Prolaktiinia (PRL) erittävät kasvaimet ovat aivolisäkkeen adenooman yleisin alatyyppi, ja ne aiheuttavat tavallisesti kuukautishäiriöitä ja/tai galaktorreaa hedelmällisessä iässä oleville naisille ja libidon menetystä tai impotenssia miehille. Vaikka suuret adenoomat voivat aiheuttaa myös oireita, jotka johtuvat ympäröivien hermorakenteiden puristumisesta, mikroprolaktinoomat (eli kasvaimet, joiden suurin läpimitta on alle 1 senttimetri) voivat aiheuttaa oireita, jotka liittyvät ainoastaan PRL:n liikakasvuun.
Prolaktiinia (PRL) erittävät kasvaimet ovat aivolisäkkeen adenooman tavallisin alatyyppi, ja ne aiheuttavat tavallisesti hedelmällisessä iässä oleville naisille kuukautiskierron ja/tai galaktorrean ja miehille libidon menetyksen tai impotenssin. Vaikka suuret adenoomat voivat aiheuttaa myös oireita, jotka johtuvat ympäröivien hermorakenteiden puristumisesta, mikroprolaktinoomat (eli kasvaimet, joiden suurin läpimitta on alle 1 senttimetri) voivat aiheuttaa oireita, jotka liittyvät ainoastaan PRL:n liiallisuuteen. Yksimielisyys vallitsee siitä, että vain mikroprolaktinoomapotilaita, joilla ei ole kliinisesti merkityksellisiä oireita, voidaan seurata ilman hoitoa. Hoitamattomiin mikroprolaktinoomiin liittyy nimittäin noin 5 prosentin riski, että ne kasvavat edelleen seurannan aikana. Toisaalta PRL-ylimäärän oireet, kuten hedelmättömyys, kuukautishäiriöt naisilla ja libidon menetys tai impotenssi miehillä, ovat selkeä indikaatio hyperprolaktinaemian hoitoon.
PRL:ää erittävien adenoomien hoito rajoittuu lääkehoitoon dopamiiniagonisteilla ja leikkaukseen, kun taas sädehoito on varattu niille harvoille potilaille, jotka eivät pysy hallinnassa lääkkeellisellä tai kirurgisella hoidolla. Koska dopamiiniagonisteilla on saatu erinomaisia kliinisiä tuloksia, lääkehoidosta on tullut mikroprolaktinoomien ensisijainen hoitomuoto. Eräät lääkehoidon haitat, kuten elinikäisen hoidon tarve suurimmalla osalla potilaista, sivuvaikutukset, jotka rajoittavat potilaan hoitomyöntyvyyttä, ja kasvaimen resistenssi dopamiiniagonisteille, ovat kuitenkin herättäneet uudelleen kiinnostuksen mikroprolaktinoomien kirurgista hoitoa kohtaan ja lisänneet kiistaa näiden kasvainten ensilinjan hoidosta. Tämän artikkelin tavoitteena on tarkastella mikroprolaktinoomien lääkkeellisen ja kirurgisen hoidon hyviä ja huonoja puolia.
Lääkkeellinen hoito
Dopamiiniagonistit, joista bromokriptiini ja kabergoliini ovat yleisimmin käytettyjä, muodostavat mikroprolaktinoomien lääkkeellisen hoidon kulmakiven. Naispotilailla, jotka eivät halua tulla raskaaksi, voidaan myös aloittaa eestroprogestiinivalmisteet ilman dopamiiniagonistihoitoa, koska PRL:n lisäkasvun ja kasvaimen suurenemisen riski on pieni. Tämän strategian pitkäaikaisvaikutuksia ei kuitenkaan vielä tunneta, ja tällä hetkellä on epäselvää, voiko hyperprolaktinemialla sinänsä olla kielteisiä vaikutuksia tässä potilasryhmässä.
Lääkehoito olisi aloitettava pienillä lääkeannoksilla, ja sen jälkeen sitä olisi hitaasti suurennettava, kunnes saavutetaan PRL-tasojen normalisoituminen tai ainakin normaalin sukurauhastoiminnan palautuminen.
