Abstract
Tavoite. Tutkia anastomoosivuodon (AL) mahdollisia riskitekijöitä ja niihin liittyviä ennusteindeksejä perioperatiivisen ajanjakson aikana peräsuolisyöpäpotilailla ja tarjota tehokkaita indeksejä, joiden avulla voidaan ennustaa, tuleeko AL:a esiintymään postoperatiivisilla peräsuolisyöpäpotilailla ja tarvitaanko varhaista ravitsemuksellista tukea. Taustaa. AL peräsuolisyövän leikkauksen jälkeen on yleinen ja vakava komplikaatio. Monet AL:n riskitekijät on vahvistettu. Näyttö perioperatiivisen aliravitsemuksen vaikutuksesta AL:hen on kuitenkin vielä riittämätöntä. Tässä artikkelissa tehdään lisätutkimus tästä asiasta. Menetelmät. Keräsimme perioperatiivisia kliinisiä tietoja 382 potilaasta, joilla oli peräsuolen syöpä ja jotka leikattiin syyskuusta 2015 toukokuuhun 2017. Yhden kuukauden seurannan jälkeen kerättiin ja analysoitiin asiaankuuluvat riskitekijätiedot. Tulokset. Tietojen analyysi osoitti, että AL:n esiintyvyys oli 14,65 %. Yksittäisen tekijän analyysissä potilaat, joilla oli korkea NRS-2002-pistemäärä, korkea PG-SGA-pistemäärä, diabetes, perioperatiivinen verensiirto, postoperatiivinen ripuli, myöhäisempi kasvainvaihe, korkea ASA-pistemäärä, matala postoperatiivinen albumiinipitoisuus ja peräsuolisyöpäpotilaat, joiden kasvain oli lähellä peräaukkoa, saattoivat johtaa AL:hen. Monimuuttuja-analyysi osoitti, että matala postoperatiivinen albumiini (), kasvain lähellä peräaukkoa (), diabetes (), perioperatiivinen verensiirto (), ripuli (), myöhäisempi kasvainvaihe ja PG-SGA:n korkea pistemäärä () olivat postoperatiivisen AL:n riippumattomia riskitekijöitä. Päätelmät. AL peräsuolisyövän leikkauksessa on yleinen postoperatiivinen komplikaatio. Potilailla, joilla on diabetes tai korkea PG-SGA-pistemäärä tai alhainen perioperatiivinen albumiinipitoisuus, on lisääntyneet AL:n riskitekijät, joihin olisi kiinnitettävä riittävästi huomiota perioperatiivisena aikana, ja ravitsemuksellista tukea olisi annettava mahdollisimman pian. Potilailla, joilla on epätäydellinen suolitukos, mutta jotka voivat tehdä tehokkaan suolistovalmisteen tai jotka saavat neoadjuvantti-sytostaattihoitoa, ei ole suurentunutta AL:n riskiä.
1. Johdanto
Erilaisten kliinisten tekijöiden vaikutuksesta ja rajoituksista johtuen postoperatiivinen AL peräsuolisyövässä on yksi peräsuolisyövän vakavimmista ja yleisimmistä komplikaatioista. Kliinisen teknologian kehittymisen sekä tieteen ja teknologian innovaatioiden myötä AL:n esiintyvyys on vähentynyt; maailmanlaajuisesti postoperatiivisen AL:n esiintyvyys on kuitenkin edelleen 0-36 % . Jos tämä komplikaatio ilmenee, siitä johtuva perioperatiivinen kuolleisuus on noin 5-20 % . Lisäksi peräsuolen AL voi johtaa pitkittyneeseen sairaalahoitoon, lisääntyneisiin hoitokustannuksiin ja huomattavaan kipuun potilailla. Erityisesti postoperatiivinen AL viivästyttää optimaalista solunsalpaajahoitojaksoa ja johtaa jopa epäonnistuneeseen solunsalpaajahoitoon leikkauksen jälkeen, mikä aiheuttaa uusiutumisen tai etäpesäkkeiden riskin . Kliinisessä työssä kirurgit voivat kuitenkin vain arvioida, onko AL olemassa, mutta AL:n esiintymistä ei voida ennustaa tarkasti perioperatiivisen ajanjakson aikana, jotta toimenpiteisiin voitaisiin ryhtyä mahdollisimman pian. On monia tekijöitä, jotka johtavat AL:hen peräsuolen syövässä, ja monet niistä on vahvistettu kliinisesti. On kuitenkin edelleen kiistanalaista, onko ravitsemuksellisilla indikaattoreilla vaikutusta AL:hen. Tällä hetkellä on vain vähän tutkimuksia AL:stä ja sen suhteesta tekijöihin; lisäksi on vain vähän kliinisiä ohjeita, joissa selitetään perioperatiivista kliinistä hoitoa ja interventiomenetelmiä peräsuolen syöpäpotilaille, joiden ravitsemustila on huono. Siksi tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia, oliko perioperatiivisen ajan ravitsemusindikaattoreilla ja potilaiden ravitsemustilalla vaikutusta postoperatiiviseen AL:ään peräsuolisyövässä ja sen mahdollisiin syihin.
