Indikaatiot

Mikrofraktuurakondroplastia polvileikkaus, jolla korjataan kondraalisia vikoja, kehitettiin alunperin vähentämään kipua ja samalla palauttamaan liikuntakyky huippu-urheilijoille. Toimenpide alkoi yleistyä suuren yleisön keskuudessa sen jälkeen, kun menestyksekkäitä tuloksia nähtiin useiden tunnettujen urheilijoiden kohdalla.

Tunnistamalla eristetyt koko paksuuden kondraaliviat mikrofraktuuralla pyritään palauttamaan polven toiminta ja vähentämään vammoihin liittyvää kipua. Mikrofraktuurakirurgia on yksivaiheinen toimenpide, joka soveltuu erinomaisesti pieniin, hyvin suljettuihin rustovaurioihin.1 Itse toimenpiteeseen kuuluu paikallinen stimulaatio, jolla saadaan aikaan fibriinihyytymä, joka sisältää pluripotentteja, luuytimestä peräisin olevia mesenkymaalisia kantasoluja, jotka kykenevät erilaistumaan fibrokondrosyyteiksi, minkä tuloksena syntyy kuitunivelkorjaus, jossa on vaihtelevia määriä kollageenin tyypin I-, II- ja III-pitoisuutta.2-44

Nykytutkimukset ovat osoittaneet, että onnistumisprosentti on 75-80 % 45-vuotiailla tai sitä nuoremmilla potilailla, jopa ammattiurheilijoilla.4 Hyviä ehdokkaita toimenpiteelle ovat ne, joilla on rajallinen ruston vaurioitunut alue, aktiiviset potilaat, jotka eivät voi osallistua urheiluunsa tai harrastukseensa oireiden vuoksi, sekä potilaat, joilla on vaurioituneen rustoalueen aiheuttamaa kipua tai turvotusta. Potilaita, jotka eivät ole hyviä mikrofraktuurakandidaatteja, ovat potilaat, joilla on laajalle levinnyt nivelrikko, jotka ovat passiivisia ja jotka eivät ole halukkaita osallistumaan pitkään kuntoutusohjelmaan toimenpiteiden jälkeen.

Preoperatiivinen suunnittelu

Huolellinen anamneesi ja lääkärintarkastus ovat välttämättömiä sen selvittämiseksi, onko polvessa muita patologisia sairauksia ennen kondrolidin vajaatoiminnan diagnoosin tekemistä. Oireiset nivelruston defektit löydetään tyypillisesti käyttämällä rustoherkkää magneettikuvausta (MRI). Oireiden esiintyminen ja korreloiva magneettikuvaus ovat välttämättömiä vian koon, sijainnin ja luonteen tunnistamiseksi. Kun on tehty päätös ruston korjaavasta toimenpiteestä, mikrofraktuuraa olisi harkittava ensisijaisena hoitona. Ihanteellisen polvivaurion tulisi olla eristetty, hyvin rajattu eikä sen pinta-alan tulisi ylittää 4 cm2 (2 × 2 cm).

Asennus

Potilas asetetaan leikkauspöydälle selinmakuulle siten, että vaurioitunut raaja asetetaan niin, että polvi liikkuu rajoituksetta. Tämän jälkeen annetaan yleisanestesia. Reiden proksimaalipuolelle asetetaan ei-steriili kiristysside. Jalka valmistellaan ja verhotaan tavalliseen steriiliin tapaan siten, että käytetään raajojen verhoa ja jalkaterän peittävää sukkanauhaa proksimaalisen sääriluun tasolle asti. Sukkinetti peitetään sitten Coban-liimasidoksella, jotta distaalinen raaja pysyy steriilinä.

