisvuoto (HMB) on yleinen terveysongelma, ja siihen voi liittyä raudanpuuteanemia, joka vaikuttaa monien naisten elämänlaatuun. HMB:n ongelmat voivat olla monimutkaisempia, kun siihen liittyy dysmenorrea. Perinteisesti HMB:n lääkehoito on ollut ensisijainen hoitomuoto. Valitettavasti moniin vaihtoehtoihin voi liittyä hormonaalisia sivuvaikutuksia tai tehon puutetta, mikä johtaa lääkehoidon lopettamiseen ja kirurgisten toimenpiteiden vaatimiseen. Yleisimmät kirurgiset toimenpiteet naisille, jotka ovat saaneet perheensä valmiiksi, ovat endometriumin ablaatio tai kohdunpoisto. Hysterektomia on 100-prosenttisen tehokas verenvuodon ja dysmenorrean loppumisen kannalta, mutta se on huomattava, invasiivinen toimenpide, johon liittyy pitkä toipumisaika ja haittavaikutuksia.

Endometriumin ablaatio käsittää monenlaisia menetelmiä kohdun limakalvon tyvikerroksen tuhoamiseksi hysteroskooppisella ohjauksella . Uudemmissa ”toisen sukupolven” ablaatiotekniikoissa on todettu olevan lyhyempi leikkauksen kesto, vähemmän nesteen ylikuormitusta, kohdun perforaatiota, kohdunkaulan repeämiä ja hematometraa kuin ensimmäisen sukupolven ablaatiossa . Kriittistä on, että potilailla, jotka saivat ablaation uudemmilla kohdun limakalvon ablaatiotekniikoilla, raportoitiin 10 vuoden seurannassa vähemmän uusia leikkauksia tai kohdunpoistoleikkauksia.

Novasure Endometrium Ablation (NEA) -järjestelmä on tarkoitettu kohdun limakalvon ablaatioon premenopausaalisilla naisilla, joilla on hyvänlaatuisista syistä johtuvaa liiallista verenvuotoa ja joilla hedelmällisyys on päättynyt. NEA-menetelmässä käytetään bipolaarista radiotaajuista sähköenergiaa, ja tämä toimenpide suoritetaan yleensä yleisanestesiassa. Gynekologit hyväksyvät NEA-laitteen käytön poikkeuksellisen hyvin (> 98 %). NEA on tehokas endometriumin ablaatiomuoto, jonka onnistumisprosentti amenorrean suhteen vaihtelee 30-75 prosentin välillä seurannan pituudesta riippuen, ja hyvin harvoilla potilailla esiintyy menorragiaa 12 kuukauden kuluttua (3,9 %). Joitakin keskusteluja käydään edelleen siitä, mikä on paras hoito naisille, joilla on dysmenorrea ja HMB, erityisesti niille, joilla on suuri kohtuontelo. Kohdunontelon pituuden > 10 cm on todettu olevan yhteydessä suurempaan dysmenorrean määrään ja korkeampaan BMI:hen . Campbell, Monaghan & Parker päättelivät retrospektiivisen tutkimuksen perusteella, että naiset, joilla oli pidempi kohtuontelo, olivat epätodennäköisemmin tyytyväisiä NEA-toimenpiteeseen . Lee ja Kadra kuitenkin raportoivat, että NEA-menetelmän käytön onnistumisasteissa ei ollut eroa kohdun pituuden ja leveyden suhteen, ja he ottivat mukaan osallistujat, joiden kohdun kokonaispituus oli enintään 12 cm . Lisäksi kohdun limakalvon ablaatio onnistuu paremmin amenorrean saavuttamisessa, ja potilastyytyväisyys on korkeampi naisilla, joilla ei ole dysmenorreaa. Naiset, joilla on dysmenorrea, voivat hyötyä siitä, että endometriumin ablaatio yhdistetään levonorgestreelin IUD:n (Mirena) asettamiseen .

Tässä tutkimuksessa pyritään arvioimaan NEA-toimenpiteen tuloksia naisilla, joilla on marginaalisesti suurempi kohtuontelon pituus ja joilla on ja ei ole dysmenorreaa.

Menetelmä

Tämä on retrospektiivinen katsaus 100 peräkkäisestä potilaasta, joille tehtiin NEA-hoito HMB:n vuoksi dysmenorrean kanssa tai ilman dysmenorreaa Darwinin yksityissairaalassa Australiassa neljän vuoden aikana. Kaikki toimenpiteet suoritti vastaava kirjoittaja (NG). Tälle tutkimukselle on Darwin Private Hospitalin lääketieteellisen neuvoa-antavan komitean myöntämä eettinen hyväksyntä.