2. Tavoitteet ja menetelmät
Tämä tutkimus oli retrospektiivinen, havainnointitutkimukseen perustuva, yhden keskuksen tutkimus, jossa selvitettiin perioperatiivisten ravitsemusindikaattoreiden vaikutusta postoperatiivisen AL:n esiintyvyydelle potilailla, jotka sairastivat peräsuolisyöpää. Päätarkoituksena oli vahvistaa, vaikuttavatko erilaiset preoperatiiviset, intraoperatiiviset ja postoperatiiviset ravitsemusindikaattorit ja muut niihin liittyvät tekijät peräsuolisyöpäpotilaiden postoperatiiviseen AL:hen.
Keräsimme kliiniset tiedot 382 peräsuolisyöpäpotilaasta, jotka leikattiin syyskuun 2015 ja toukokuun 2017 välillä. Sisäänottokriteerit olivat: (1) primaarinen pahanlaatuinen peräsuolen kasvain ilman etäpesäkkeitä tai resekoitavissa olevia etäpesäkkeitä; (2) kasvaimen etäisyys peräaukkoon on ≤15 cm; (3) kasvaimen resektio ja suolistoanastomoosi suoritettiin samassa vaiheessa; ja (4) potilaat pystyvät ulostamaan itsenäisesti ennen leikkausta eikä täydellistä suolitukosta ole. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: (1) potilaalle tehtiin hätäleikkaus; (2) potilas sai neoadjuvantti sädehoitoa ennen leikkausta; (3) potilailla on ennaltaehkäisevä stooma huonon suolivalmistelun vuoksi leikkauksen aikana; ja (4) potilaan ikä on alle 18-vuotias tai yli 85-vuotias. Mukaan otettuja 382 potilasta seurattiin tarkasti eri indikaattoreiden ja anastomoosin paranemisen osalta leikkauksen jälkeisestä päivästä alkaen. Yhdistyneessä kuningaskunnassa vuonna 1991 toimivan kirurgisten infektioiden tutkimusryhmän AL:n määritelmän mukaan seuraavat olosuhteet viittasivat AL:n olemassaoloon: (1) kuvantamisella vahvistettu AL:n esiintyminen, (2) kliininen havainto suolen sisällön erittymisestä tyhjennysputkeen, (3) vahvistus endoskooppisessa tai digitaalisessa peräsuolen tutkimuksessa ja (4) hätäkirurgialla vahvistettu AL.
Joitakin epätäydellisiä tietoja tai kadonneita seurantatietoja lukuun ottamatta 382 potilaan lopulliset tiedot kerättiin täydellisesti, mukaan lukien eräät ravitsemukselliset tunnusluvut ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen sekä AL:n potentiaaliset riskitekijät. Ravitsemusindikaattorit sisälsivät BMI:n, NRS-2002-pisteytyksen, PG-SGA-pisteytyksen, albumiini- ja hemoglobiinipitoisuuden ennen leikkausta ja 4 päivää sen jälkeen. Yleisiä tekijöitä olivat ikä, tupakointi- tai juomahistoria, diabetes, verenpainetauti, sepelvaltimotauti ja kasvainten TNM-vaiheistus (AJCC 8. painos). Perioperatiivisiin tekijöihin kuuluivat preoperatiivinen suolen valmistelu, epätäydellinen suolitukos, perioperatiivinen verensiirto, kirurginen lähestymistapa, postoperatiivinen ripuli, ASA-pisteet ja neoadjuvantti kemoterapia. Potilaita seurattiin 1 kuukauden ajan leikkauspäivän jälkeen, seuraten potilaita tai heidän perheitään matkapuhelimella ja käyttämällä avohoitojärjestelmän tietoja, jotta päästiin käsiksi siihen, onko näillä potilailla kasvaimen uusiutuminen.
Lopulliset kerätyt kliiniset tiedot analysoitiin tilastollisella ohjelmalla SPSS 18.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Laskentatiedot ja luokkatiedot analysoitiin Pearsonin khiin neliö -testillä, ja mittaustiedot analysoitiin riippumattoman otoksen -testillä tai ei-parametrisella rank-summatestillä. Lisäksi tilastollisesti merkittävät tekijät analysoitiin logistisella regressiolla. Kaplan-Meierin käyrä piirrettiin potilaiden uusiutumisen ja ennusteen analysoimiseksi, ja määritelmä oli tilastollisesti merkitsevä.
