Nebivololi (Nebilet) krooniseen sydämen vajaatoimintaan

Nebivololi on selektiivinen beeta1-reseptoriantagonisti. Se tehoaa krooniseen sydämen vajaatoimintaan, kun sitä käytetään ACE:n estäjien (tai angiotensiini II -reseptoriantagonistien) ja/tai diureettien lisänä.2-6 Nebivololi on hyväksytty myös verenpainetaudin hoitoon, mutta sitä ei ole lueteltu PBS:ssä tätä käyttöaihetta varten.

Nebivololi on ollut Euroopassa saatavana verenpainetaudin hoitoon yli 10 vuotta ja sydämen vajaatoiminnan hoitoon noin 2 vuotta. Se on ollut saatavilla Yhdysvalloissa verenpainetaudin hoitoon 2 vuoden ajan. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston neuvoa-antava lautakunta äänesti äskettäin nebivololin rekisteröintiä vastaan sydämen vajaatoiminnan hoitoon Yhdysvalloissa riittämättömän tehoa osoittavan näytön perusteella.7,8

Näytöt sydämen vajaatoiminnan toiminnallisesta paranemisesta ovat verrattavissa muihin beetasalpaajiin, mutta nebivololin hyöty eloonjäämisestä ei ole yhtä vahvasti osoitettu. Vaikka nebivololin potilaan kannalta merkityksellisiä tuloksia tutkiva tutkimus tehtiin vanhemmalla väestöllä kuin muut beetasalpaajatutkimukset, ei ole näyttöä siitä, että nebivololi olisi tehokkaampi missään ikäryhmässä kuin muut sydämen vajaatoiminnassa käytetyt beetasalpaajat

Nebivololi on vaihtoehto muille sydämen vajaatoiminnassa käytetyille beetasalpaajille, mutta sillä on vähemmän vankkaa näyttöä eloonjäämisestä saatavasta hyödystä

Kliiniset tutkimukset viittaavat siihen, että nebivololilla on sydämen vajaatoimintapotilaiden surrogaattitapahtumiin samankaltainen vaikutus kuin bisoprololilla, karvedilolilla tai metoprololilla. Nebivololi parantaa toimintakykyä (LVEF:n %:n parannus ja 6 minuutin kävelymatka) ja oireiden vaikeusastetta (New York Heart Associationin luokan paraneminen) karvediloliin verrattavalla tavalla, eikä näiden kahden lääkkeen haittavaikutusprofiileissa ole merkittäviä eroja. 2

Näyttö nebivololin vaikutuksesta sydämen vajaatoimintaa sairastavien sairaalahoitoon tai kuolemaan ei kuitenkaan ole yhtä vankkaa kuin muiden beetasalpaajien osalta. Ainoassa tutkimuksessa, jossa tutkittiin sen vaikutuksia sairastuvuuteen ja eloonjäämiseen (SENIORS), nebivololi vähensi marginaalisesti kuoleman tai sydän- ja verisuonitautien aiheuttaman sairaalahoidon yhdistetyn lopputuloksen riskiä lumelääkkeeseen verrattuna. Toisin kuin muilla beetasalpaajilla tehdyissä vastaavissa tutkimuksissa, nebivololi ei kuitenkaan vaikuttanut pelkästään kuoleman määrään tai pelkästään sydän- ja verisuonitautien sairaalahoitoon joutumisen määrään5 .Yhdessäkään tutkimuksessa ei ole suoraan verrattu sydämen vajaatoiminnan sairastuvuus- ja kuolleisuustuloksia nebivololin ja muiden beetasalpaajien välillä.

Nebivololin hyötyjen punnitsemista muiden beetasalpaajien hyötyihin vaikeuttaa tutkimuspopulaatioiden erot.

Suurimmassa nebivololitutkimuksessa tutkittavan populaation oli tarkoitus edustaa iäkkäitä sydämen vajaatoimintaa sairastavia henkilöitä yhteiskunnassa, ryhmää jota ei ole tutkittu kovinkaan laajalti muissa beetasalpaajaa koskevissa tutkimuksissa.9 SENIORS-tutkimukseen osallistuneet henkilöt olivat keskimäärin iäkkäämpiä ja enemmän naisia kuin muissa beetasalpaajatutkimuksissa. Toisin kuin muissa suurissa beetasalpaajatutkimuksissa 10-12, osalla tutkimushenkilöistä kammion systolinen toiminta oli säilynyt (ks. taulukko 1).

Tutkimuksessa selvitettiin nebivololin tehoa ja turvallisuutta lumelääkkeeseen verrattuna iältään ≥ 70-vuotiailla henkilöillä, joilla oli kliinisesti todettu sydämen vajaatoiminta (sairaalasta edellisen 12 kk:n aikana sairaalahoitoon kotiutuneet, joilla oli diagnosoituna sydämen vajaatoiminta, tai joilla oli todettu sydämen elimistön vajaatoiminta (LVEF-arvo) ≤ 35 % edellisen 6 kk:n aikana). Nebivololin käyttö aloitettiin 1,25 mg:lla vuorokaudessa, ja sitä titrattiin siedettävyyden mukaan enintään 10 mg:aan kerran vuorokaudessa, ja keskimääräinen seuranta-aika oli 21 kuukautta.

Vertailtuna lumelääkkeeseen nebivololi vähensi marginaalisesti niiden henkilöiden osuutta, jotka kokivat yhdistetyn päätetapahtuman eli kuoleman tai sydän- ja verisuonitautien aiheuttaman sairaalahoitoon joutumisen (riskisuhde 0,86, 95 %:n luottamusväli 0,74 – 0,99). Nebivololin ja lumelääkkeen välillä ei kuitenkaan ollut eroa pelkän kuolemantapauksen osalta.5 Sen sijaan muissa suurissa beetasalpaajia koskevissa tutkimuksissa on johdonmukaisesti havaittu yli 30 %:n vähennys kuolemantapausten määrässä yhden vuoden hoidon jälkeen13 (ks. taulukko 2).

Potilaspopulaatioiden väliset erot saattavat selittää nebivololin ja muiden beetasalpaajien välisen eloonjäämishyötyjen eroavaisuuden. SENIORS-tutkimuksen alaryhmän, joka vastasi paremmin muita tutkimuspopulaatioita (< 75,2 vuotta ja ejektiofraktio ≤ 35 %, n = 684), post hoc -analyysissä todettiin, että nebivololista saatava kuolleisuushyöty oli samankaltainen kuin muista beetasalpaajista saatava hyöty (HR 0,62, 95 %:n CI 0,43-0,89).5 Tämän suunnittelemattoman analyysin tuloksia on kuitenkin syytä tulkita varoen. Tarvitaan lisätutkimuksia nebivololin eloonjäämishyödyn vahvistamiseksi.

Nebivololi ei ole tehokkaampi kuin muut beetasalpaajat iäkkäillä ihmisillä

Huolimatta siitä, että SENIORS-tutkimuksen populaatio oli selvästi iäkkäämpää kuin muissa beetasalpaajatutkimuksissa mukana olleet, ei ole näyttöä siitä, että nebivololi olisi tässä ikäryhmässä tehokkaampi kuin muut beetasalpaajat. SENIORS-populaatiossa nebivololin vaikutus näytti olevan riippumaton iästä, sukupuolesta tai LVEF:stä.14 Nebivololin vasodilatoivilla ominaisuuksilla (joiden uskotaan johtuvan typpioksidin moduloinnista) ei ole kliinistä merkitystä.14