Tämä sivu osallistui kansainväliseen silmälääkärikilpailuun.

All contributors:

Assigned editor:

Review:
Assigned status Up to Date

by Joseph Giacometti, MD, on February 17, 2021.

Microphthalmos

Microphthalmos
Microphthalmos, oikea silmä. Kohteliaisuudesta Jeffrey Nerad, MD. © 2019 American Academy of Ophthalmology

ICD-10

Microphthalmos, jota kutsutaan myös nimellä microphthalmia, on vakava silmän kehityshäiriö, jossa toinen tai molemmat silmät ovat epänormaalin pieniä ja niissä on anatomisia epämuodostumia. Vaikka mikrophthalmoksessa ja nanophthalmoksessa (jota kutsutaan myös puhtaaksi mikrophthalmokseksi) silmä on kooltaan pieni, nanophthalmoksessa ei esiinny anatomisia epämuodostumia.

Epidemiologia

Mikrophthalmian syntymäprevalenssiksi on arvioitu 14/100.000, ja se koskettaa 3-11 % sokeista lapsista. Mikrophthalmia on yleensä molemminpuolinen, eikä siinä esiinny eroja sukupuolen tai rodun mukaan.

Etiologia

Mikrophthalmian tarkka patogeneesi on edelleen tuntematon. On ehdotettu, että synnytyksen jälkeisen silmän kasvun aikana silmäkuopan pienentynyt koko, lasiaisen muuttuneet proteoglykaanit, alhainen silmänpaine, epänormaali kasvutekijätuotanto ja sekundaarisen lasiaisen riittämätön tuotanto voivat vaikuttaa mikrotalmiaan. Joissakin tapauksissa kystaan liittyvä mikrosilmäisyys voi johtua siitä, että näköaukon halkeama ei sulkeudu.

Ympäristö- ja perintötekijät voivat vaikuttaa mikrosilmäisyyteen. Ympäristöllisiä riskitekijöitä ovat äidin yli 40 vuoden ikä, monisikiöisyys, pienipainoiset lapset, alhainen raskausikä, raskaudenaikaiset infektiot (vihurirokko, toksoplasmoosi, varicella, sytomegalovirus, parvovirus B19, influenssavirus ja coxsackie A9), äidin A-vitamiinin puutos, kuume, hypertermia, altistuminen röntgensäteilylle, liuottimien väärinkäyttö ja altistuminen lääkkeille, kuten talidomidille, varfariinille ja alkoholille. Useimmat mikrophthalmoositapaukset ovat sporadisia, mutta on kuvattu autosomaalisesti dominoivia, autosomaalisesti resessiivisiä ja X-kytkentäisiä periytymistapoja. SOX2-, OTX2-, BMP4-, CHD7-, GDF6-, RARB- ja SHH-geenien mutaatioilla on autosomaalinen dominantti periytymismalli, kun taas PAX6-, STRA6-, FOXE3-, RAX-, SMOC1- ja VSX2-geenien mutaatiot liittyvät autosomaaliseen resessiiviseen periytymismalliin, ja BCOR-, HCCS- ja NAA10-geenien mutaatioihin liittyy X-sidonnainen periytymistapa.

Kliininen diagnostiikka ja arviointi

Microphthalmia määritellään silmäksi, jossa on anatomisia epämuodostumia ja jonka aksiaalinen pituus on kaksi keskihajontaa alle iän keskiarvon, mikä vastaa aksiaalista pituutta alle 21 mm aikuisten silmissä.

Silmäsairaudet voivat vaikuttaa anterioriseen segmenttiin ja/tai posterioriseen segmenttiin. Siihen voi liittyä uveaalinen kolobooma, mistä johtuu yleinen luokittelu kolobomatoottisiin ja ei-kolobomatoottisiin luokkiin. Silmän poikkeavuuksia ovat mikrosarveiskalvo, sarveiskalvon samentuma, corectopia, ectopia lentis, aniridia, harmaakaihi, persistoiva sikiön verisuonitus ja/tai verkkokalvon dysplasia. Mikrosilmäisyys voi liittyä silmäkuopan kystaan (joka sijaitsee tyypillisesti alemmassa silmäkuopassa), joka on saanut alkunsa näköhermosta, josta se on yleensä yhteydessä subaraknoidaalitilaan.

Näöntarkkuus riippuu silmän epämuodostumien tyypistä ja erityisesti verkkokalvon osallistumisesta. Hyvä näöntarkkuus voi olla silmissä, joissa on pieni iiris tai suonikalvon koloboomia. Silmissä, joissa on makulan ja näköhermon pään osallistuminen, näkö on kuitenkin huono.

Mikrotalmiset silmät ovat yleensä erittäin hypermetrooppisia, mutta joskus ne voivat olla erittäin myooppisia, koska kolobooman alueelle on muodostunut stafyloomia.