Kukaan potilaista ei saanut preoperatiivista endometriumvalmistetta. Suurin osa potilaista otettiin sisään päiväkirurgisena toimenpiteenä, ja heidät kotiutettiin samana päivänä lukuun ottamatta muutamia naisia, jotka olivat kotoisin syrjäisistä yhteisöistä ja joille oli siksi varattu yöpyminen.

Preoperatiivisesti kaikille potilaille tehtiin perusteellinen arviointi, johon sisältyi anamneesi, fyysinen tutkimus ja lantion ultraäänitutkimus. Naisille, joilla oli seuraava anamneesi, ei tarjottu NEA:ta: toive tulevasta raskaudesta, viimeaikainen raskauteen liittyvä verenvuoto, aiempi kohdun limakalvon ablaatio, aktiivinen lantion infektio, aiempi ylemmän segmentin keisarinleikkaus ja aiempi transmuraalinen myomektomia. Lisäksi seuraavat lantion ultraäänilöydökset olivat poissulkukriteerejä: kohdun synnynnäinen poikkeavuus, myoomista johtuva erittäin suuri kohtu, kohdun kokonaispituus > 12 cm, epäilty pahanlaatuinen tai premaligni kohdun limakalvopatologia (paitsi jos leikkausta edeltävässä kohdun limakalvon biopsiassa ei suljettu pois kohdun limakalvon liikakasvua tai pahanlaatuisuutta).

Potilaiden kliiniset muistiinpanot analysoitiin retrospektiivisesti ja kirjattiin tietokantaan. Kerättyihin tietoihin kuuluivat ikä, pariteetti, aiempien synnytysten tila, kuukautisvuodon malli, HMB:n tai dysmenorrean esiintyminen ja lantion ultraäänilöydökset, mukaan lukien kohdun koko ja fibroidien tai polyyppien esiintyminen. Kerättyihin leikkauslöydöksiin sisältyivät kohtuontelon pituus ja leveys sekä mahdolliset polyypit tai submukoottiset fibroidit. Kaikille naisille tehtiin intraoperatiivinen kohdun limakalvon kaavinta välittömästi ennen ablaatiota. Kaikki saatu materiaali lähetettiin histologista arviointia varten.

Ensimmäiset postoperatiiviset arvioinnit tehtiin 6-12 viikon kuluttua. Myöhemmät seurantakäynnit amenorrean ja muiden tulosten arvioimiseksi tehtiin uusilla klinikkakäynneillä tai puhelimitse. Osallistujia arvioitiin verenvuototavan muutosten osalta, mukaan lukien amenorrea, vähentynyt kuukautisvuoto, HMB ja dysmenorrea.

Tietoja analysoitiin kuvailevien tilastojen avulla, jotta voitiin määrittää NEA-menetelmän onnistumisprosentti sellaisten naisten hoidossa, joilla oli runsaat kuukautiset, joihin liittyi tai ei liittynyt dysmenorrea. Naiset, joiden ontelon pituus oli > 6,5 cm, analysoitiin erikseen. Toimenpide katsottiin epäonnistuneeksi, jos naiset ilmoittivat, että NEA:sta ei ollut hyötyä tai että he tarvitsivat kohdunpoistoa kuukautisongelmiensa vuoksi.

Tulokset

Novasure-menetelmä suoritettiin 100:lle peräkkäiselle naiselle; 91:lle naiselle, joiden kohdun ontelon pituus oli 4 – 6,5 senttimetriä (ryhmä A), ja 9:lle naiselle, joiden kohdun ontelon pituus oli > 6,5 cm (ryhmä B). Ryhmästä B 7:llä naisella kohtuontelon pituus oli 7 cm ja 2:lla osallistujalla 7,5 cm. Ryhmässä A kolme naista jäi pois seurannasta. Potilaat lähetettiin paikallisen yleislääkärin vastaanotolle, kun erilainen lääkehoito ei tuottanut tulosta HMB:n hoidossa. Lisäksi Mirena-kohdunsisäinen laite ei onnistunut 17 %:lla potilaista.

