Tällä pääkirjoituksella voi olla varsin kielteinen vaikutus endokrinologikollegoilleni. Se voi nimittäin johtaa siihen, että endokrinologeille lähetettävien potilaiden, joilla on alhainen kilpirauhasta stimuloiva hormoni (TSH) -pitoisuus, lähetteiden määrä vähenee merkittävästi, ainakin se on paras mahdollinen skenaario. Huolimatta mahdollisesta kielteisestä vaikutuksesta endokriinisiin lähetteisiin minun on pakko ehdottaa, että saatatte ylireagoida monien potilaidenne alhaisiin TSH-tasoihin.

Tiedätte, mitä tarkoitan – näette kohtalaisen alentuneita TSH-tasoja koko ajan jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä. Ja tietysti uskollisena palveluntarjoajana muistelet koulutuspäiviäsi ja muistat kilpirauhas-aivolisäke-akselin perusasiat. Ainakin teoriassa aivolisäke erittää TSH:ta suhteessa kilpirauhasen tarpeeseen tuottaa enemmän kilpirauhashormonia. Jos kilpirauhanen alkaa jostain syystä pettää (Hashimoton kilpirauhastulehdus, autoimmuunisairaus, on ylivoimaisesti yleisin syy), aivolisäke havaitsee, että kilpirauhashormonia ei ole riittävästi, ja erittää enemmän TSH:ta yrittäessään stimuloida kilpirauhasta pumppaamaan lisää hormonia.

Kääntäen, jos kilpirauhasesta tulee jostain syystä yliaktiivinen (Gravesin tauti, toinen autoimmuuni-ilmiö, on tässä yleisin syy), ylimääräinen kilpirauhashormoni tukahduttaa TSH:n erityksen. Se on näennäisen suoraviivaista: Kohonnut TSH tarkoittaa kilpirauhasen vajaatoimintaa, ja tukahdutettu TSH tarkoittaa kilpirauhasen liikatoimintaa.

Voi, rakas lukija, kunpa se olisikin näin yksinkertaista! Osoittautuu, että hyvin suuri osa kliinisessä käytännössä havaituista alhaisista TSH-tasoista ei liity lainkaan kilpirauhasen yliaktiivisuuteen, eikä minkäänlainen terapeuttinen toimenpide ole aiheellinen. Kun otetaan huomioon monimutkainen takaisinkytkentä, joka ohjaa herkkää tasapainoa toisaalta kilpirauhashormonin erityksen ja toisaalta TSH:n erityksen välillä, miten tämä voi olla totta?

Vastaus on, että takaisinkytkentä ei ole läheskään niin yksinkertainen ja suoraviivainen kuin sinulle opetettiin innokkaana ihmisfysiologian opiskelijana. Aivolisäkkeen tyreotrofiset solut, ne, jotka erittävät TSH:ta, reagoivat tosiaankin varsin hienosti ympäröiviin kilpirauhashormonitasoihin. Mutta ne ovat myös hyvin alttiita useille muille kiertäville yhdisteille, jotka pystyvät varsin hyvin tukahduttamaan niiden TSH:n tuotantoa aivan yhtä tehokkaasti kuin kilpirauhashormonit.

Klassinen tilanne, jossa TSH-tasot tukahdutetaan ilman todellista kilpirauhasen myrkytystä, on kilpirauhasen sairausoireyhtymä (euthyroid sick syndrome, ESS). Kerron aina harjoittelijoilleni, että varmin tapa löytää potilaita, joilla on ESS, on yksinkertaisesti kysyä tietä teho-osastolle (ICU). Jos oletetaan, että teho-osastolla olevien potilaiden on todella oltava siellä, jokaisella heistä on ESS:n mukaisia kilpirauhashormonimuutoksia. Vielä ei ole selvää, onko ESS sopeutumis- vai suojamekanismi, mutta sitä esiintyy käytännössä kaikilla potilailla, jotka ovat riittävän sairaita.

Ensimmäinen ESS:n ilmenemismuoto on matalan T3:n oireyhtymä, jossa T4:n muuntuminen aineenvaihdunnallisesti tehokkaammaksi T3:ksi on selvästi vähentynyt. Koska T3 on näistä kahdesta kilpirauhashormonista ylivoimaisesti fysiologisesti aktiivisempi, T3:ksi muuttumisen estymisen nettovaikutus on kilpirauhasakselin alas säätely. Kilpirauhasen vaikutuksen vähentäminen voi hyvinkin olla suojaava fysiologinen mekanismi, jotta elimistö voi keskittyä puolustautumaan sitä vakavaa fysiologista loukkausta vastaan, joka alun perin pani koko prosessin liikkeelle. Se voi edustaa metabolisen lämpömittarin tai palamisnopeuden kääntämistä alaspäin.

Jos perussairaus jatkuu tai pahenee, ESS:n seuraavat ilmenemismuodot ovat yleensä TSH:n suppressio ja sitten samanaikainen kilpirauhasen T4-tuotannon suppressio. Useimmilla todella sairailla henkilöillä TSH-tasojen ja kilpirauhashormonitasojen välinen tavanomainen suhde siis katkeaa. TSH-tasojen suppressio ESS:ssä johtuu yleensä siitä, että verenkierrossa on epänormaalin korkeita pitoisuuksia sytokiineja, jotka liittyvät vakavaan sairauteen, mukaan lukien interleukiineja ja useita muita voimakkaita tulehduksen välittäjäaineita.

On myös käynyt ilmi, että vähemmän sairaat potilaat voivat kokea TSH-tasojen suppressiota useiden verenkierrossa olevien yhdisteiden vuoksi, ja niiden joukossa näkyvästi erottuvat kortikosteroidit, katekoliamiinit ja opioidit. Siten monilla potilailla, joiden kortikosteroidi-, katekoliamiini- tai opioidipitoisuudet ovat kroonisesti koholla, on myös suhteellisen alentuneet TSH-pitoisuudet ilman vihjettä siitä, että he kärsivät kilpirauhastoksikoosista.

Kuka tahansa endokrinologi, joka on lukenut tämän, on luultavasti kyllästynyt, mutta toivottavasti te muut olette saaneet vain pienen pientä tietoa siitä tekijöiden moninaisuudesta, joka voi johtaa alhaiseen TSH:n määrään. Täysin terveellä henkilöllä, jolla ei ole mitään syytä kohonneisiin kortikosteroidi- tai katekoliamiinipitoisuuksiin, alhainen TSH-taso herättää todellakin huolen kilpirauhastoksikoosista, varsinkin jos TSH ei ole mitattavissa, kuten se yleensä on todellisessa kilpirauhastoksikoosissa. Sairastuneilla potilailla kaikki vedot ovat kuitenkin poissa. Alhainen TSH-taso ei hyvin todennäköisesti ole osoitus liikaa kiertävän kilpirauhashormonin määrästä.