Kivun perifeeriset ja keskus- ja perifeeriset mekanismit plexus brachialis avulsion alueella

Tiedetään, että substantia gelatinosan ja Lissauerin traktin (LT) vauriot liittyvät kivun syntyyn plexus brachialis avulsiotapauksissa . Selkäytimen takasarvi (PHSC) ja LT ovat neuroakselin primaaristen sensoristen afferenttien ensimmäiset integraatiokeskukset . LT sijaitsee PHSC:n kärjessä, ja sen kuidut jakautuvat pituussuunnassa pitkin selkäydintä . Noin kolmasosa sen kuiduista on primaarisia afferentteja, jotka projisoituvat rostraalisesti tai kaudaalisesti yhteen tai useampaan selkärangan segmenttiin . Muut kuidut ovat peräisin itse PHSC:stä . Sekä LT:n mediaalinen että lateraalinen puoli sisältävät propriospinaalisia kuituja, mutta vain mediaalinen komponentti liittyy nociceptiviseen siirtoon.

Näyttää siltä, että sekä LT:n mediaalisella että lateraalisella komponentilla on tärkeä rooli eri dorsaalijuurista peräisin olevien reseptivien kenttien normaalin päällekkäisyyden moduloinnissa. Koska lateraalisella LT:llä on inhiboiva vaikutus, sen vaurio johtaa paikallisten neuronien nettofasilitaatioon, joka aiheuttaa reseptiivisten kenttien laajenemisen pääasiassa kolmannen päivän jälkeen vaurion jälkeen . Oireiden palautuminen strykniini-injektioiden jälkeen näille vaurioituneille alueille on osoitus siitä, että tämä mekanismi on todennäköisesti postsynaptinen . Lisäksi on osoitettu, että avulsiot johtavat LT:n mediaalisen puolen vaurioihin. Apinoilla avulsio johti substantia gelatinosan mediaalisen puolen atrofiaan vaurion tasolla ja kyseisen dermatomin supistumiseen . Kissoilla avulsio johti myös LT:n mediaalisen puolen ja lateraalisen selkärangan voimakkaampaan vammaan ja sitä seuranneeseen substantia gelatinosan glioosiin, mikä johti vamman jälkeisiin sensorisiin ja reseptiivisiin kenttämuutoksiin, jotka olivat lähempänä varsinaista selkäydinvauriota kuin rhizotomiaa . Näiden rakenteiden lisäksi avulsiot liittyivät dorsolateraalisen fasciculuksen vaurioihin ja myelinoivien kuitujen pitkäaikaiseen vähenemiseen PHSC:ssä . On näyttöä siitä, että hyperaktiiviset PHSC-neuronit, jotka ovat disinhiboituneen lateraalisen LT:n vaikutuksen alaisina, ovat suurelta osin vastuussa kivusta juuren avulsiotapauksissa, joissa primaariset afferentit kuidut ovat hävinneet . Tätä ajatusta tukee myös se, että LT:n ja PHSC:n vauriot Lissauerin traktotomian jälkeen (Dorsal Root Entry Zone procedure: ”DREZ-tomy”) johtavat merkittävään kivunlievitykseen BPA-tapauksissa. Eläimillä autotomiakäyttäytyminen (epämukavuuskäyttäytyminen) poistuu myös sekä LT:n että PHSC:n leesion jälkeen . Yksinomaan sensorisella ganglionektomialla hoidetuilla eläimillä on enemmän autotomiakäyttäytymistä kuin ganglionektomialla ja LT + PHSC:llä tai jopa pelkällä LT-leesiolla hoidetuilla eläimillä .

