Abstract
Maksan osallistumisen sisältävän RCC: n tapauksissa osittaisen hepatektomian tiedetään antavan potilaille paremmat selviytymismahdollisuudet. Tästä syystä täydellisen resektion ja selkeän leikkausmarginaalin katsotaan olevan tarpeen suotuisan lopputuloksen saavuttamiseksi. Anteriorinen maksan ripustusliike oli erittäin hyödyllinen hemihepatektomian aikana tässä harvinaisessa RCC-tyypissä. 63-vuotiaalla miehellä todettiin suuri oikeanpuoleinen munuaissolusyöpä. Kasvaimen halkaisija oli 10 cm, ja kasvaimen trombi oli kohti alempaa laskimolaskimoa (IVC). Lisäksi havaittiin suora infiltraatio maksaan. Yritimme preoperatiivista porttilaskimon embolisaatiota (PVE) säilyttääksemme jäljellä olevan maksan tilavuuden ja toiminnan oikean lobektomian jälkeen. PVE:n jälkeen resekoitu tilavuus pieneni 921 cm3 :stä (71 %) 599 cm3 :iin (53,4 %). Toimenpiteen aikana nenä-mahaletku asetettiin retrohepaattiseen tilaan maksan ripustamista varten alkuperäisen Belghitin manööverin mukaisesti munuaisvaltimon ja -laskimon katkaisun jälkeen. Maksan parenkyymin läpileikkauksen jälkeen, jolloin vena cava paljastui, oikeanpuoleiset maksalaskimot läpileikattiin turvallisesti vascular staplerin avulla; oikeanpuoleinen nefrektomia ja hemihepatektomia suoritettiin. Potilas toipui ilman postoperatiivisia maksakomplikaatioita tai virtsankarkailukomplikaatioita, ja hän on pysynyt vapaana paikallisesta uusiutumisesta ja kaikista de novo -metastaaseista 18 kuukauden ajan.
1. Johdanto
Potilaista, joilla on munuaissolusyöpä (RCC), noin 20-30 %:lla raportoidaan olevan etäpesäkkeitä diagnoosihetkellä ja etäpesäkkeitä primaarikasvaimen kirurgisen toimenpiteen jälkeen . Metastaattista RCC:tä (mRCC) sairastavien potilaiden hoitoindikaatio on edelleen kiistanalainen. Conti ja muut raportoivat, että sytoreduktiivisen nefrektomian saaneiden potilaiden elossaoloajan mediaani parani 13 kuukaudesta 19 kuukauteen kohdennetun hoidon aikakaudella, kun taas niiden potilaiden elossaoloaika, jotka eivät saaneet sytoreduktiivista nefrektomiaa, kasvoi hieman (3 kuukaudesta 4 kuukauteen) . Toisaalta kirurginen toimenpide tehdään paikallisesti pitkälle edenneen RCC:n hoitoon. Jos RCC:n mukana on viereisiä elimiä, syövän hallinta edellyttää munuaisen ja mukana olevan elimen en bloc -poistoa. Maksan osittainen hepatektomia antaa paremmat eloonjäämismahdollisuudet, joten täydellinen resektio, jossa on selkeä leikkausmarginaali, on välttämätön suotuisan lopputuloksen saavuttamiseksi. Suuren tilavuuden hepatektomian yhteydessä maksan vajaatoiminnan on kuitenkin raportoitu olevan suhteellisen suuri, jos maksan tilavuuden ja toiminnan säilyttämiseksi ei ole tehty leikkausta edeltäviä toimenpiteitä. Erityisesti pitkäaikaisen monilääkkeisen solunsalpaajahoidon jälkeinen suuri hepatektomia johti suureen hepatektomian jälkeisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskiin paksusuolen ja peräsuolen karsinoomasta peräisin olevien maksametastaasien tapauksessa . Preoperatiivinen porttilaskimon embolisaatio (PVE) on ihanteellinen radiologinen toimenpide, joka aiheuttaa jäännösmaksan hypertrofiaa, jotta vältetään postoperatiivinen maksan vajaatoiminta . Tämä kaksivaiheinen perioperatiivinen strategia, joka koostuu PVE:stä ja suuresta hepatektomiasta, on välttämätön myös silloin, kun kyseessä on yhdistetty resektio, johon liittyy oikean puolen nefrektomia ja neoadjuvantti solunsalpaajahoito suuren RCC:n tapauksessa. Vaikka oikean maksan lateraalisen puolen mobilisointi on vakiotoimenpide, sitä on vaikea mobilisoida, jos kyseessä on suuri RCC ja oikea maksa on nostettu kohti vatsan ventraalista seinämää tai palleaa. Vaihtoehtoinen turvallinen lähestymistapa oikeanpuoleiseen hepatektomiaan, johon liittyy nefrektomia, on sen vuoksi tarpeen massiivisen verenvuodon operatiivisen riskin välttämiseksi. Anteriorinen lähestymistapa, jossa käytetään liver hanging maneuveriä (LHM), on raportoitu hyödylliseksi vaihtoehdoksi tällaisissa tapauksissa.