Lähestymistapa

Lähestymistapamme mikrofraktuuraukseen on lähes yksinomaan artroskooppinen tekniikka. Perusteellinen tutkimus diagnostisella artroskopialla suoritetaan, jotta voidaan tunnistaa mahdolliset nivelensisäiset lisäpoikkeavuudet, kuten meniskan repeämät, nivelsidehäiriöt, patellan virheasento tai useat rustoviat. Magneettikuvauksella todettu nivelensisäinen patologia on korreloitava kliinisesti alkuperäisen diagnostisen tutkimuksen kanssa. Suuret rustoproteesit voivat hyötyä suurennetusta paljastuksesta, joka tehdään mediaalisen parapatellaarisen artrotomian avulla. Useimmissa defekteissä artroskooppiset portit sijoitetaan rustovaurion sijainnin mukaan, jotta nivelruston defektiin päästään optimaalisesti käsiksi.5

Vakiomuotoisia anterolateraalisia ja anteromediaalisia parapatellaarisen jänteen portteja voidaan käyttää reisiluun keskiosan kondyylien vaurioissa. Takimmaisten kondyylien defekteissä portit tulisi sijoittaa alemmas, jotta pääsy ja defektien visualisointi helpottuvat. Tarvittaessa voidaan lisätä kauempana olevia mediaalisia tai lateraalisia portteja. Superolateraalisista portaaleista voi olla apua patellaaristen ja trochleaaristen vaurioiden kohdalla.

Meniskuspoikkeavuus hoidetaan ennen mikrofraktuuraa, kun taas nivelsiteiden rekonstruktio tehdään mikrofraktuuran jälkeen, jotta rustovaurio voidaan visualisoida paremmin. Tällä yksivaiheisella lähestymistavalla vältetään toistuva operatiivinen sairastuvuus ja siihen liittyvä pitkittynyt kuntoutus.6

Rustovaurio tunnistetaan ja olemassa olevat rustoläpät leikataan takaisin vakaaseen ja terveeseen perifeeriseen marginaaliin käyttämällä artroskooppista partakoneistoa tai rengaskurettia.

Nivelvaurion koko mitataan kalibroidulla koettimella ja kirjataan. Jos debridementti paljastaa, että vaurio ei ole ehjän rustomarginaalin sisällä, mikrofraktuuraa ei voida käyttää. Defektin alueen valmistelu mikrofraktuuraa varten edellyttää kalkkeutuneen rustokerroksen eristämistä ja poistamista juuri subkondraalisen luun yläpuolelta. Tämän jälkeen mikrofraktuura voidaan tehdä nuppineulalla tai piikillä. Reiät aloitetaan reiän reunoilta ja kulminoituvat vian keskelle, ja ne erotetaan toisistaan noin 3-4 mm:n etäisyydellä siten, että varmistetaan, että reiät eivät liity toisiinsa. Riittävän tunkeutumisen varmistamiseksi artroskooppinen pumppu pysäytetään, jotta voidaan varmistua siitä, että luuydinelementit virtaavat mikrofraktuura-alueelta.

Postoperatiivinen hoito

Useimmilla potilailla postoperatiivisesti steriilit sidokset pidetään puhtaina, kuivina ja ehjinä ensimmäiseen postoperatiiviseen käyntiin asti. Välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa potilaat asetetaan Bledsoen saranoitu tukivarsi, joka on lukittu ojennukseen. Tämän jälkeen he saavat painaa raajaa siedettävän painon mukaan, ja Bledsoe-tuki on koko ajan päällä. Myös kainalosauvoja ja/tai kävelykeppiä voidaan käyttää tukena painoa kantavissa toiminnoissa.

Varhaista passiivista liikelaajuutta (ROM) kannustetaan. Kontrolloidun passiivisen liikelaitteen (CPM) käyttöä voidaan käyttää myös silloin, kun potilas istuu tai lepää, jotta estetään liikkeen menetys leikkausnivelessä. Vaihtoehtoisesti, jos tällaista laitetta ei ole, voidaan tehdä potilaan ohjaamia passiivisia ROM-harjoituksia siedettävyyden mukaan. Usein suositellaan fysioterapiaohjelmaa, joka toteutetaan 6 viikkoa leikkauksen jälkeen ja jossa keskitytään ohjattuihin suljetun ketjun harjoituksiin. Neljään kuukauteen mennessä potilaat voivat aloittaa avoimen ketjun harjoitukset, joissa keskitytään nelipäisen reisilihaksen ja hamstringin vahvistamiseen.

