Siitä on yli 300 vuotta, kun Alexander Pope kirjoitti: ”Erehtyminen on inhimillistä, anteeksiantaminen jumalallista”. Tästä inhimillisestä totuudesta huolimatta yksikään terveydenhuollon ammattilainen ei halua koskaan olla se, joka tekee virheen, eikä varsinkaan kukaan halua joutua lääkinnällisen virheen uhriksi.
Ammattilaisina alalla, jossa pienikin poikkeama täydellisyydestä voi olla tappava, mitä teemme, jos teemme kliinisen virheen? Mitkä ovat keskeiset toimenpiteet potilaidemme ja itsemme suojelemiseksi? Miten dokumentoimme ja korjaamme tilanteen asianmukaisesti? Ja lopuksi, miten voimme oppia tapahtuneesta virheestä tai virheestä, joka olisi voinut tapahtua, jotta tällaisia virheitä ei enää koskaan tapahtuisi?
Ensimmäinen taistelu- tai pakoreaktio, joka meillä on, kun huomaamme tehneemme virheen (tai ”läheltä piti” -virheen, joka on virhe, joka havaitaan ja korjataan ennen kuin se saavuttaa potilaan), on se, että yritämme jotenkin peittää sen tai peittää sen. Tämä tunteisiin ja pelkoon perustuva reaktio on täysin väärä asia! Virheen salaaminen voi paitsi pahentaa potilaalle mahdollisesti aiheutuvaa haittaa viivästyttämällä asianmukaista hoitoa, myös estää organisaatiota tunnistamasta ja puuttumasta järjestelmäongelmiin, jotka voivat aiheuttaa tulevia virheitä.
Heti kun huomaat, että tapahtuma on sattunut, tarvitaan välitöntä toimintaa ja analyyttistä ajattelua. On tärkeää välttää muiden syyttämistä virheistäsi, koska saatat menettää kollegojesi ja työtovereidesi lojaalisuuden ja kunnioituksen. Ensisijainen vastuusi ammattilaisena on huolehtia potilaasta! Nopea toiminta on ratkaisevan tärkeää, joten tunnista toteutuneet ja mahdolliset haittavaikutukset mahdollisimman pian, jotta estät haittavaikutusten syntymisen tai pahenemisen.
On kaksi näkökohtaa, jotka on otettava huomioon, kun keskustelet hoitovirheestä potilaan kanssa. ”Inhimillisellä” vuorovaikutuksellasi (eli vuodeosaston käytöksellä) voi olla valtava vaikutus siihen, miten potilas suhtautuu sinuun ja tapahtumaan. Tämä käsitys saattaa vaikuttaa toiseen näkökohtaan – virheen tekemisen oikeudellisiin seurauksiin. Oikeudelliset näkökohdat eivät kuulu tämän artikkelin aihepiiriin, ja suosittelen, että puhut lakimiehen kanssa ja tutustut laitoksesi toimintaperiaatteisiin siitä, mitä tehdä ja mitä olla tekemättä, jos oikeustoimiin ryhdytään.
Viimeisten 30 vuoden aikana on kuitenkin saatu paljon näyttöä siitä, että virheiden paljastaminen potilaille on hyödyllistä. Potilaan ja hänen perheensä kanssa virheestä puhumisen on osoitettu yleisesti vähentävän oikeusjuttujen määrää. Muista kuitenkin noudattaa laitoksesi käytäntöä.
Kun potilas on hoidettu, ilmoita virheestä organisaatiosi käytäntöjen mukaisesti. Tärkeintä on ottaa huomioon, että vain totuudella ja tosiasioilla on merkitystä. Kuvaile tapahtuman kuka, mitä, missä, miten ja miksi. Tällaiset yksityiskohdat voivat auttaa paljastamaan, onko normaalista toimintaprosessista poikettu, onko virheeseen mahdollisesti vaikuttanut järjestelmäongelmia ja miten vastaavat tapahtumat voidaan estää tulevaisuudessa.
Virheraportin laatu on vain niin hyvä kuin raportointijärjestelmä, joka ohjaa raportoijaa dokumentointiprosessin läpi. Vankat virheraportointijärjestelmät ovat elintärkeitä, kun halutaan tuoda esiin ne ehdottoman olennaiset yksityiskohdat, joita tarvitaan tapahtuman kuvaamiseen. Kattavan raportointijärjestelmän tarkoituksena on kerätä tehokkaasti ja tuloksellisesti tärkeitä tietoja, paljastaa tietojen sisältämiä malleja ja suuntauksia, asettaa tapahtumat tärkeysjärjestykseen siten, että johto voi puuttua merkittävimpiin havaittuihin virheisiin ja virhetyyppeihin, ja välittää tiedot takaisin johdolta etulinjan henkilökunnalle tavalla, joka kuvaa kaikista etulinjan henkilökunnan toimittamista alkuperäisistä raporteista saatuja kokemuksia.
Kokonaisvaltainen raportointiprosessi synnyttää täydellisen ympyrän, joka integroi henkilökuntaa kaikilta tasoilta ja yhdistää ponnistelut yhteen ainoaan ja tarkoituksenmukaiseen päämäärään: oppimiseen lääketieteellisistä virheistä. Paras aika ilmoittaa tapahtumasta on mahdollisimman pian tapahtuman jälkeen, ja paras henkilö ilmoittamaan tapahtumasta on henkilö, joka oli osallisena tai joka havaitsi tai tarkkaili tapahtumaa. Laitosten olisi kannustettava kaikkia työntekijöitä ilmoittamaan tapahtumista eikä olettaa, että asia on jo johdon tiedossa. Tätä varten terveydenhuollon hallintoviranomaisten on vähitellen ja jatkuvasti edistettävä asianmukaista potilasturvallisuuskulttuuria, jotta työntekijät tuntevat olonsa turvalliseksi raportoidessaan hoitovirheistä.
Virheen tekeminen on paha asia, mutta sen käsittelemättä jättäminen on pahempaa. Korjaa virhe(t) varmistamalla, että siitä aiheutuu mahdollisimman vähän tai ei lainkaan haittaa, puuttumalla ongelmaan heti. Kun virhe on hallinnassa, noudata organisaatiosi toimintatapoja, jotta virhe voidaan ymmärtää ja siitä voidaan ottaa opiksi, jotta vastaavanlaiset tapahtumat voidaan estää tulevaisuudessa.
Viimeiseksi, älä mieti virhettäsi; muista vain oppia siitä, jotta et toista sitä. Tee kaikki voitavasi korjataksesi virheesi ja jatka sitten eteenpäin.