Tässä raportissa koimme harvinaisen tapauksen pitkälle edenneestä RCC:stä, johon liittyi suora maksainvaasio. Tässä raportoimme, että hyvin suunniteltu yhteistyöleikkaus maksakirurgien kanssa suoritettiin onnistuneesti yhdistämällä uusin neoadjuvantti kemoterapia, preoperatiivinen PVE ja anteriorinen lähestymistapa käyttäen LHM:ää.
2. Tapauksen esittely
63-vuotias mieshenkilö esiteltiin yksityissairaalaan valittaen oireetonta karkeaa hematuriaa. Tietokonetomografia (TT) osoitti oikeaan munuaiseen vaikuttavan hypervaskulaarisen kasvaimen. Kasvaimen halkaisija oli 10 cm, ja siinä oli kasvaintrombi kohti alempaa laskimokäytävää (IVC) (kuva 1(A)). Lisäksi todettiin suora infiltraatio maksaan (kuva 2(a)). Lisäksi havaittiin alueellisia imusolmukemetastaaseja, useita keuhkometastaaseja (kuva 1(B)) ja lihaksensisäisiä etäpesäkkeitä vasemmassa reisilihaksessa (kuva 1(F)) (kliininen vaiheistus T4N1M1). Potilas ohjattiin sairaalahoitoon. Sytoreduktiivisen nefrektomian indikaatio oli aluksi kyseenalainen, joten annoimme leikkausta edeltävää aksitinibihoitoa aiemmin kuvaamamme protokollan mukaisesti. Kuukauden kestäneellä hoidolla saavutettiin kasvaimen trombin lyheneminen ja primaarikohdan kutistuminen (kuva 1(C)); maksainvaasio oli kuitenkin edennyt (kuva 2(b)). Keuhko- ja lihaksensisäiset etäpesäkkeet olivat hallittavissa (kuvat 1(D) ja 1(G)). Aksitinibiannoksen lisäämisestä huolimatta maksan infiltraatio osoittautui pahenevaksi kahden kuukauden kuluttua ensimmäisestä hoidosta (kuva 2(c)). Siksi harkitsimme välitöntä kirurgista toimenpidettä, jossa tehtiin en bloc -oikea nefrektomia ja hemihepatektomia. Keskusteltuamme maksakirurgien kanssa yritimme perioperatiivista PVE:tä maksan jäännöstilavuuden ja -toiminnan säilyttämiseksi oikean lobektomian jälkeen (mukaan lukien tunkeutunut kasvain) ottaen huomioon kemoterapian aiheuttaman maksan toiminnan heikkenemisen ja suuren hepatektomian suuren riskin.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Instituuttimme kirurgian osaston käytännöt edellyttävät, että indosyaniinivihreän retentioaste 15 minuutissa (ICGR15) määritetään preoperatiivisesti leikattavan maksan osalta Takasakin ym. kuvaileman kaavan avulla. Arvioitu resektoidun maksan tilavuus, lukuun ottamatta kasvaimen tilavuutta (cm3), mitataan tietokonetomografian volumetrialla. Tämä volumetrinen analyysi tehtiin Synapse Vincent Work Station -ohjelmalla (Fujifilm Medical Co., Tokio, Japani). Pohjimmiltaan tapauksissa, joissa sallittu leikattu tilavuus on pienempi kuin arvioitu tilavuus tai arvioitu tilavuus on yli 65 % normaalissa maksassa, valitaan preoperatiivinen PVE . Tässä tapauksessa ICGR15 oli 5,7 % ja maksan toiminnan kokonaisarviointi oli Child-Pugh-luokka A. Arvioitu resekoitu maksan tilavuus oli 921 cm3 (71 % koko maksasta) (kuva 3(a)). PVE:n suoritti kaksi toimenpideradiologia. Embolisaatioon