Tulokset

Vaikka useissa artikkeleissa on raportoitu mikrofraktuuraleikkauksen tuloksista ja potilaiden myöhemmästä paluusta toimintakykyyn, leikkauksen jälkeisestä kilpailusuoriutumisesta on vähän tietoa, erityisesti ammattiurheilijoiden kohdalla, joiden polviin kohdistuu juoksusta, hyppäämisestä, laskeutumisista, kääntymisistä ja sivuttaissuuntaisesta liu’uttelusta johtuvia korkeita nivelvoimia.

Cerynik ym.7 raportoivat hiljattain retrospektiivisessä katsauksessa kvantitatiivisia paluutietoja 24:stä National Basketball Associationin (NBA) pelaajasta, joille tehtiin mikrofraktuuraleikkaus yhdeksän vuoden aikana (1997-2006), ja 24:stä satunnaisesti valitusta kontrolliryhmästä kaudelta 2004-2005 käyttäen todellisia suoritustietoja tulosmarkkerina vähentyneen urheilutoiminnan sijasta. Suorituskykyä arvioitiin käyttämällä vammaa edeltäviä ja sen jälkeisiä tilastoja, kuten pelattuja pelejä, pelattuja minuutteja, pisteitä, levypalloja, syöttöjä, riistoja, torjuntoja, torjuntoja, liikevaihtoja, yritettyjä ja tehtyjä kenttämaaleja sekä yritettyjä ja tehtyjä vapaaheittoja. Lisäksi kerättiin ikä, pelipaikka, NBA:ssa vietetyt vuodet, loukkaantumispäivä ja aiemmat polven leikkaukset. Suorituskyvyn arvioimiseksi käytettiin NBA:n pelaajien tehokkuusluokitusta (PER, Player Efficiency Rating), jossa lasketaan indeksiluku, joka perustuu liigan ylläpitämiin tärkeimpiin suoritustilastoihin. PER ilmaistiin seuraavasti:

/ Pelit

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli luoda objektiivinen tulosmerkki verrattuna muissa tutkimuksissa raportoituihin subjektiivisiin mittareihin.

Viisi 24:stä NBA-pelaajasta (21 %) ei pystynyt palaamaan liigan kilpailutoimintaan. Kaksi pelaajaa (8 %) pystyi pelaamaan vain yhden kauden leikkauksen jälkeen ennen lopettamista. Loput 17 pelaajaa (71 %) pystyivät pelaamaan pidempään kuin yhden kauden. Keskimäärin PER laski 3,5 pistettä ensimmäisellä kaudella sen jälkeen, kun pelaajat olivat palanneet kilpailuun. Niillä 17 pelaajalla, jotka jatkoivat pelaamista kaksi tai useampia kausia leikkauksen jälkeen, keskimääräinen PER-arvon lasku laski 2,7:ään. Niiden pelaajien osalta, jotka palasivat kilpailuun, keskimääräinen peliminuuttien väheneminen ottelua kohden ensimmäisellä kaudella loukkaantumisen jälkeen oli 4,9 minuuttia. Pelaajilla, jotka pelasivat yhden kauden tai vähemmän, vähennys oli 9,2 minuuttia ottelua kohden. Niistä 17 pelaajasta, jotka pelasivat kaksi tai useampia vuosia leikkauksen jälkeen, pelattujen peliminuuttien keskimääräinen lasku ottelua kohden oli 3,0 minuuttia.

Tämä tutkimus saattaa viitata siihen, että urheilijat, jotka kykenevät kestävään paluuseen pidempään kuin kaksi kautta leikkauksen jälkeen, palaavat lähelle loukkaantumista edeltänyttä peliaika- ja suorituskykytasoaan.

