Abstract

Objective: Mitraaliläpän korjaus on kultainen standardi mitraaliläpän toiminnan palauttamiseksi, ja nykyään tiedetään, että sen pitkäaikaistulokset ovat hyvät. Helpottaaksemme perioperatiivista päätöksentekoa analysoimme kollektiiviamme löytääkseen niiden lopputulokseen vaikuttavia riippumattomia riskitekijöitä. Menetelmät: Tutkimme takautuvasti ensimmäiset 175 peräkkäistä aikuispotilastamme (keski-ikä: 64 ± 10,4 vuotta; 113 miestä), joille tehtiin primaarinen mitraaliläpän korjaus, johon liittyi jokin muu sydäntoimenpide tammikuun 1986 ja joulukuun 1998 välillä. Uusintaleikkauksiin ja myöhäiseen eloonjäämiseen vaikuttavat riskitekijät kuvattiin uni- ja monimuuttuja-analyyseissä. Tulokset: Leikkauskuolleisuus oli 3,4 % (6 kuolemantapausta, 0-22. postoperatiivinen päivä (POD)). Myöhäinen kuolleisuus oli 9,1 % (16 kuolemaa, 3.-125. POM). Uusintaleikkaus oli tarpeen viidellä potilaalla. Kaplan-Meierin aktuaarinen analyysi osoitti 96 ± 1 %:n eloonjäämisasteeksi 1 vuoden, 88 ± 3 %:n 5 vuoden eloonjäämisasteeksi ja 69 ± 8 %:n 10 vuoden eloonjäämisasteeksi. Vapaus uusintaleikkauksista oli 99 % 1 vuoden kuluttua korjauksesta, 97 ± 2 % 5 vuoden kuluttua ja 88 ± 6 % 10 vuoden kuluttua. Monimuuttuja-analyysi osoitti, että jäljellä oleva NYHA-luokka III ja IV (p = 0,001, RR 4,55, 95 % CI: 1,85-14,29), huono preoperatiivinen ejektiofraktio (p = 0,013, RR 1,09, 95 % CI: 1.02-1,18), toiminnallinen MR (p = 0,018, RR 4,17, 95 % CI: 1,32-16,67) ja iskeeminen MR (p = 0,049, RR 3,13, 95 % CI: 1,01-10,0) olivat kaikki riippumattomia myöhäisen kuoleman ennustajia. Päätelmät: Mitraaliläpän korjaus takaa erinomaisen selviytymisen. Perioperatiiviset riskitekijät voivat kuitenkin vaikuttaa negatiivisesti pitkän aikavälin tulokseen. Uusintaleikkausriski on suurempi nuoremmilla potilailla, joilla on jäljellä oleva mitraaliregurgitaatio ja joilla ei ole tehty rengasannuloplastiaa.

1 Johdanto

Konseptin mitraaliregurgitaation korjaamisesta eliminoimalla vuotokohta esittivät Merendino ym. vuonna 1959 tekniikallaan posteromediaalinen annuloplastia. Vuonna 1969 Carpentier ehdotti standardoitua mitraalin korjaustekniikkaa, jonka keskeisenä periaatteena on vähentää vielä sairaan subvalvulaarisen laitteen rasitusta. Lukuisat tutkimukset osoittivat, että degeneratiivisen mitraaliläpän regurgitaation korjaus vähentää operatiivista kuolleisuutta ja parantaa tapahtumavapaata elossaoloaikaa verrattuna mitraaliläpän korvaamiseen. Tämä on johtanut siihen, että monissa tilanteissa, kuten reumaattisessa, infektioperäisessä ja iskeemisessä mitraaliläpän taudissa, käytetään yhä enemmän korjaustekniikoita kuin korvaavia tekniikoita. Kaplan-Meierin 20 vuoden eloonjäämisprosentti degeneratiivisen mitraaliläpän regurgitaation korjauksen jälkeen oli 48 % (95 % CI: 40-57 %), mikä vastaa samanikäisen normaaliväestön eloonjäämisprosenttia . Kymmenen vuoden elossaolovapaus mitraaliläpän uusintaleikkauksen jälkeen vaihtelee 72 prosentista 90 prosenttiin. Mitraaliläpän regurgitaatiopotilaiden varhais- ja myöhäistuloksiin vaikuttavia riskitekijöitä olisi arvioitava, jotta perioperatiivinen päätöksenteko helpottuisi optimaalista hoitoa varten. Erinomaiset pitkäaikaistulokset on jo kuvattu asiantuntijoiden toimesta, mutta on olemassa vain vähän tietoa, jonka avulla voitaisiin määritellä perioperatiivisen ajanjakson aikana arvokkaita ennusteparametreja pitkäaikaistulosten kannalta. Kirurgisen asiantuntemuksen lisäksi potilaan valinta ja mitraaliläpän korjauksen (MVR) oikea indikaatio voivat vaikuttaa merkittävästi pitkän aikavälin tuloksiin. Tältä osin suunnittelimme tämän tutkimuksen kartoittaaksemme ne muuttujat, jotka kokemuksemme mukaan liittyivät lisääntyneeseen epäsuotuisan pitkäaikaistuloksen riskiin.

