Mitä tutkimuksia tulisi tehdä gastroesofageaalista refluksitautia sairastaville potilaille, joiden ruokatorven alemman sulkijalihaksen paine on normaali standardimanometriassa?

D.O. Castell (Philadelphia)

Vaikka matalaa ruokatorven alemman sulkijalihaksen (LES) lepopaineita, jotka on yleisesti määritelty alle 10 mmHg:ksi, on perinteisesti pidetty gastroesofageaalisen refluksitaudin (gastroesofageaalinen refluksitauti, jäljempänä ’GERD’) tunnusmerkkinä, nykyään tunnustetaan, että suurimmalla osalla potilaista, joilla on epänormaali refluksitauti (mukaan lukien ne, jotka sairastavat ruokatorvenrefluksitautia), lepopaineita on enemmän kuin tämä arvo. Itse asiassa Kahrilasin ja muiden tutkimuksissa vain 12:lla 65:stä GERD-potilaasta LES-paine oli alle 10 . Suurimmalla osalla GERD-potilaista LES-paineet olivat normaalialueella, vaikka potilasryhmien LES-paineiden keskiarvoilla oli taipumus laskea vaikeamman ruokatorven tulehduksen myötä. On myös mielenkiintoista huomata, että joillakin tutkimukseen osallistuneilla potilailla LES:n lepopaineet olivat itse asiassa normaalia suuremmat (> 45 mmHg) huolimatta todisteista GERD:stä. Laboratoriomme myöhemmässä tutkimuksessa osoitettiin, että 5,2 %:lla potilaista, joilla oli GERD, joka oli dokumentoitu poikkeavalla happoaltistuksella 24 tunnin pH-seurannassa, oli hypertensiivinen LES:n lepopaine. Vaikka tämä ilmiö näyttäisi olevan ristiriidassa aiempien käsitysten kanssa LES-paineen dynamiikasta GERD-potilailla, on nyt yhä selvempää, että tämän tilanteen ei pitäisi olla odottamaton. Dentin ja muiden vuonna 1980 tekemien tutkimusten jälkeen on yleisesti hyväksytty, että lepotilassa olevan LES:n ohimenevän relaksaation merkitys on tärkein refluksin syntymekanismi.

Mikä sitten voisi olla käyttökelpoinen manometrinen merkkiaine GERD:n esiintymiselle, koska suurimmalla osalla potilaista LES:n lepopaine on normaali? Laboratoriomme viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että ”tehoton ruokatorven motiliteetti” on yleisempi manometrinen löydös potilailla, joilla on epänormaali refluksi (osoitettu ambulatorisella pH-monitorilla) kuin hypotensiivinen LES . Määrittelemme tehottoman ruokatorven motiliteetin siten, että vähintään 30 %:lla nielemisen aiheuttamista supistuksista distaalisessa ruokatorvessa on paine 30 mmHg tai vähemmän, mukaan lukien ne, jotka eivät välity (eli ”epäonnistunut peristaltiikka”). Tarkasteltaessa 100 peräkkäisen potilaan sarjaa, joilla oli pH-monitorilla dokumentoitu epänormaali refluksi, kävi ilmi, että 34 %:lla esiintyi tällaista tehotonta ruokatorven motiliteettia, kun taas vain 4 %:lla LES:n lepopaine oli 10 mmHg tai vähemmän (kuva 1).

Kuva 1. Ruokatorven manometria GERD:ssä (100 peräkkäistä potilasta).
102/1f1

1. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, et al. Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagitis. Gastroenterology 1986;91:897-904.

2. Katzka DA, Sidhu M, Castell DO. Hypertensiiviset alemman ruokatorven sulkijalihaksen paineet ja gastroesofageaalinen refluksi: näennäinen paradoksi, joka ei ole epätavallinen. Am J Gastroenterol 1995;90:280-284.

3. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH ym. gastroesofageaalisen refluksin mekanismi makuuasennossa olevilla oireettomilla ihmisillä. J Clin Invest 1980;65:256-267.

4. J Clin Invest 1980;65:256-267.

. Leite L, Johnston B, Barrett J, Castell JA, Castell DO. Epäspesifinen ruokatorven motiliteettihäiriö (NEMD) on ensisijaisesti tehoton ruokatorven motiliteetti (IEM). Gastroenterology 1995;108:A147.