käytettiin 4 arkkia geelatiinilipiodolia, Serescue (Nihon-Kayaku Co., Tokio, Japani), sekoitettuna kontrastiaineeseen, ja 2 pysyvää mikrokierukkaa asetettiin myöhemmin oikeisiin porttilaskimoihin. PVE:n jälkeinen karkeatoiminta sujui ongelmitta, resekoitu tilavuus pieneni 921 cm3 :stä 599 cm3 :iin (53,4 % koko maksasta), ja jäljellä olevan vasemman maksan tilavuus kasvoi 523 cm3 :iin (46,6 %) PVE:n jälkeisenä 14. päivänä (kuvat 3(b) ja 3(d)). Leikkausta edeltävä ICGR15 oli lievästi heikentynyt, 18 %, mutta Takasakin kaavan mukaan sallittu resekoitu tilavuus säilyi. Suunniteltu leikkaus tehtiin 35. päivänä PVE:n jälkeen kolmen päivän lääkkeettömän jakson jälkeen.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Potilas asetettiin vasempaan hemilateraaliseen asentoon. Thoracoabdominaalinen viilto tehtiin 9. interkostaalivälin kautta, johon liittyi ylävatsan keskiviivan viilto. Urologiset kirurgit mobilisoivat ensin nousevan, poikittaisen paksusuolen ja pohjukaissuolen, ja oikea munuaisvaltimo leikattiin interaortokavalin alueen kohdalta. Intraoperatiivinen ultraäänitutkimus osoitti, että lyhentynyt kasvaintrombi jäi munuaisvaltimon sisälle ja oikea munuaisvaltimo leikattiin. Koska munuaisen ja maksan välillä oli tiukka yhteys ja vahvistettiin, että kasvain oli yhteydessä oikeanpuoleiseen laskimoon, emme voineet tässä vaiheessa suorittaa tavanomaista maksan mobilisointia. Tässä vaiheessa otettiin käyttöön maksakirurgit. Nasogastrisen letkun sijoittaminen retrohepaattiseen tilaan LHM:ää varten suoritettiin alkuperäisen Belghitin manööverin mukaisesti (kuva 3(c)) . Ennen leikkausta oikea maksavaltimo ja porttilaskimo sidottiin ja jaettiin sen jälkeen, kun oli varmistettu, että kasvain oli tunkeutunut maksaan. Maksan läpileikkaus maksan keskiviivalla onnistui helposti maksan tulovirtauksen ajoittaisella tukkeutumisella (kolme istuntoa 15 minuutin välein) ja infranepaattisen vena cava:n jatkuvalla hemiklampilla pitämällä keskuslaskimopaine 8 mmHg:ssa. Kun maksan parenkyymi oli leikattu, jolloin vena cava paljastui, oikeanpuoleiset maksalaskimot leikattiin turvallisesti vascular staplerilla. Lopuksi urologiset kirurgit suorittivat osittaisen resektion ja sulkivat suoraan kasvaimen infiltroiman laskimolaskimon hyvässä operatiivisessa näkymässä, ja lopulta saavutettiin oikean munuaisen ja oikean maksan yhdistetty resektio. Ilmeistä tunkeutumista muuhun retroperitoneaaliseen kudokseen ei havaittu oikeaa lisämunuaista lukuun ottamatta. Kokonaisleikkausaika oli 8 tuntia ja 47 minuuttia, ja verenvuodon kokonaismäärä oli 2370 ml. Potilas toipui ilman leikkauksen jälkeisiä maksa- tai virtsakomplikaatioita, ja hänellä ei ole ollut paikallisia uusiutumia eikä uusia etäpesäkkeitä 18 kuukauteen (kuvat 1(E) ja 1(H)). Tyrosiinikinaasin estäjähoito aloitettiin kuukausi leikkauksen jälkeen.