Systeeminen arviointi

Mikrotalmisuuteen voi liittyä henkistä jälkeenjääneisyyttä, kraniofaktiaalisia epämuodostumia (kuten huulihalkio/kalvosulkiohalkiota tai mikrokefaliaa) sekä käsien ja jalkojen epämuodostumia (polydaktylia). Tämä silmäsairaus voi esiintyä yksinään tai olla oireyhtymä (33-50 %). Microphthalmiaan liittyviä oireyhtymiä ovat CHARGE-oireyhtymä, Dukerin oireyhtymä, Lenzin microphthalmiaoireyhtymä, Oculo-Dento-Osseous Dysplasia, Cryptophthalmos-oireyhtymä, Cerebro-Oculo-Facial-oireyhtymä, Goltz-oireyhtymä, Lowe-oireyhtymä, Meckel-Gruber-oireyhtymä, Gorlin-Goltzin tyvisolunevusoireyhtymä, Crossin oireyhtymä ja Microphthalmia, johon liittyy lineaarisia ihovikoja.

Koska Microphthalmia voi liittyä näihin muihin kuin silmän anomalioihin, fyysinen tutkimus (mukaan lukien dysmorfologinen tutkimus) on pakollinen erottavien kliinisten piirteiden määrittämiseksi.

Sukuhistoria

Kuten jo mainittiin, mikrophthalmiassa on usein perinnöllinen kuvio, ja on olennaisen tärkeää suorittaa molempien vanhempien täydellinen silmätutkimus ja hankkia kolmen sukupolven sukuhistoria silmäanomalioista, mukaan lukien mikrophthalmia ja coloboma.

Kuvantaminen

Ultraääntä käytetään yleisimmin pallon pituuden määrittämiseen mikrotalmioissa ja silmäkuoppien tutkimiseen.

Magneettiresonanssikuvantaminen (magneettikuvaus, MRI) on erittäin käyttökelpoinen, koska siinä on korkeampi erottelukyky kiinnostuksen kohteena olevista rakenteista eikä säteilylle altistuta. Se näyttää pienen ja epänormaalin pallon ja on hyödyllinen silmäkuopan arvioinnissa. Jos silmäkuopan kysta on olemassa, se tuottaa MRI:n T1-painotteisessa kuvassa homogeenisen signaalin, joka vaihtelee isointensiivisestä hypointensiiviseen, kun taas T2-painotteisessa kuvassa kysta näyttää hyperintensiiviseltä eikä gadoliniumilla ole tehostumista.

Elektrofysiologiset testit ovat ratkaisevia näköhäiriön vaikeusasteen arvioinnissa, ja ne auttavat määrittämään, millä tasolla poikkeavuus on. Tapauksissa, joissa on vakava mikrophthalmia, flash visual evoked potential (VEP) -tutkimuksella selvitetään, onko näkötoimintaa. Kuvio-VEP:llä määritetään taudin vaikeusaste ja havaitaan mahdolliset näköhermon toimintahäiriöt, kun taas elektroretinogrammilla selvitetään, onko verkkokalvon toimintahäiriöitä.

Koska mikrotalmiaan voi liittyä systeemisiä poikkeavuuksia, on tärkeää harkita endokriinistä arviointia, kaikukardiografiaa ja munuaisten ultraäänitutkimusta.

Hoito

Mikrotalmiaan liittyvän vaihtelevan fenotyyppispektrin vuoksi potilaat olisi arvioitava monialaisissa tiimeissä, jotka koostuvat silmälääkäreistä, lastenlääkäreistä ja kliinisistä geneetikoista. Jos oireyhtymää ei tunnisteta lapsuudessa, lisätutkimukset olisi tehtävä kolmen tai neljän vuoden kuluttua, koska monet oireyhtymät tulevat selvemmin esiin tässä iässä.

Lääkehoito

Jos verkkokalvon toiminta on havaittavissa, refraktio ja mahdollisen taustalla olevan amblyopian hoito on kriittisen tärkeää.

Kirurgia

Mikrophthalmia johtaa hemifaskiaalisen epäsymmetrian ilmenemiseen pienen silmäkuopan volyymin vuoksi ikätasoa vastaaviin kontrolleihin verrattuna. Rekonstruktiivisilla strategioilla pyritään hoitamaan samanaikaisesti sekä pehmytkudoshypoplasiaa että epäsymmetristä luun kasvua.

Jos silmän aksiaalinen pituus on yli 16 mm, orbitaalikasvu on todennäköisemmin normaalia. Jos aksiaalinen pituus on kuitenkin alle 16 mm, on epätodennäköistä, että se yksinään edistäisi normaalia orbitaalikasvua, ja on välttämätöntä kasvattaa silmäkuopan tilavuutta varhaisessa vaiheessa, jotta estettäisiin lausuva epäsymmetria lapsen kasvaessa. Lievää tai keskivaikeaa mikrosilmäisyyttä hoidetaan yleensä konservatiivisesti asettamalla silmäproteesi (kuten silmäproteesi, mutta ei maalattu), kun taas vaikeassa mikrosilmäisyydessä on tarpeen korvata silmänpohjan tilavuus asteittain kasvavien implanttien avulla. Orbitaaliosteotomia on tarpeen vaikeammissa tapauksissa.