Hyperaktiivisuuden lisäksi joihinkin avulsion jälkeen havaittuihin patologisiin muutoksiin kuuluvat spontaani neuronaalinen aktiivisuus ja PHSC:n neuronipopulaatioiden tietyn alaryhmän reseptiivisten kenttien laajeneminen – esimerkiksi laminaeissa IV-VI sijaitsevien. Tiedetään, että myelinoivien kuitujen avulsio aiheuttaa vaurioita perikornaaliselle kerrokselle ja substantia gelatinosa -kuiduille, joissa tapahtuu primaaristen afferenttien presynaptinen inhibitio. Plexuksen avulsiotapauksissa PHSC-interneuronien ja Melzackin ja Wallin ehdottamien kipuporttimekanismien heikentyminen voi johtaa spontaanin neuronaalisen aktiivisuuden laajenemiseen pitkin selkäydintä ja retikulospinaalisen radan synnyttävien neuronien toiminnan helpottumiseen. Neuronit, jotka ovat menettäneet primaariset afferenttinsa, jotka sijaitsevat PHSC:n laminoissa IV-VI, alkavat reagoida ainakin osittain ärsykkeisiin, joita jäljelle jääneet ehjät afferentit hermosäikeet välittävät, ja kehittävät uusia reseptiivisiä kenttiä, jotka korvaavat ennestään olemassa olevat . PHSC:n neuronien reseptiiviset kentät laajenevat pitkään, mikä johtuu suppressorisia tai inhiboivia supraspinaalisia neuroneja edustavien rostrocaudaalisen radan kuitujen (dorsal ventromedial medulla descending fibers) anatomisesta osallisuudesta ja siitä johtuvasta inhiboivan kontrollin menetyksestä . Plexus avulsion läpikäyneillä kissoilla SP:n määrä väheni selvästi pinnallisissa (I, II) ja syvemmissä (V) laminaaleissa, kun taas somatostatiinin määrä väheni laminaaleissa II. Näitä muutoksia seurasi enkefaliinipitoisuuden lasku laminaaleissa I, II ja V . On oletettu, että enkefalinergeillä neuroneilla olisi inhiboivia vaikutuksia lamina I:n ja II:n neuroneihin (esisynaptinen inhibitio) ja talamukseen projisoituviin lamina V:n neuroneihin (postsynaptinen inhibitio). Lamina II:n ja V:n somatostatiini-interneuronien väheneminen vaikuttaisi myös osaltaan tähän eston vähenemiseen. Samanaikaisesti SP-neuronien katoamisesta johtuva denervaation yliherkkyys voi syntyä sekä pinnallisissa (I, II) että syvemmissä (V) laminoissa. On oletettu, että DREZ-tomia tuhoaisi laminaatiosta I perusteellisesti V ja lopettaisi tämän epänormaalin hyperaktiivisuuden .

Vertailtuna ligatioon ja murskaukseen perustuviin neuropaattisen kivun malleihin, BPA:n on myös osoitettu aiheuttavan pidempään kestävää mekaanista hyperalgesiaa ja kylmää allodyniaa, joita esiintyi molemmin puolin, eivätkä ne rajoittuneet loukkaantuneiden kaularangan juurien syöttämälle ruumiinalueelle . Tämä on näyttöä siitä, että avulsion aiheuttama keskeinen, selkäydinvammaan liittyvä ilmiö on vastuussa positiivisemmista kipuun liittyvistä oireista ja aistimusmuutoksista kehon alueilla, joita ei voitu selittää yksinkertaisella perifeerisellä mekanismilla tai CS:llä. Itse asiassa mikrotallennustutkimus osoitti, että takasarven neuronipurkauskäyttäytyminen potilailla, joilla oli BPA:n aiheuttamaa toistuvaa kipua, oli lähempänä niitä, joita nähtiin potilailla, joilla oli selkäydinvaurioita ja spastisuutta . Lisäksi on osoitettu, että BPA-potilailla oli enemmän neuronien hyperaktiivisuutta kuin potilailla, joilla oli muita ääreishermovammoja tai spastisuutta . Kissoilla alkaa esiintyä autotomiaa, joka ilmenee ihon itsestään tapahtuvana silpomisena distaalisen raajan ihoalueilla, jotka liittyvät deafferentaatioalueeseen, tuntien kuluessa juuren irtoamisesta. Toisinaan ne raapivat myös ehjää kontralateraalista raajaa, mikä tarkoittaa, että plexus avulsion aiheutti epänormaaleja tuntemuksia bilateraalisesti .