2.1. Patologiset löydökset
Kasvain koostui epätyypillisistä monikulmaisista soluista (Fuhrmanin aste 2), joilla oli kirkas sytoplasma ja jotka lisääntyivät pääasiassa kiinteinä tai pesäkkeisinä (kuva 4(c)), ja osassa kasvainta havaittiin myös papillaarinen rakenne. Patologiset löydökset sopivat kirkassoluiseen RCC:hen. Kasvainsolut tunkeutuivat suoraan munuaislaskimoon, munuaisaltaaseen, oikeaan lisämunuaiseen ja maksaan (kuvat 4(a)-4(b)). Näennäistä patologista eroa primaaripaikan ja invaasiorintaman välillä ei vahvistettu (kuva 4). Noin 50 prosentissa kasvaimesta havaittiin nekroosia ja tukkeutuneita keskikokoisia verisuonia, mikä viittaa leikkausta edeltävän hoidon vaikutukseen (kuva 4). Syöpäsolujen ilmeistä tunkeutumista laskimoon ei havaittu.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
3. Keskustelu ja johtopäätökset
3.1. Syöpäkasvain. PVE
Kinoshita ym. ottivat käyttöön preoperatiivisen porttilaskimon embolisaation estääkseen posthepatektomian jälkeisen maksan vajaatoiminnan . Perusperiaatteena oli porttilaskimohaaran tukkiminen, mikä johti myöhemmin ipsilateraaliseen maksan atrofiaan ja kompensoivaan kontralateraaliseen hypertrofiaan. Makuuchi ja muut ottivat tämän käsitteen ensimmäisenä käyttöön rutiininomaisessa kliinisessä käytännössä potilailla, joilla oli kolestaattinen maksasairaus, krooninen hepatiitti tai kirroosi, lisätäkseen parantavaan leikkaukseen soveltuvien potilaiden määrää . PVE:n turvallisuutta on selvitetty, ja PVE:n käyttöaiheita on laajennettu kaikkiin suuriin resektioihin, jotka edellyttävät preoperatiivista manipulointia maksan tilavuuden lisäämiseksi . PVE:n on raportoitu vähentävän postoperatiivisen maksan vajaatoiminnan riskiä osittaisen hepatektomian jälkeen monissa tapauksissa , ja jäännösmaksan todelliset toiminnalliset muutokset näyttävät olevan suurempia kuin morfologiset tilavuusmuutokset . Tässä tapauksessa PVE tehtiin paikallispuudutuksessa. Portaalilaskimon vasen haara puhkaistiin18G/15 cm:n perkutaanisella transhepaattisella kolangiodrainage (PTCD) -pistoneulalla (CX-PTC-neula, Gadelius Medical K. K., USA) ultraääntä käyttäen. Kun porttilaskimon punktio oli onnistunut, mikrokatetri (Carnelian® ER, TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Japani) ja mikrojohdinlanka (FATHOM™-16, Boston Scientific, Yhdysvallat) asetettiin porttilaskimoon PTC-neulan ulomman muoviputken läpi. Kun mikrokatetri oli asetettu oikeaan porttilaskimoon, embolisaatio suoritettiin ruiskuttamalla gelatiinisienellä (Serescue®, Nihon-Kayaku Co., Japani) geeliä, jossa oli jodattua öljyä (Lipiodol®, Guerbet, Ranska) ja 2 mikrokierukkaa. Tämän seurauksena ehdotettu maksan jäännös kasvoi 30 prosentista 43,9 prosenttiin kuukauden aikana. Lisäksi suotuisa jäännösmaksan toiminta säilyi leikkauksen jälkeen. Tietojemme mukaan tämä tapaus on ensimmäinen englanninkielisessä kirjallisuudessa oleva raportti RCC:hen osoitetusta PVE:stä.
3.2. Maksan ripustusmanööveri
Yhdistetty leikkaus, jossa nefrektomia ja oikeanpuoleinen lobektomia, on tarpeen tapauksissa, joissa paikallisesti pitkälle edennyt RCC on infiltroitunut suoraan oikeaan maksalohkoon. Perinteisesti oikea maksa mobilisoidaan kokonaan tämän leikkauksen aikana; tätä tekniikkaa sovelletaan kuitenkin mieluiten tapauksissa, joissa maksan mobilisointi on riskialtista tai vaikeaa, kuten suuressa maksakasvaimessa, ympäröiviin verisuoniin tai elimiin tunkeutuvassa kasvaimessa. Meidän tapauksessamme suuri munuaiskasvain oli tiukasti yhteydessä oikeaan maksaan, ympäröivään retroperitoneaaliseen kudokseen ja suonikohjuun, eikä nostotilaa voitu saada kylkikaaren aiheuttaman rajoituksen vuoksi; siksi tavanomaista mobilisointia ei voitu suorittaa. Munuaisten ja maksan yhdistettyä resektiota varten valitsimme anteriorisen lähestymistavan, jossa käytimme maksan ripustusliikkeitä (maksan ripustamiseen käytettiin 8Fr:n nenämahaletkua), kuten Belghiti ym. raportoivat. Tämän seurauksena en bloc -resektio onnistui ilman vakavia intraoperatiivisia komplikaatioita. Tämä raportti on neljäs tapaus, jossa suuren RCC:n resektio tehtiin etupuolelta käyttäen maksan ripustusliikkeitä .