Kun orbitaalikysta on olemassa, sen laajenemisominaisuudet valjastetaan, ja leikkausta lykätään, kunnes se on saavuttanut 90 % orbitaalitilavuudesta, jolloin se voidaan poistaa kosmeettisista syistä suunnilleen silloin, kun lapsi aloittaa koulunkäynnin.

Ennuste

Näönkehityspotentiaali riippuu vaurioituneista silmärakenteista ja epämuodostumien vakavuudesta. Hoidon tavoitteena on maksimoida olemassa oleva näkö ja tarjota parannusta esteettisellä tasolla.

  1. American Academy of Ophthalmology. Microphthalmos. https://www.aao.org/image/microphthalmos Luettu 15. heinäkuuta 2019.
  2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Verma AS, Fitzpatrick DR. Anoftalmia ja mikrotalmia. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:47. Julkaistu 2007 Nov 26. doi:10.1186/1750-1172-2-47
  3. Dharmasena, Aruna; Keenan, Tiarnan; Goldacre, Raph; Hall, Nick; Goldacre, Michael J (2017). ”Trends over time in the incidence of congenital anophthalmia, microphthalmia and orbital malformation in England”: Database study”. British Journal of Ophthalmology. 101 (6): 735-739.
  4. Morrison D, FitzPatrick D, Hanson I, Williamson K, van Heyningen V, Fleck B, Jones I, Chalmers J, Campbell H. National study of microphthalmia, anophthalmia, and coloboma (MAC) in Scotland: investigation of genetic aetiology. J Med Genet. 2002;39:16-22.
  5. Campbell H, Holmes E, MacDonald S, Morrison D, Jones I. A capture-recapture model to estimate prevalence of children born in Scotland with developmental eye defects. J Cancer Epidemiol Prev. 2002;7:21-28.
  6. 6.0 6.1 Shaw GM, Carmichael SL, Yang W, Harris JA, Finnell RH, Lammer EJ. Anophthalmian ja bilateraalisen microphthalmian epidemiologiset ominaisuudet 2,5 miljoonassa Kaliforniassa syntyneessä lapsessa vuosina 1989-1997. Am J Med Genet A. 2005;137:36-40.
  7. 7.0 7.1 Kallen B, Robert E, Harris J. The descriptive epidemiology of anophthalmia and microphthalmia. Int J Epidemiol. 1996;25:1009-1016.
  8. 8.0 8.1 Forrester MB, Merz RD. Anophthalmian ja microphthalmian kuvaileva epidemiologia, Havaiji, 1986-2001. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76:187-92.
  9. 8 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Simple microphthalmos. Arch Ophthalmol. 1989;107:1625-1630
  10. 9 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Complex microphthalmos. Arch Ophthalmol. 1989;107:1619-1624.
  11. Dolk H, Busby A, Armstrong BG, Walls PH. Anoftalmian ja mikrotalmian maantieteellinen vaihtelu Englannissa 1988-94. BMJ. 1998;317:905-909.
  12. Warburg M. An update on microphthalmos and coloboma. Lyhyt katsaus geneettisiin häiriöihin, joihin liittyy microphthalmos ja coloboma. Ophthalmic Paediatr Genet. 1991;12:57-63. doi: 10.3109/13816819109023675.
  13. Weiland HT, Vermey-Keers C, Salimans MM, Fleuren GJ, Verwey RA, Anderson MJ. Parvovirus B19 liittyy sikiön poikkeavuuteen. Lancet. 1987;1:682-683. doi: 10.1016/S0140-6736(87)90442-9.
  14. Knox EG, Lancashire RJ. Synnynnäisten epämuodostumien epidemiologia. London: HMSO; 1991.
  15. O’Keefe M, Webb M, Pashby RC, Wagman RD. Kliininen anoftalmia. Br J Ophthalmol. 1987;71:635-638.
  16. Bardakjian T, Weiss A, Schneider A. Microphthalmia/Anophthalmia/Coloboma Spectrum. 2004 Jan 29 . Saatavissa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1378/
  17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 N K Ragge, I D Subak-Sharpe, J R O Collin, A practical guide to the management of anophthalmia and microphthalmia. Eye. 2007 21:1290-1300
  18. Traboulsi EI. Compendium of Inherited Disorders and the Eye. New York: Oxford University Press; 2005
  19. Kennedy RE. Kasvun hidastuminen ja anoftalmisen silmäkuopan tilavuusmääritykset. Trans Am Ophthalmol Soc. 1972;70:277-297.
  20. Kennedy RE. Varhaisen enukleaation vaikutus silmäkuoppaan eläimillä ja ihmisillä. Trans Am Ophthalmol Soc. 1964;62:459-510.
  21. Hintschich C, Zonneveld F, Baldeschi L, Bunce C, Koornneef L. Bony orbital development after early enucleation in humans. Br J Ophthalmol. 2001;85:205-208.