Lisäksi juuren avulsion saaneilla potilailla havaitut laukaisuvyöhykkeet näyttävät johtuvan eksitatorisen aktiivisuuden pitkittyneestä lisääntymisestä, joka oli peräisin alueilta, joilla oli normaali innervaatio ja jotka olivat kaukana deafferentaatiokentistä . On todennäköistä, että LT:n osallistuminen ja PHSC:n syvissä laminoissa havaittu merkittävämpi degeneraatio perustelevat eläinmalleissa havaitut erot juuren avulsion tai ritsotomian välillä. Toisessa kissoilla tehdyssä tutkimuksessa PHSC:n lamina V:ssä sijaitsevien neuronien reseptiivisten kenttien hyperaktiivisuutta ja laajenemista havaittiin eläimillä, joille oli tehty ritsotomia tai juuren avulsio. Rizotomian yhteydessä PHSC:n lamina V:n ja pinnallisten laminoiden hyperaktiivisuus säilyi useita kuukausia, kun taas juuren avulsion yhteydessä pinnallisten laminoiden neuronit pysyivät suhteellisen hiljaisina, ja lamina V:ssä säännöllinen ja korkeataajuinen aktiivisuus alkoi kolme viikkoa toimenpiteen jälkeen. Neuronien hyperaktiivisuutta havaittiin enemmän PHSC:ssä vaurioituneella puolella (rhizotomian tai juuren avulsion seurauksena) kuin kontralateraalisella puolella . Tämä tarkoittaa, että juuren avulsiotapauksissa ärsykkeet, jotka sijaitsevat ipsilateraalisilla alueilla, jotka eivät sijaitse vierekkäisillä ipsilateraalisilla alueilla vahingoittuneessa raajassa, helpottavat suuresti selkäytimen segmenttien pinnalla sijaitsevia hermosoluja, jotka kärsivät deafferentaatiosta. Näissä segmenteissä tapahtuu reseptiivisten kenttien lisääntyminen, synaptinen uudelleenorganisoituminen sekä biokemialliset ja solumuutokset, jotka voivat pysyä tai olla pysyviä .

Perifeerisen neuropatian tapauksissa PHSC:ssä havaittu pysyvä hermosolujen hyperaktiivisuus voi johtua sensoristen ganglioiden ja keskushermoston hermosolujen välisen yhteyden säilyneisyydestä ja pysyvyydestä, tilasta, joka sallii hermosolujen aktivoitumisen ganglionaalisilla ektooppisilla potentiaaleilla . Se viittaa siihen, että BPA:ssa esto puuttuu, koska rostrocaudaalinen hermosolujen esto on heikentynyt CNS:ssä, mikä johtuu avulsiosta mutta ei muista perifeerisistä neuropatioista . Molekyylitutkimukset (immunohistokemia ja in situ -hybridisaatio) tukevat edelleen tätä ajatusta. On osoitettu, että varhaiset geenit, kuten c-Jun, ja kasvuun liittyvät proteiinit, kuten GAP-43, säätyvät ylöspäin, kun aksotomia tapahtuu distaalisesti dorsaalijuuriganglioista. Toisaalta, kun vaurio tapahtuu proksimaalisesti, kuten BPA:n tapauksessa, tapahtuu päinvastoin, eikä näiden geenien ylössäätelyä tapahdu. Tämä tukee entisestään keskeisten vaurioiden merkitystä, joilla on huono regeneratiivinen vaste verrattuna distaalisiin vammoihin, autotomian kehittymisessä . Nämä tiedot tukevat fenotyyppisiä malleja, joita nähdään afferenttien sensoristen hermosolujen keskusvaurioiden jälkeen, eikä vain toiminnallisia muutoksia, joita odotetaan tapahtuvan keskitetysti perifeerisen deafferentaation vuoksi. Kuten selitettiin, näihin fenotyyppisiin kuvioihin liittyy vähemmän kollateraalista itämistä ja huonompi regeneratiivinen vaste verrattuna niihin, joita havaitaan DRG:n distaalisissa vaurioissa .

Yllä olevat tiedot viittaavat siihen, että avulsio johtaa molekulaarisiin, anatomisiin, biokemiallisiin, sensorisiin ja neurofysiologisiin muutoksiin, jotka eroavat yksinkertaisesta rhizotomiasta, ja niihin kuuluvat selkäytimen sentraaliset vauriot ainakin LT:n mediaaliseen aspektiin asti. Kuten olemme keskustelleet, sekundaarisia keskushermoston plastisia muutoksia tapahtuu sen jälkeen, kun sensorinen deafferentaatio on poistettu keskushermostosta, ja keskushermoston herkistymisen kaltaisten ilmiöiden tiedetään laajalti tapahtuvan, ja ne voisivat selittää reseptivien kenttien muutokset ja sensorisen kynnyksen muutokset. Hermojuuren avulsioissa on kuitenkin edelleen erityispiirteitä, joihin kuuluvat anatominen katkaisu sensorisiin ganglioihin ja selkäytimen rakenteiden vaurioituminen, jotka todennäköisesti selittävät sen ainutlaatuisen kliinisen oireen. BPA:han liittyy paljon useammin neuropaattista kipua kuin muihin perifeerisiin neuropatioihin, kuten diabeettiseen polyneuropatiaan (11-26 %) ja keskushermoston sairauksiin, kuten aivohalvaukseen (8 %) ja multippeliskleroosiin (55 %). Lisäksi siinä esiintyy erittäin refraktorista kipua .