2 Potilaat ja menetelmät

2.1 Potilaiden ominaispiirteet

Tämässä tutkimussarjassa oli mukana ensimmäiset 175 peräkkäistä potilasta (keski-ikä 64 vuotta), joille tehtiin MVR-korjaus laitoksessamme tammikuun 1986 ja joulukuun 1998 välillä. Tähän tutkimukseen otettiin mukaan kaikki MVR-toimenpiteet, jotka tehtiin yksin tai muiden sydäntoimenpiteiden yhteydessä. Yksi tutkija (MAR) keräsi takautuvasti tietoja pre-, intra- ja postoperatiivisista muuttujista tietokannastamme ja potilastiedoista. Demografiset ja operatiiviset tiedot on koottu taulukkoon 1.

Taulukko 1

Potilaiden preoperatiiviset ja operatiiviset tiedot

Taulukko 1

Potilaiden preoperatiiviset ja operatiiviset tiedot

2.2 Leikkaustoimenpiteet

Operaatio suoritettiin mediaanisternotomialla, aorto-bikavaalisella kanavoinnilla ja standarditekniikalla kardiopulmonaalisella ohitusleikkauksella, jossa käytettiin kohtalaista hypotermiaa (30-32 °C). Sydänlihas saatiin suojattua anterogradisella intermittoivalla kristalloidi- tai kylmäverikardioplegialla yhdistettynä paikalliseen jäähdytykseen. Intraoperatiivinen transesofageaalinen kaikukardiografia tehtiin rutiininomaisesti ennen korjausta ja sen jälkeen 1. tammikuuta 1992 alkaen.

Mitraaliläppä paljastettiin tavanomaisen vasemman atriotomian kautta. Carpentierin toiminnallisen luokittelun jälkeinen läppäanalyysi osoitti normaalia läppien liikettä (tyyppi I) 37 potilaalla (21 %). Suurimmalla osalla potilaista (n = 131, 75 %) oli posteriorinen läpän prolapsi, johon liittyi yhden tai useamman sarvivälin repeämä (tyyppi II). Seitsemällä potilaalla (4 %) todettiin rajoittunut lehtiliike (tyyppi III). Korjaustekniikka oli periaatteessa vakioitu siten, että prolapsoitunut takalehti leikattiin nelikulmaisesti ja annulus plikoitiin 3-0 Prolen-ompeleella ilman liukuplastiikkaa; annuloplastia tehtiin Carpentier-Edwardsin renkaalla. Annulovalvuloplastia tehtiin 122 potilaalle (70 %), pelkkä annuloplastia 35 potilaalle (20 %) ja valvuloplastia ilman proteettista rengasta 18 potilaalle (10 %), koska takimmainen rengas todettiin läpän rutiinitarkastuksessa laajentumattomaksi. 57 potilaalla (32 %) MVR:ään liittyi jokin muu sydäntoimenpide, 30:llä (17 %) sepelvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG), 23:lla (13 %) täydentävä läppätoimenpide ja 4:llä (2 %) sekä CABG että läppätoimenpide. Välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa kaikki potilaat antikoaguloitiin maltillisella IV-hepariiniannoksella, jota seurasi oraalinen antikoagulaatio asenokumarolilla (Novartis, Basel, Sveitsi) kolmen kuukauden ajan, ellei potilailla ollut toista tekoläppää tai kroonista eteisvärinää, jolloin antikoagulaatio oli tarpeen toistaiseksi. Leikkaustapahtumiksi määriteltiin tapahtumat, jotka ilmenivät 30 päivän kuluessa leikkauksesta tai pidempään, jos se tapahtui saman sairaalahoidon aikana. Korjauksen laatua pidettiin onnistuneena, kun varhaisessa transthorakaalisessa kaikukardiografiassa todettiin vain vähäinen jäljellä oleva mitraaliläpän inkompetenssi (MVI) 0-1/4, hyväksyttävänä, kun kaikukardiografiapistemäärä oli 2/4, ja epäonnistuneena, kun pistemäärä oli 3-4/4.