Namdari ym.8 tekivät samankaltaisen tutkimuksen, jossa analysoitiin 24:ää NBA:n pelaajaa, jotka olivat käyneet läpi mikrofraktuura-leikkauksen vuosina 1997-2006, ja jossa käytettiin indeksiin liittyvänä vuotena vuotta 2001 vertailututkimuksessa. Kerätyt demografiset tiedot sisälsivät iän, pelipaikan, loukkaantumista edeltävän NBA-kauden, painoindeksin (BMI), ajan leikkauksesta pelaamiseen palaamiseen, leikkausta edeltävän all star -statuksen käyttäen suoritustietoja pelatuista peleistä, keskimääräisistä pelatuista minuuteista, pisteistä, syötöistä, levypalloista, riistoista, torjunnoista, blokeista peliä kohti ja kenttäprosentista.

Namdarin tutkimuksen pelaajista vain 67 % pystyi palaamaan kilpailevaan koripallopelaajaksi leikkauksen jälkeen ja vain 59 % pystyi palaamaan NBA:n pelaajaksi mikrofraktuuraleikkauksen jälkeen. Pelaajat, jotka eivät palanneet NBA:han, olivat yleensä vanhempia ja kokeneempia. Suoritustiedot osoittivat, että peliminuutit vähenivät 31,7 minuutista 25,7 minuuttiin, mikä selittää pisteiden, levypallojen ja syöttöjen vähenemisen peliä kohti. Kenttäprosentti laski 46,5 prosentista 42,5 prosenttiin leikkauksen jälkeen.

Steadman ym. raportoivat 25 National Football League -pelaajasta, joilla oli mikrofraktuuralla korjattu täysi kondraalinen vika.9 Heistä 19 pelaajaa (76 %) palasi ammattilaisjalkapalloon leikkauksen jälkeen keskimäärin 4,6 vuoden ajan, ja he raportoivat parannuksia kipuun, turvotukseen, juoksuun, leikkaamiseen ja kyykkyyn, vaikkakaan pelisuoritustietoja ei analysoitu.

Ja vaikka pelaajien osuus, jotka palasivat pelaamaan, vaihtelee 59 %:sta 71 %:iin urheilulajeista ja tutkimuksesta riippuen, todellisen kontrollin puuttuminen (ts. pelaajat, joilla oli ei-operatiivisesti käsiteltyjä kondraalisia leesioita) saattaa sekoittaa näitä tuloksia. Koska mikrofraktuuraleikkauksen tulokset vaihtelevat, tutkimus, jossa otetaan huomioon vaurion koko ja sijainti, sekä sovitettu kontrolliryhmä voivat ennustaa paremmin leikkauksen tuloksia paljon urheilevassa urheilijapopulaatiossa.

Komplikaatiot

Kokonaisuutena mikrofraktuuraleikkauksesta johtuvat haittatapahtumat ja sairastuvuus ovat erittäin harvinaisia. Mahdollisia komplikaatioita ovat:

  • Ruston hajoaminen ajan myötä. Mikrofraktuuraleikkauksessa tehty uusi rusto ei ole yhtä luja kuin elimistön alkuperäinen rusto ja voi näin ollen hajota muutaman vuoden kuluttua
  • Polven lisääntynyt jäykkyys
  1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. High-impact athletics after knee articular cartilage repair: a prospective evaluation of the microfracture technique. Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
  2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Mikrofraktuura: kirurginen tekniikka ja kuntoutus kondraalisten defektien hoidossa. Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):362–369.
  3. Ritchie PK, McCarty EC. Urheilijoiden rustovikojen kirurginen hoito. Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.
  4. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.
  5. Sterett WI, Steadman JR. Chondral resurfacing and high tibial osteotomy in the varus polve. Am J Sports Med. 2004;32:1243-9.
  6. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF. Polven nivelruston defektien kondraalinen pinnoitus mikrofraktuuratekniikalla (Chondral resurfacing of articular cartilage defects in the knee with the microfracture technique). Kirurginen tekniikka. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
  7. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. Results and performance after microfracture in National Basketball Association athletes. Am J Sports Med 2009 37(5):943-948.
  8. Cerynik DL, Lewullis GE, Joves BC, et al. Outcomes of microfracture in professional basketball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(9):1135-1139.
  9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in National Football League players. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.

.