Potilaiden ominaisuudet

Taulukossa 1 esitetään osallistujien demografiset ominaisuudet iän, synnytyshistorian ja gynekologisten ominaisuuksien osalta, mukaan lukien fibroidien ja kohdun limakalvon polyyppien esiintyminen molemmissa ryhmissä. Dysmenorreaa raportoitiin 32,9 %:lla ryhmässä A ja 55,6 %:lla ryhmässä B. Yhteensä 10 (10 %) naiselle oli asetettu Mirena-kierukka intraoperatiivisesti. Lievän kuukautiskivun kaltaisen kivun lisäksi yhdelläkään potilaalla ei ollut komplikaatioita, kuten kohdun perforaatiota, intraoperatiivista verenvuotoa, suolen tai virtsarakon vammaa, kohdun infektiota tai hematoomaa. Endometriumnäytteiden histologia vahvisti, että endometriumin hyperplasiaa tai maligniteettia ei esiintynyt.

Seuranta

Keskimääräinen seuranta-aika kaikkien osallistujien osalta oli 72,2 viikkoa (SD-61,6 viikkoa); kolme potilasta ryhmässä A menetettiin seurantaan. Ryhmän B potilaiden seuranta-aika oli merkitsevästi lyhyempi (75,08 viikkoa vs. 40,54 viikkoa; t (1,53), p = 0,001) (taulukko 2).

Postablaation jälkeinen tubaalisterilisaatio-oireyhtymä

Kahdellakymmenellä potilaalla (20 %) oli yhteensä preoperatiivinen tubaaliligitaatio (TL), kolmella osallistujalla oli intraoperatiivinen TL ja kahdeksalla muulla osallistujalla oli molemminpuolinen salpingektomia NEA:n aikaan. Yhdellekään potilaalle ei kehittynyt ablaation jälkeistä tubaalisterilisaatio-oireyhtymää.

Novasure-menetelmän onnistumis- ja epäonnistumisprosentit

Neista 97 naisesta, joiden seurantatiedot olivat saatavilla, 84 (86,6 %) raportoi amenorreasta, 10 (10,3 %) raportoi kevyemmästä verenvuodosta tai tiputteluvuodosta, ja kolmelle (3,1 %) jouduttiin suorittamaan kohdunpoisto. Riippumattoman otoksen t-testissä todettiin, että kohtuontelon pituus oli käänteisessä suhteessa todennäköisyyteen saavuttaa kuukautisia (t = 1,06, p = 0,045). Khiin neliö -testi tuki tätä ja osoitti, että amenorrean saavuttamisessa oli merkittävä ero ryhmässä A (89,8 %) verrattuna ryhmään B (55,6 %) (X2 = 8,34, p = 0,004). Ryhmän B naiset raportoivat todennäköisemmin tiputteluvuodosta/kevyestä vuodosta (22,2 %) verrattuna ryhmään A (9,1 %), mutta tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevää. Yhteensä kolmelle (3,1 %) naiselle tehtiin NEA:n jälkeen hysterektomia, yhdelle naiselle ryhmästä A ja kahdelle muulle naiselle ryhmästä B. Ryhmän A naisella oli 5 senttimetrin pituinen ontelo, dysmenorrea ja HMB sekä 2-3 senttimetrin pituinen submukoottinen fibrooma (vahvistettu histologisesti) (2 = 11,59, p = 0,003). Kahdella kolmesta kohdunpoistoa vaatineesta naisesta oli dysmenorrea; tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevää. Vain yhdellä niistä kolmesta naisesta, jotka tarvitsivat kohdunpoiston, oli asetettu Mirena NEA:n aikana, hänellä oli HMB ja dysmenorrea (taulukko 3).

34:stä (79,4 %) naisesta, joilla oli HMB ja dysmenorrea, 27 oli saavuttanut amenorrean, ja lisäksi 5 (14,7 %) raportoi kuukautisvuodon/vuotojen vähenemisestä ja 2 (5,9 %) tarvitsi kohdunpoiston. Vertailun vuoksi 63 naisella, joilla oli HMB ja joilla ei ollut dysmenorreaa, 57:llä (90,5 %) oli amenorrea, 5:llä (8 %) oli tiputteluvuotoa ja yksi nainen tarvitsi hysterektomian (1,5 %). Ryhmäerot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä naisilla, joilla oli tai ei ollut dysmenorreaa, amenorrean (X2 = 2,32, p = 0,13) tai tiputtelun (X2 = 2,07, p = 0,35) suhteen. Kahdella kolmesta naisesta, jotka tarvitsivat kohdunpoiston, oli myös dysmenorrea, mutta tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevää (X2 = 1,29, p = 0,26).