Kivun kortikaaliset mekanismit

Jotkut potilaat, jotka kärsivät pleksuksen avulsiosta, havaitsevat kivuliaita oireita ja liiketuntemuksia kyseisessä raajassa . Tätä ilmiötä kutsutaan haamuraajakivuksi (Phantom Limb Pain, PLP) ja sitä esiintyy 54-85 %:lla amputoiduista . Avaruusraajoja ei koeta ainoastaan amputaation jälkeen, vaan myös hermon avulsion jälkeen (39,3 % BPA:n jälkeen), selkäydinvamman jälkeen ja noin 20 %:lla lapsista, joilla on synnynnäinen raajaplasia. Phantomiraaja voi muistuttaa tervettä raajaa tai jäljitellä mielikuvia itse raajasta ja sen aiemmasta sairaudesta . Nämä ilmiöt tulkitaan aivokuoren rakenteiden uudelleenorganisoitumiseksi, jotka liittyvät alueisiin, jotka kärsivät avulsiosta tai amputaatiosta. Näillä kortikaalialueilla näyttää tapahtuvan tunkeutumista viereisille edustusalueille, kuten kieliherkkyydestä vastaaville alueille . Mielenkiintoista on, että PLP on yleinen raaja-amputaation ja BPA:n jälkeen, mutta harvinainen sellaisten vaurioiden jälkeen, jotka rajoittuvat anatomisesti ääreishermoihin, kuten polyneuropatia tai hermojuurivammat, joihin ei liity avulsiota.

Anatomisia ja kliinisiä löydöksiä on esitetty PLP-mekanismien kytkemiseksi ääreishermojärjestelmän vaurioihin, kuten neuromojen muodostumiseen sekä hikoiluun ja verisuonten supistumiseen kivuliaiden oireiden ilmaantuessa tai niiden aikana (autonomisen hermojärjestelmän ilmenemismuodot). Tätä ajatusta tukevat myös mekaanisen, kemiallisen ja sähköisen ärsytyksen esiintyminen tyngässä sekä tyngän läheisyydessä sijaitsevan anestesiahermon salpauksen jälkeen havaittu paraneminen ja pitkäaikainen kivunlievitys. Toisaalta perifeeristä teoriaa vastaan on todisteita, jotka viittaavat siihen, että keskushermoston mekanismit ovat tärkeämmässä asemassa BPA:han liittyvässä PLP:ssä: kivun paranemisen puuttuminen ritsotomian ja/tai autonomisen järjestelmän anestesiablokadon jälkeen, kivun dermatomijakauman puuttuminen ja PLP:n harvinaisuus alle kuusivuotiailla lapsilla . Myös muut todisteet vahvistavat keskushermoston osuutta PLP-oireisiin, kuten tämän sairauden pitkäaikaisuus, kivun leviäminen alkuperäiseltä fantomialueelta muille aiemmin terveille alueille kehossa ja kivun estyminen keskushermoston rakenteiden terapeuttisen stimulaation jälkeen .