2.3 Seuranta

Tietoja pitkäaikaistuloksista saatiin kyselylomakkeilla, jotka osoitettiin kertaluonteisesti potilaiden vastuulääkäreille (vastausprosentti 82 %), ja haastattelemalla puhelimitse kaikkia elossa olevia potilaita ja perheenjäseniä tai lähiomaisia, jos potilaat olivat kuolleet. Lisätietoja komplikaatioista saatiin sairaalaraporteista ja kuolintodistuksista Sveitsin liittovaltion siviilisäätytoimistosta. Lopulta kahdeksan potilasta 175:stä hävisi lopullisesti. Seuranta oli näin ollen 95,4 % täydellinen, ja se edusti 728 potilasvuotta, joiden keskiarvo oli 8,7 vuotta ja vaihteluväli 2,3-18,1 vuotta.

Käytimme STS/AATS:n julkaistuja ohjeita sydämen läppäleikkauksen jälkeisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden raportoinnissa. Ilmoitetut haitalliset läppätapahtumat olivat kaikki selvästi sydän-, äkkikuolemia tai läppään liittyvien komplikaatioiden aiheuttamia uusintaleikkauksia.

2.4 Tilastollinen analyysi

Aineiston analyysi tehtiin intention-to-treat-periaatteella, ja se suoritettiin käyttäen JMP-tilasto-ohjelmistopakettia (JMP v. 5.1), jonka on toimittanut SAS Institute Inc. (Cary, NC 27513, USA) Macintosh-tietokoneella. Jatkuvat muuttujat ilmoitettiin keskiarvona ± SD, ja niitä verrattiin Studentin t-testillä parametristen muuttujien osalta ja Wilcoxonin testillä ei-parametristen muuttujien osalta. Kategoriset tiedot analysoitiin yksikäsitteisesti χ2-testillä tai Fischerin tarkalla testillä. Vakuutusmatemaattinen elossaoloaika ja vapaus uusintaleikkauksesta laskettiin Kaplan-Meierin menetelmällä, ja niitä verrattiin yksimuuttujaisesti log-rank-tilastolla. Myöhäiskuolleisuuteen vaikuttavien merkittävien riippumattomien riskitekijöiden tunnistamiseksi kaikki tekijät, joiden merkitsevyys oli alle 0,1, sisällytettiin monimuuttuja-analyysiin. Riskisuhde ja 95 prosentin luottamusvälit laskettiin Coxin suhteellisten vaarojen mallilla. Alle 0,05:n p-arvoa pidettiin tällöin tilastollisesti merkitsevänä.

3 Tulokset

Klassista Kaplan-Meier-menetelmää käyttäen vapaus yhdistetyistä varhaisista ja myöhäisistä kuolemantapauksista ja uusintaleikkauksista oli 96 ± 1 % elossaoloaikana 1 vuoden kuluttua, 86 ± 3 % elossaoloaikana 5 vuoden kuluttua ja 61 ± 8 % elossaoloaikana 10 vuoden kuluttua (kuvio 1 ).