Tulokset PRL-tasoista ja kasvaimen koosta
Taulukossa 1 esitetään yhteenveto dopamiiniagonistien, lähinnä bromokriptiinin ja kabergoliinin, hoidon tärkeimmistä tuloksista mikroprolaktinoomapotilailla. Kaikki dopaminergiset lääkkeet tukahduttavat PRL:n erityksen tehokkaasti useimmilla potilailla; PRL-tasojen normalisoituminen saavutetaan yleensä yli 75 prosentissa tapauksista. Suuri monikeskustutkimus hyperprolaktinaemisilla amenorreemisilla naisilla on osoittanut, että PRL-tasojen normalisoituminen on yleisempää kabergoliinilla (83,4 %) kuin bromokriptiinilla (58,5 %). Kabergoliinin teho on myöhemmin vahvistettu toisessa avoimessa tutkimuksessa, jossa PRL-tasojen normalisoituminen saavutettiin 92 %:lla mikroprolaktinoomapotilaista.
Dopaminergisen hoidon vaikutukset kasvaimen kokoon ovat vähemmän dokumentoituja, erityisesti bromokriptiinilla hoidettujen potilaiden osalta. Kabergoliinihoidossa on kuitenkin 60-70 %:n mahdollisuus kasvaimen koon pienenemiseen tai jopa häviämiseen toistuvien neurokuvantamistutkimusten jälkeen.
Dopaminergisten lääkkeiden haittavaikutukset
Dopaminergisten lääkkeiden haittavaikutukset ovat yleisiä hoidon alussa (noin 60-70 %:lla potilaista), mutta ne ovat yleensä lieviä ja häviävät muutamassa päivässä. Yleisimmät vaivat ovat pahoinvointi, oksentelu, huimaus, ortostaattinen hypotensio ja ummetus. Dopaminergisen hoidon keskeyttäminen jatkuvien tai häiritsevien haittavaikutusten vuoksi ei kuitenkaan ole yleistä, ja se näyttää olevan epätodennäköisempää kabergoliinilla kuin bromokriptiinilla. Edellä mainitussa monikeskustutkimuksessa bromokriptiinilla hoidetuista potilaista 11,7 %:lla ja kabergoliinilla hoidetuista 3,2 %:lla raportoitiin haittavaikutuksia, jotka olivat niin vakavia, että tutkimus oli keskeytettävä. Jälkimmäinen havainto on vahvistettu toisessa tutkimuksessa, jossa kabergoliinihoito lopetettiin haittavaikutusten vuoksi 3,9 %:lla tapauksista.
Dopaminergisten lääkkeiden lopettaminen
Erittäin tärkeä kysymys on mahdollisuus lopettaa lääkehoito ilman hyperprolaktinaemian uusiutumista. Pitkään on oletettu, että lääkehoitoa on jatkettava loputtomiin PRL-tasojen pitämiseksi normaalialueella ja hypogonadismin uusiutumisen estämiseksi. Kuitenkin myös ilman asianmukaista hoitoa pieni osa mikroprolaktinoomista voi spontaanisti taantua, ja samanlaisia löydöksiä on kuvattu dopamiiniagonistien lopettamisen jälkeen. Yli 20 prosentilla mikroprolaktinoomapotilaista hyperprolaktinemia ei uusiudu bromokriptiinihoidon lopettamisen jälkeen. Vaikka bromokriptiinin ja kabergoliinin suoraa vertailua koskeva tutkimus puuttuu, jälkimmäisellä lääkkeellä saadut tulokset näyttävät vielä paremmilta. Eräässä tutkimuksessa 31 prosentilla mikroprolaktinoomapotilaista PRL-tasot olivat normaalit vuoden kuluttua hoidon lopettamisesta, kun taas toisessa laajassa tutkimuksessa 69 prosentilla 105:stä mikroprolaktinoomapotilaasta ei ollut hyperprolaktinemian uusiutumista kaksi vuotta kabergoliinin lopettamisen jälkeen. Nämä erinomaiset tulokset saatiin valikoidussa ryhmässä erittäin herkästi reagoivia potilaita, joilla oli myös suotuisat kasvaimen ominaisuudet magneettikuvauksessa (MRI).