3.3. Sytoreduktiivisen nefrektomian indikaatio mRCC-potilaille TKI:n aikakaudella
MRCC-potilaiden ennuste on raportoitu huonoksi (viiden vuoden elossaololuvut eivät ylitä 30 %) huolimatta parannetuista aineista, mukaan lukien TKI:t tai immuunitarkistuspisteiden estäjät viime vuosikymmenen aikana . Indikaatio mRCC-potilaille on edelleen kiistanalainen. Conti ja muut raportoivat, että sytoreduktiivisen nefrektomian saaneiden potilaiden mediaanielossaoloaika parani 13 kuukaudesta 19 kuukauteen kohdennetun hoidon aikakaudella, kun taas niiden potilaiden, jotka eivät saaneet sytoreduktiivista nefrektomiaa, elossaoloaika parani hieman (3 kuukaudesta 4 kuukauteen). Toisessa tutkimuksessa ehdotettiin, että nuoret miespotilaat, joilla on oligometastaaseja ja hyvä suorituskyky, saattavat hyötyä sytoreduktiivisesta leikkauksesta . Kaikki tutkimukset olivat kuitenkin retrospektiivisiä, ja odotamme meneillään olevan prospektiivisen tutkimuksen tuloksia. Meidän tapauksessamme primaarikasvain ja etäpesäkkeet pienenivät ja kasvaintrombi lyheni leikkausta edeltävällä aksitinibihoidolla; RCC:n maksansisäisen osuuden (invaasiorintama) koko kuitenkin kasvoi. Hoidon vaikutuksen ristiriitaisuutta havaitaan joskus mRCC-potilailla. RCC:n kasvainsisäistä heterogeenisuutta on raportoitu . Lisäksi kasvainsoluja ympäröivä mikroympäristö voi suojata hoitoa vastaan niin sanottuna kasvainsolujen turvapaikkana. Tällaisissa tapauksissa kirurginen toimenpide on ainoa vaihtoehto syövän hallintaan. Meidän tapauksessamme postoperatiivinen sorafenibihoito säilytti vakaan taudin 6 kuukauden ajan leikkauksen jälkeen ilman de novo -metastaaseja tai paikallista uusiutumista.
Suoritimme menestyksekkäästi oikean munuaisen en bloc -resektion suuren hepatektomian kanssa paikallisesti edenneen RCC:n vuoksi soveltamalla täsmällisiä preoperatiivisia valmisteluja, kuten viimeisintä uusinta uusinta neoadjuvantti-solunsalpaajahoitoa ja tehokasta PVE:tä sekä turvallisia operatiivisia taitoja, jotka tehtiin yhteistyössä urologisten ja hepatologisten kirurgeiden ja radiologien kanssa. Pitkälle edenneen vaiheen potilaiden menestyksekkäiden tulosten edistämiseksi tarvitaan hyvin harkittua suunnitelmaa, jolla varmistetaan integroidun preoperatiivisen ja intraoperatiivisen asiantuntemuksen sisällyttäminen.
Lyhenteet
| PVE: | Perioperatiivinen porttilaskimoiden embolisaatio |
| RCC: | Renaalisolusyöpä |
| IVC: | Inferior vena cava |
| LVH: | Liver hanging maneuver |
| CT: | Tietokonetomografia |
| ICGR: | Indosyaanivihreän retentioaste. |
Suostumus
Potilaalta saatiin kirjallinen, tietoinen suostumus tämän tapausselostuksen ja oheisten kuvien julkaisemiseen.
Interressiristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.
Kiitokset
Tekijät haluavat kiittää tohtori Takahiro Akiokaa, Nozaki Higashin sairaala, Miyazaki, Japani, hänen kliinisistä neuvoistaan.
Vastaa