Neuroplastisuus koskee koko hermostoa, erityisesti aivokuorta, joka on erittäin tärkeä BPA-tapauksissa . Neuroplastisuutta ja aivokuoren edustuskarttojen uudelleenjärjestelyä tapahtuu jatkuvasti aivokuoren ja aivokuoren alapuolisilla alueilla. Alueilla, jotka kärsivät deafferentaatiosta, tapahtuu yleensä kortikaalisia ja subkortikaalisia muutoksia, jotka tapahtuvat joko välittömästi vamman jälkeen tai kehittyvät asteittain ajan kuluessa . Näillä alueilla kortikaalinen edustus yleensä vähenee, kun taas viereiset alueet, jotka säilyttävät afferentit tuloärsykkeensä, laajentavat reseptiivisiä kenttiään. Esimerkiksi Merzenich havaitsi, että pöllö- ja orava-apinoiden mediaanihermon läpileikkauksen jälkeen säteittäisen käden selkäpuolen ja numeroiden 1, 2 ja 3 kortikaalinen edustus yhdessä ulnaarista reunustavan sileän ihonpinnan edustuksen kanssa laajeni kortikaalialueille, jotka aiemmin edustivat mediaanihermon hermottamaa ihonpintaa, joka vaikeni hermon läpileikkauksen jälkeen. Melzack esitti, että aivojen hermopiirien epänormaali aktiivisuus liittyi haamuraajojen tuntemuksiin. Transkraniaalista magneettistimulaatiota käyttävissä tutkimuksissa raportoitiin, että amputoidun tyngän lähellä sijaitsevat lihakset osoittivat suurempia amplitudisia motorisia herätepotentiaaleja kuin homologiset lihakset kontralateraalisella ehjällä puolella. Lisäksi vakavasta PLP-kriisistä kärsivien potilaiden aivojen temporaali-, parietaali- ja otsa-alueiden verenkierto oli lisääntynyt. Nämä havainnot antavat jonkin verran tukea johtopäätökselle, että kortikaalisen uudelleenorganisoitumisen määrän ja PLP:n suuruuden välillä on yhteys . On näyttöä siitä, että PLP liittyy geneettiseen alttiuteen yhdistettynä aiempaan ympäristöaltistukseen kivuliaille aistimuksille. Yksi hyvä esimerkki tästä on PLP:n erittäin alhainen esiintymistiheys lapsilla, joilla on raajojen ageneesi, ja se, että puolet lapsista, jotka olivat kärsineet amputaatiosta ennen kuin he olivat kuusivuotiaita, tunsivat haamuaistimuksia. Muut merkittävät todisteet viittaavat siihen, että aiemmat kivuliaat kokemukset vammautuneessa raajassa altistavat yksilön kehittämään PLP:tä amputaation jälkeen. Amputaatiota edeltävä kipu on yhdistetty lisääntyneeseen PLP:n riskiin. Tämä pätee erityisesti pediatriseen väestöön ja verisuoniamputoituihin. Amputaatiota edeltävän kivun ja PLP:n välinen yhteys ei kuitenkaan ole lineaarinen, eikä se välttämättä säily, kun potilaita seurataan pidempään .

Falconer kuvaili, että haamuraajakipu ei merkittävästi parane ääreishermostoon kohdistuvien toimenpiteiden (rhizotomia) jälkeen, kun taas se paranee keskushermostoon kohdistuvien toimenpiteiden (cordotomia ja DREZ) jälkeen. Toisin kuin ritsotomiassa, DREZ-operaation aikana neurokirurgit käyttävät posterolateraalista sulcusta maamerkkinä päästäkseen juuren sisääntulovyöhykkeisiin ja suorittavat radiotaajuusleesioita pitkittäissuunnassa useita segmenttejä avulsioituneen alueen ylä- ja alapuolella . Toisaalta cordotomiatoimenpidettä varten elektrodi sijoitetaan hammasluun ligamentin etupuolelle, jossa sijaitsee spinotalamuksen rata . Mielenkiintoista on, että DREZtomia on parantanut merkittävästi pitkällä aikavälillä fantomraajojen ja BPA:han liittyvien kipujen oireita . Lisäksi potilailla, jotka kärsivät traumaattiseen amputaatioon liittyvistä plexus brachialiksen avulsioista (BPA), kivun voimakkuus parani pysyvästi 70 prosenttia 66,7 prosentilla DREZ-operaation läpikäyneistä potilaista. Samanlaisia tuloksia havaittiin saman toimenpiteen jälkeen BPA-potilailla, joille tehtiin raaja-amputaatio refraktorisen kivun lievittämiseksi, mikä viittaa siihen, että Lissauerin tratotomian jälkeiset positiiviset tulokset olivat riippumattomia siitä, milloin amputaatio tapahtui. DREZ-operaation vaikutukset perustuvat PHSC:n hyperaktiivisten neuronien eliminointiin . Jotkut kirjoittajat väittävät, että BPA-kivun fenotyyppiklustereiden osalta paroksismaalinen kipu liittyy enemmän PHSC:n hyperaktiivisiin neuroneihin ja jatkuva kipu liittyy erityisesti supraspinaalisiin rakenteisiin . Tämä on mahdollisesti syy siihen, miksi DREZtomian on osoitettu olevan tehokkaampi paroksysmaaliseen kipuun kuin jatkuvaan kipuun BPA:n jälkeen . Sitä vastoin motorisen aivokuoren sähköinen stimulaatio (epiduraalielektrodeilla precentral gyrusissa) on tuottanut parempia tuloksia jatkuvassa BPA-kivussa, mahdollisesti siksi, että se moduloi supraspinaalisia rakenteita ja sen laskeva inhiboiva vaikutus jäljellä oleviin PHSC-soluihin avulsion jälkeen . Näyttää siis siltä, että BPA-potilaat hyötyvät enemmän toimenpiteistä, jotka kohdistuvat PHSC:n rakenteisiin ja muihin keskushermoston rakenteisiin kuin perifeerisiin toimenpiteisiin, erityisesti silloin, kun on näyttöä siihen liittyvästä PLP:stä . Tämä tukee entisestään ajatusta siitä, että BPA-potilailla on monimutkaisempi ja tulenkestävämpi kipuoireyhtymä verrattuna puhtaasti perifeerisiin neuropatioihin, ja muilla sentraalisilla mekanismeilla kuin sentraalisella herkistymisellä on todennäköisesti merkitystä sen synnyssä ja ylläpidossa.