Intraoperatiivinen Mirena IUD -kierukan asettaminen ja dysmenorrea

Kymmenelle naiselle asetettiin intraoperatiivisesti Mirena IUD -kierukka, koska jotkut potilaat tarvitsivat raskaudenehkäisyä ja/tai heillä oli preoperatiivinen dysmenorrea. Näistä 10 naisesta Mirena asetettiin 9,5 %:lle (6/63) niistä, joilla oli HMB ilman dysmenorreaa, ja 11,8 %:lle (4/34) niistä, joilla oli dysmenorrea. Mirena-kierukan asettamisen ja dysmenorrean esiintymisen välillä ei ollut merkittävää yhteyttä (X2 = 2,16, p = 0,14). Naiset, joille ei ollut asetettu Mirena-kierukkaa NEA-toimenpiteen aikana, raportoivat todennäköisemmin kuukautisia seurannassa (n = 69, 92 %) verrattuna niihin, joille oli asetettu Mirena-kierukka (n = 15; 71,4 %; X2 = 6,35, p = 0,01) (taulukko 4).

Keskustelu

Endometriumin ablaatio on toimenpide, joka voi parantaa monenlaisia terveystuloksia ja elämänlaatua monilla HMB:stä kärsivillä naisilla. NEA-menetelmä on turvallinen ja tehokas toimenpide, jonka potilaan hyväksyttävyys on hyvä ja josta on hyötyä amenorrean, dysmenorrean vähenemisen ja hysterektomiaa vaativien epäonnistumisten vähäisen määrän osalta.

Amenorrean kokonaisprosentti tässä tutkimuksessa oli 86,6 %, ja se oli vielä korkeampi ryhmän A naisilla (89,8 %). Raportoimme, että naisilla, joiden kohtuontelon pituus oli yli 6,5 cm (ryhmä B), amenorrean osuus oli alhaisempi (55,6 %), mutta se oli silti verrattavissa viimeaikaisessa kirjallisuudessa julkaistuihin amenorrean osuuksiin (taulukko 4). Asiaan liittyvään kirjallisuuteen verrattuna yhdessä tutkimuksessa arvioitiin NEA:n käyttöä naisilla, joiden kohdun kokonaispituus oli > 10 cm, ja siinä raportoitiin 51,9 %:n amenorrea-aste, joka on pienempi kuin tässä tutkimuksessa . Onnistumisprosentti naisilla, joiden kohdun limakalvon pituus oli 4-6,5 cm, kohdun limakalvon pituus yli 6,5 cm ja kokonaispituus oli 98,9 %, 77,8 % ja 96,9 %.

Kokonaisuudessaan vain 3,1 % tutkimuksessa tarvitsi postoperatiivisen hysterektomian. Näistä kolmesta naisesta kaksi kuului ryhmään B, jossa kohtuontelon pituus oli > 6,5 cm, vaikka tässä ryhmässä oli vain 9 potilasta. Tutkimuksessamme raportoitiin alhaisempi kohdunpoiston osuus (1,1 %) naisilla, joiden kohtuontelon pituus oli 4-6,5 cm verrattuna julkaistuun kirjallisuuteen (4,0-8,9 %) , mutta kohdunpoiston osuus oli korkeampi, kun kohtuontelon pituus oli > 6,5 cm (22,2 %).

Tutkimuksessamme raportoitiin korkea onnistumisprosentti huolimatta siitä, että tutkimuksessamme 35,1 %:lla (34/97) naisista oli kuukautishäiriöitä. Yleinen onnistumisprosentti oli 96,9 (94/97) ja naisilla, joilla oli sekä runsaat että kivuliaat kuukautiset, se oli 94,1 % (32/34). Mirena-kierukka asetettiin vain 10,3 %:lle (10/97) kaikista potilaista, 9,5 %:lle ryhmässä A ja 11,8 %:lle ryhmässä B. Dysmenorrea raportoitiin ainoalla naisella ryhmässä A, joka tarvitsi kohdunpoiston. Lisäksi yksi ryhmän B kahdesta naisesta, jotka tarvitsivat kohdunpoiston, ilmoitti myös dysmenorreasta, ja hänelle asetettiin Mirena-kierukka NEA-toimenpiteen aikana. Näin ollen tutkimuksessamme epäonnistumisprosentti oli 3,1 % naisilla, joilla oli vain runsaat kuukautiset, ja 5 %.9 % naisilla, joilla on runsaat ja kivuliaat kuukautiset. Tulostamme voidaan verrata hiljattain tehtyyn tutkimukseen, jossa verrattiin pelkän NEA:n tuloksia pelkkään NEA:n ja Mirena-kierukan asettamisen tuloksiin naisilla, joilla oli HMB ja dysmenorrea ja jossa raportoitiin, että vain yksi NEA:n ja Mirena-kierukan asettamisen saaneista naisista joutui hysterektomiaan, mutta 24 prosenttia pelkän NEA:n saaneista naisista tarvitsi hysterektomian.