Kuvio 1

Tapahtumasta vapaata eloonjäämisik. Eloonjäämisvapaus uusintaleikkauksesta ja kaikista sydäntapahtumista.

Kuva 1

Tapahtumavapaa eloonjääminen. Uusintaleikkauksesta ja kaikista sydäntapahtumista vapaa eloonjääminen.

3.1 Varhainen kuolleisuus

Kuusi potilasta (3,4 %) kuoli perioperatiivisesti leikkausajankohdasta 22. postoperatiiviseen päivään (POD). Kaksi kuolemantapausta johtui vaikeasta kardiogeenisesta sokista, yksi vaikeasta vaikeasta vaikeasti hoidettavasta verenvuodosta, yksi diagnosoimattomasta myöhäisestä tamponaatiosta, yksi massiivisesta keuhkoemboliasta Jehovan todistajalla ja yksi usean elimen vajaatoiminnasta Pseudomonas aeruginosa -keuhkokuumeen seurauksena. Monimuuttuja-analyysi osoitti, että iskeeminen MR ja NYHA IV -toimintatila olivat varhaisen kuolleisuuden riippumattomia riskitekijöitä.

3.2 Myöhäinen kuolleisuus

Kokonaiskuolleisuus oli 12,6 % (22/175). Kuusi potilasta oli kuollut perioperatiivisesti, joten pitkäaikaisseurantaan jäi 169 potilasta. Myöhäisiä kuolemantapauksia oli 16 (9,1 %). Kaplan-Meierin aktuaarinen analyysi osoitti 96 ± 1 %:n eloonjäämisasteeksi 1 vuoden, 88 ± 3 %:n 5 vuoden eloonjäämisasteeksi ja 69 ± 8 %:n 10 vuoden eloonjäämisasteeksi. Suurin osa kuolleista potilaista kuului NYHA-luokkiin III ja IV, ja 75 % oli sydänperäisiä kuolemantapauksia, joista kahdeksan oli terminaalisia iskeemisiä kardiopatioita, kaksi äkkikuolemia ja kaksi sydämen vajaatoimintaa (kuva 2 ).

Kuva 2

Aktuaarinen globaali eloonjääminen. Eloonjäämisvapaus varhaisista ja myöhäisistä kuolemantapauksista.

Kuva 2

Actuarial global survival. Eloonjäämisvapaus varhaisista ja myöhäisistä kuolemista.

Univariaattianalyysi (taulukko 2 ) osoitti, että yli 60 vuoden ikä, jäljellä oleva kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, iskeeminen etiologia, yksinäinen annuloplastiatoimenpide, läpän liitännäisleikkaukset, jäljellä oleva magneettikuvaus (MR), pidentynyt aortan kiinnitysaika ja pidempi CPB:n kesto liittyivät merkitsevästi alhaisempiin eloonjäämislukuihin. Annulovalvuloplastia ja degeneratiivinen läppävika liittyivät korkeampaan eloonjäämisikään.

Taulukko 2

Päiväkuolemien yksimuuttuja-analyysi

Taulukko 2

Päiväkuolemien yksimuuttuja-analyysi

Monimuuttuja-analyysillä, heikentyneen pitkäaikaiseloonjäämisen riippumattomia ennustetekijöitä olivat jäännös NYHA-luokka III ja IV, iskeeminen MR, toiminnallinen MR ja preoperatiivinen ejektiofraktio. Myöhäiskuolemien riippumattomat tekijät on lueteltu taulukossa 4.