Kirurginen hoito
Aivolisäkekasvaimen kirurginen poisto on selvästi indikoitu potilailla, joilla on resistenssi tai intoleranssi dopamiiniagonisteille, kun taas päätös leikkauksen tekemisestä mikroprolaktinooman hoidon ensimmäisenä hoitokeinona on ristiriitaisempi. Kirurgisen hoidon tärkein etu lääkehoitoon verrattuna on mahdollisuus saada aikaan hyperprolaktinemian lopullinen remissio, jolloin vältytään krooniselta lääkehoidolta. Lisäksi pitkällä aikavälillä leikkaus näyttää olevan kustannustehokkaampaa kuin lääkehoito. Kirurgisen hoidon kaksi näkökohtaa on kuitenkin otettava yksityiskohtaisesti huomioon: tehokkuus ja turvallisuus.
Hyperprolaktinaemian kirurgisen remissioon liittyvät luvut
Tekijät raportoivat hiljattain PRL:ää erittävän adenooman vuoksi leikattujen potilaiden sarjassa hyperprolaktinaemian remissiosta 46:lla potilaalla 59:stä (78 %), joilla oli mikroprolaktinooma. Samankaltaisia löydöksiä on raportoitu myös muissa hiljattain tehdyissä leikkaussarjoissa. Aiempi hoito dopaminergisillä lääkkeillä ei vaikuttanut leikkaustuloksiin. Hyperprolaktinaemian normalisoitumista seuraa yleensä hypogonadismin ja päänsäryn taantuminen. Lisäksi jopa potilailla, joilla PRL-tasot eivät ole normalisoituneet, oireet voivat lieventyä. Hyperprolaktinaemian uusiutumisesta on raportoitu vaihteleva prosenttiosuus potilaista; tämä ero ei ole helposti selitettävissä, koska uusiutumisen määritelmä ja seurannan pituus ovat sarjoissa samanlaiset. Useimmat uusiutumat ilmenevät neljän vuoden kuluessa leikkauksesta.
Leikkauksen komplikaatiot
Kuolleisuus 31 yhdistetyssä leikkaussarjassa oli 0,27 %. Nämä tiedot sisältävät kuitenkin pääasiassa 1970- ja 1980-luvun potilaita, kun taas tuoreet ja yhden keskuksen sarjat osoittavat, että mikroprolaktinoomapotilaiden kuolleisuusriski on 0 %. Leikkauksen sivuvaikutuksista on erityisen tärkeää ottaa huomioon hypopituitarismin riski. Kirjoittajien kokemuksen mukaan aivolisäkkeen toiminta säilyi normaalina kaikilla mikroprolaktinooman vuoksi leikatuilla potilailla, lukuun ottamatta pysyvää diabetes insipidusta kahdessa tapauksessa 59:stä (Losa). Myös muut kirjoittajat ovat raportoineet samankaltaisia tietoja. Ainoastaan Turner ym. havaitsivat omassa sarjassaan erittäin suuren postoperatiivisen diabetes insipiduksen esiintyvyyden (15,6 %).
Johtopäätökset
Sekä lääkehoito että kirurginen hoito ovat erittäin tehokkaita välineitä mikroproalktinoomapotilaiden hoidossa. Useilla perusteilla voidaan puoltaa jompaakumpaa lähestymistapaa tämän sairauden alkuhoitona. Kirjoittajat ovat kuitenkin sitä mieltä, että hoitavan lääkärin olisi keskusteltava avoimesti ja objektiivisesti potilaan kanssa lääkehoidon ja kirurgisen hoidon eduista ja haitoista, jotta potilas voi itse päättää, mikä on paras lähestymistapa hänen tilanteessaan. ■
Tämän artikkelin versio, jossa on viitteitä ja lisätaulukko, löytyy tätä yritystiedotetta tukevan verkkosivuston viiteosiosta (www.touchbriefings.com).
Vastaa