Myönnämme, että tutkimuksemme rajoituksina ovat retrospektiivisyys, lyhyt seuranta-aika ja suhteellisen pieni potilasmäärä, erityisesti niiden naisten ryhmässä, joilla oli marginaalisesti suuri kohtu.

Johtopäätös

Tämä yhdellä paikalla ja yhdellä kirurgilla tehty retrospektiivinen tutkimus osoitti, että NEA on tehokas menetelmä kohdun limakalvon poistoon naisilla, joilla on runsaat kuukautiset. Lisäksi sillä on hyväksyttävä onnistumisprosentti naisilla, joilla on runsaat kuukautiset ja dysmenorrea, sekä naisilla, joilla on marginaalisesti suuri kohtu, jonka kohtuontelon pituus on enintään 7,5 cm.

Tiedonantovelvollisuus

Kellään kirjoittajista ei ole mitään tiedonantovelvollisuutta.

1. Maybin JA, Critchley HO (2016) Lääketieteellinen hoito raskaissa kuukautisvuodoissa. Womens Health (Lond) 12: 27-34.
2. Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J (2009) Endometriumin resektio-/ablaatiotekniikat runsaan kuukautisvuodon hoidossa. Cochrane Database Syst Rev.
3. Daniels JP, Middleton LJ, Champaneria R, Khan KS, Cooper K, et al. (2012) Second generation endometrial ablation techniques for heavy menstrual bleeding: network meta-analysis. BMJ 344: e2564.
4. Sharp HT (2006) Assessment of new technology in the treatment of idiopathic menorrhagia and uterine leiomyomata. Obstetrics Gynecology 108: 990-1003.
5. Pollock W, Jamieson W (2002) Seuraavan sukupolven NovaSure®-laite kohdun limakalvon ablaatioon: käyttömukavuuden arviointi lääkäreiden keskuudessa. Int J Womens Health 4: 109-113.
6. Gimpelson RJ (2014) Kymmenen vuoden kirjallisuuskatsaus globaalista kohdun limakalvon ablaatiosta NovaSure®-laitteella. Int J Womens Health 6: 269-280.
7. Gallinat A, Nugent W (2002) NovaSure impedanssiohjattu järjestelmä endometriumin ablaatioon. J Am Assoc Gynecol Laparosc 9: 283-289.
8. Goldstuck N (2012) Kohtuontelon koon ja muodon arviointi: Systemaattinen katsaus, jossa käsitellään merkitystä kohdunsisäisten toimenpiteiden ja tapahtumien kannalta. Afr J Reprod Health 16: 130-139.
9. Campbell P, Monaghan C, Parker M (2012) NovaSure endometriumin ablaatio: Katsaus 400 tapaukseen. Gynecol Surg 9: 73-76.
10. Lee MMH, Khadra M (2013) Novasure-endometriumin ablaation onnistumiseen vaikuttavat ennustavat tekijät. Hong Kong J Gynaecol Obstet Midwifery 13: 108-113.
11. Papadakis EP, El-Nashar SA, Laughlin-Tommaso SK, Shazly SA, Hopkins MR ym. (2015) Yhdistetty kohdun limakalvon ablaatio ja levonorgestreelin kohdunsisäisen systeemin käyttö naisilla, joilla on kuukautisvuotohäiriö ja runsaat kuukautisvuodot: uudenlainen toimintatapa haastaviin tapauksiin. J Minim Invasive Gynecol 22: 1203-1207.
12. Clark TJ, Samuel N, Malick S, Middleton LJ, Daniels J, ym. (2011) Bipolaarinen radiotaajuus verrattuna lämpöpallo-endometriumin ablaatioon vastaanotolla: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 117: 109-118.
13. Penninx JP, Mol BW, Engels R, Van Rumste MM, Kleijn C, ym. (2010) Bipolar radiofrequency endometrial ablation compared with hydrothermablation for dysfunctional uterine bleeding: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 116: 819-826.
14. Bongers MY, Bourdrez P, Mol BW, Heintz AP, Brölmann HA (2004) Randomised controlled trial of bipolar radio-frequency endometrial ablation and balloon endometrial ablation. BJOG 111: 1095-1102.
15. Thiel JA, Briggs MM, Pohlman S, Rattray D (2014) Evaluation of the novasure endometrial ablation procedure in women with uterine cavity length over 10 cm. J Obstet Gynaecol Can 36: 491-497.