3. Tulokset
Tulokset
Sisäänotto- ja poissulkukriteerien täyttämisen jälkeen tutkimukseen sisällytettiin yhteensä 382 tapauksen tiedot. Taulukosta 1 nähdään, että 56 potilaalla oli AL, mikä vastaa 14,65 % tapausten kokonaismäärästä. Heistä 36 oli naispotilaita ja 20 oli miehiä. Iän, pituuden, painon tai BMI:n suhteen ei ollut merkittäviä eroja.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yksittäisanalyysissä (taulukko 2) havaittiin, että seuraavat tekijät olivat yhteydessä AL:ään: korkea pistemäärä NRS-2002:ssa, korkea pistemäärä PG-SGA:ssa, diabetes, perioperatiivinen verensiirto, postoperatiivinen ripuli, myöhäisempi kasvainvaihe, kirurginen lähestymistapa ja ASA-pisteet. Taulukosta 3 voidaan myös päätellä, että peräsuolisyöpäpotilailla, joiden kasvaimet ovat lähempänä peräaukkoa, on todennäköisemmin AL.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Taulukossa 4 kuvattujen tilastollisesti merkitsevien tekijöiden perusteella tilastollisesti merkitseviä tekijöitä tuotiin monimuuttuja-analyysia varten logistiseen regressiomalliin. Monimuuttujaregressioanalyysi osoitti, että postoperatiivinen alhainen albumiinipitoisuus (), kasvain lähellä peräaukkoa (), diabetes (), perioperatiivinen verensiirto (), ripuli (), myöhempi kasvaimen vaihe ja korkea PG-SGA-pistemäärä () olivat itsenäisiä AL:n riskitekijöitä peräsuolisyövän leikkauksen jälkeen.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Potilaat, joilla on täydellinen suolitukos, eivät pysty tekemään tehokasta suolivalmistetta, ja potilaat, jotka ovat saaneet neoadjuvantti sädehoitoa, eivät osallistuneet tähän tutkimukseen, koska on selvää, että nämä tekijät johtavat AL:hen. Profylaktinen kolostomia valitaan yleensä potilaiden turvallisuuden varmistamiseksi. Näiden tietojen lisääminen voi johtaa puolueellisiin tuloksiin. Tulosten analysoinnin perusteella neoadjuvantti kemoterapia ei voi lisätä AL:n todennäköisyyttä, mutta myöhempi kasvainvaihe voi lisätä AL:n todennäköisyyttä. Se voi johtua kasvaimen koon kasvusta, joka lisää leikkauksen vaikeutta, tai suolikanavan turvotuksesta, joka johtaa anastomoosin huonoon paranemiseen. Kuviosta 1 nähdään, että DFS on AL-ryhmässä erilainen kuin ei-AL-ryhmässä, mikä viittaa siihen, että AL-ryhmään kuuluvilla potilailla on suurempi todennäköisyys sairastua uudelleen leikkauksen jälkeen, jolloin ennuste on huono. Se on myös yhdenmukainen aiempien tutkimustulosten kanssa.