Farmakologisista hoidoista voidaan todeta, että näyttöön perustuvia hoitomuotoja NeP:n hoidossa BPA:lla ei ole, kuten ei ole myöskään posttraumaattisten neuropaatioiden kohdalla. Tuoreessa meta-analyysissä raportoitiin, että masennuslääkkeiden, kouristuslääkkeiden ja minkään muun lääkeryhmän (NMDA:n estäjä, kannabinoidit) käytöstä ei ole selvää hyötyä. Ainoastaan opioideilla oli jonkinlainen positiivinen (heikko) vaikutus, ja hoidon tarpeen määrä vaihteli 2,7:stä 36:een.

Yhteenveto

Kipu on yleinen oire BPI:n jälkeen, ja se koskee 71-78 % potilaista. Useimmissa näistä tapauksista (67 %) kipu on pääasiassa neuropaattista. Kun analysoidaan potilaita, joilla on vain BPA, kipu on kuitenkin pahaenteistä ja hyvin refraktaarista tavanomaisille hoidoille. On todennäköistä, että BPA vaikuttaa pääasiassa keskushermoston rakenteisiin, jotka voivat kärsiä PNS:n vaikutuksista, jolloin syntyy sekamuotoinen neuropaattinen kipuoireyhtymä, jossa on merkittäviä keskushermostokomponentteja.

BPA johtaa spesifisiin patologisiin muutoksiin, jotka eroavat muutoksista, joita on havaittu rhizotomiassa ja muissa tiukasti ”perifeerisissä” neuropatioissa. Avulsiot vahingoittavat osaa selkäytimestä (LT, PHSC ja mahdollisesti osaa dorsolateraalisesta fasciculuksesta), mikä johtaa pinnallisten neuronien ja substantia gelatinosan aktiivisuuden alkuvaiheen vähenemiseen, jota seuraa myöhään alkava kohonnut korkeataajuinen aktiivisuus PHSC:n syvemmissä kerroksissa (lamina V). Poikkeavuuksia ovat myös ektooppinen neuronaalinen aktiivisuus ja sentraalinen herkistyminen. Kliinisesti potilailla voi esiintyä voimakasta polttavaa paroksismaalista kipua, joka sijaitsee usein mukana olevien hermojuurten ulkopuolisilla alueilla ja liittyy yleisesti PLP:hen, jota voi esiintyä keskushermostoon kohdistuvien vaurioiden jälkeen. Nämä muutokset viittaavat siihen, että BPA-potilailla vauriot vaikuttavat sekä sentraalisiin että perifeerisiin hermokomponentteihin, mikä johtaa sekamuotoiseen neuropaattiseen kipuoireyhtymään, mikä voisi selittää osan sen ominaispiirteistä.

BPA-kipu on suurelta osin refraktaarinen tavanomaisille farmakologisille hoidoille, ja sitä hoidetaan usein vaihtelevalla menestyksellä neuromodulaatio- ja neuroablatiivisilla menetelmillä. Sen mekanismien laajempi ymmärtäminen, jossa otetaan erityisesti huomioon kipuoireyhtymien erityispiirteet, jotka liittyvät niihin liittyviin sentraalisiin vaurioihin, tasoittaa tietä BPA-potilaiden tarkemmalle hoidolle.