Viime vuosina kuvantamistekniikoiden, kuten tietokonetomografian ja magneettikuvauksen, kehittymisen ansiosta yhä useammat oireettomat tai pienet AL:t on löydetty, minkä vuoksi perkutaaninen tyhjennys on yleistynyt; antibioottien kehittyminen on saanut aikaan sen, etteivät yleiset oireet, kuten kuume, takykardia ja AL:n aiheuttama infektioindeksin nousu, ole enää tärkeä indikaatio uusintaleikkaukselle. Kliinisessä käytännössä tehokkain hoito on kirurginen hoito, kuten enterostomia . Vaikka tutkimusmenetelmiä on jatkuvasti parannettu, postoperatiivisen AL:n esiintyvyys peräsuolisyövässä on edelleen korkea monissa suurten otosten tutkimuksissa, ja se vaihtelee 3 ja 15,9 prosentin välillä . AL:n esiintyvyys peräsuolessa on suurempi, ja myös tämän tutkimuksen tulokset kuuluvat tähän piiriin. Tämä tutkimus osoitti kuitenkin, että postoperatiivisen AL:n esiintyvyys peräsuolen syöpäpotilailla, joiden ravitsemustila on huono, on edelleen korkea. Tähän tilanteeseen on kiinnitettävä enemmän huomiota. Tilastollinen analyysi paljasti erilaisia tekijöitä, mukaan lukien alhainen postoperatiivinen albumiini, kasvain lähellä peräaukkoa, diabetes, perioperatiivinen verensiirto, ripuli, myöhäisempi kasvainvaihe ja PG-SGA:n korkea pistemäärä, jotka voivat johtaa AL:hen; nämä tekijät aiemmassa kirjallisuudessa on myös vahvistettu. Lisäksi tutkimuksessa todettiin myös, että potilailla, joilla on epätäydellinen suolitukos, jos suolistovalmistelu on riittävä, anastomoosivuodon esiintyvyys ei näytä lisääntyvän; neoadjuvantti kemoterapia ei myöskään lisää AL:n esiintyvyyttä. Valitettavasti otoskoon ja yhden keskuksen rajoitusten vuoksi voimme monimuuttuja-analyysissä löytää vain kolme riippumatonta riskitekijää, jotka liittyvät ravitsemustilaan ja AL:hen. Diabetes, korkea PG-SGA-pistemäärä ja matala postoperatiivinen albumiini ovat kuitenkin ravitsemustilan epätasapainoa. Siksi perioperatiivisen ajan potilaiden ravitsemustilan arviointi ja täydentäminen ovat erityisen tärkeitä.
Peräsuolen syöpää sairastavien potilaiden ravitsemustila on tärkeä AL:ään johtava tekijä. Se on myös yksi AL:n tutkimuskohteista. Useissa tutkimuksissa on raportoitu alhaisen seerumin albumiinipitoisuuden tai alhaisen kokonaisproteiinipitoisuuden yhteyttä postoperatiiviseen AL:aan peräsuolisyövässä . Useat tutkimukset ovat myös osoittaneet, että preoperatiivisten aliravitsemuspotilaiden ravitsemuksellinen tuki vähensi AL:n ja muiden komplikaatioiden esiintyvyyttä . Siksi ravitsemustukea suositellaan potilaille, joiden ravitsemustila on huono ennen leikkausta. Nämä ravitsemustuet perustuvat enteraaliseen ravitsemukseen AL:n ja muiden komplikaatioiden vähentämiseksi.
Jos postoperatiivista AL:a esiintyy leikkauksen jälkeen, varhainen puuttuminen on tae kuolleisuuden vähentämiseksi. Peräsuolisyövän jälkeisen AL:n diagnosointiin liittyvää näyttöä ovat tällä hetkellä kuvantamistutkimukset, kliiniset oireet sekä veren rutiini- ja biokemialliset tutkimukset. Kuvantamisella ja kliinisillä oireilla on aina taipumus olla viivästyneitä indikaattoreita. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että CRP (C-reaktiivinen proteiini) ja PCT (prokalsitoniini) ovat luotettavia biomarkkereita AL:n varhaiseen toteamiseen. Jäljelle jää kysymys siitä, voidaanko PG-SGA-pisteitä, diabetesta ja muita ravitsemusindikaattoreita käyttää AL:n ennusteina. Vaikka asiasta on edelleen kiistaa, uskomme, että ravitsemuksen varhainen arviointi ja varhainen puuttuminen potilaisiin, joiden ravitsemustila on huono, vähentävät AL:n esiintymistä. Tällä hetkellä tutkitaan myös intraoperatiivisia ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä, jotka perustuvat potilaisiin, joilla on suuri AL:n riski, ja niistä on saatu hyviä tuloksia; niihin kuuluu polyuretaani-tyhjiösienen asettaminen anastomoosiin tai salaojituksen estäminen anastomoosin kohdalla , mikä vähentää tehokkaasti AL:n esiintymistä. Joitakin järkeviä kliinisiä strategioita voidaan valita potilaan ravitsemustilan mukaan, mukaan lukien vatsan tyhjennyksen lisääminen tai ennaltaehkäisevä ostomia . Aiemmissa tutkimuksissa monet merkittävät tekijät, kuten AL, olivat yleisempiä miehillä kuin naisilla. Tätä tutkimusta rajoittaa kuitenkin pieni otoskoko yhdessä keskuksessa, tilastollinen harha ja jotkin muut näkökohdat. Laajamittaista, monikeskuksista kliinistä tutkimusta tarvitaan edelleen. Uskomme kuitenkin, että kirurgisten tekniikoiden ja apuvälinetekniikoiden jatkuvan parantamisen myötä AL:n esiintyvyys vähenee vähitellen ja AL:n aiheuttamien uusintaleikkausten määrä vähenee. Mikä tärkeämpää, näiden potilaiden ennuste paranee.
Vastaa