3.3 Uusintaleikkausta ennustavat tekijät

Vapaus uusintaleikkauksesta oli 99 % 1 vuoden kohdalla, 97 ± 2 % 5 vuoden kohdalla ja 88 ± 6 % 10 vuoden kohdalla. Vuosittainen linearisoitu läppävika kasvaa asteittain leikkauksen jälkeisten vuosien myötä 0,8 %:sta potilasvuodesta 1,6 %:iin potilasvuodesta. Neljä läppään liittyvää uusintaleikkausta tehtiin 2-95 postoperatiivisen kuukauden aikana ja yksi sydämensiirto terminaalisen dilatoivan kardiomyopatian vuoksi, jossa oli etenevä jäännösläpän regurgitaatio 24 kuukautta alkuperäisen mitraaliläpän korjauksen jälkeen. Kaksi varhaisinta leikkausta (toinen ja kolmas POM) johtuivat teknisestä epäonnistumisesta, johon liittyi läpän repeämä ja rengasompeleen vuoto. Kahdessa myöhäisimmässä leikkauksessa (52. ja 95. POM) oli takimmaisen läpän repeämä ja etenevä takimmaisen rengasreiän laajeneminen, mikä johtui siitä, että proteesirengasta ei ollut istutettu. Kaikilla oli degeneratiivinen mitraaliregurgitaatio.

Taulukossa 3 on yhteenveto uusintaleikkausriskin merkittävistä tekijöistä.

Taulukko 3

Reoperaation yksimuuttuja-analyysi

Taulukko 3

Reoperaation yksimuuttuja-analyysi

Monimuuttuja-analyysin mukaan, korkeamman uusintaleikkausriskin riippumattomia ennustetekijöitä olivat yli 60-vuotiaat potilaat, proteesirenkaan puuttuminen ja 7 vuorokauden postoperatiivinen mitraalivajaus, joka oli korkeampi kuin aste I. (Taulukko 4 ).

Taulukko 4

Viivästyneen kuoleman ja reoperaation riippumattomat riskitekijät monimuuttuja-analyysissä

Taulukko 4

Viivästyneen kuoleman ja reoperaation riippumattomat riskitekijät monimuuttuja-analyysissä

4 Pohdinta

4.1 Pitkäaikaistulokset

Sen jälkeen, kun Carpentier, Duran ja työtoverit ottivat käyttöön standardoidut tekniikat mitraaliläpän rekonstruktiota varten , mitraaliläpän korjauksesta on tullut mitraaliregurgitaation ensisijainen kirurginen hoito. On jo kuvattu riippumattomia kuolleisuutta ennustavia tekijöitä minkä tahansa mitraalitoimenpiteen jälkeen, kuten ikääntyminen, NYHA IV -toimintaluokka, naissukupuoli, diabetes, sepelvaltimotauti, aiempi ohimenevä iskeeminen kohtaus ja munuaisten vajaatoiminta . Lyhyen ja pitkän aikavälin elossaolotuloksemme olivat samankaltaiset kuin hiljattain tehdyssä tutkimuksessa, jossa 10 vuoden elossaoloaika oli 68 ± 2 %. Kokonaiskuolleisuus oli 12,5 % mitraaliläpän korjauksessa minkä tahansa syyn vuoksi; tämä on melko samanlainen kuin kirjallisuudessa todetut tulokset, jotka vaihtelevat 4,5 %:sta Italiassa 18 %:iin Alabamassa .

Tämän tutkimuksen tärkein tulos on sellaisten perioperatiivisten tekijöiden tunnistaminen, jotka liittyvät epäoptimaaliseen pitkäaikaistulokseen, mikä auttaa perioperatiivista päätöksentekoa hoidon parantamiseksi monimutkaisissa tilanteissa. MR:n etiologialla on suuri merkitys. Olemme osoittaneet, että degeneratiivinen MR on tekijä, joka vaikuttaa positiivisesti myöhäistulokseen, kun taas iskeeminen (IMR) ja funktionaalinen mitraaliregurgitaatio (FMR) vaikuttavat molemmat negatiivisesti pitkän aikavälin ennusteeseen. Iskeeminen mitraaliregurgitaatio on toiseksi yleisin syy mitraalileikkaukseen länsimaissa, ja sillä on voimakas vaikutus myöhäiseen eloonjäämiseen. Meidän tapauksissamme korjaus tehtiin rengaslaipan laajenemisen vuoksi, kun taas potilailla, joilla läpän liike oli muuttunut, läppä oli vaihdettu. IMR:stä käydään edelleen paljon keskustelua, ja vasta äskettäin on saatu tärkeää tietoa tilan taustalla olevista patofysiologisista mekanismeista. On osoitettu, että rengaslaipan laajeneminen on vain yksi IMR:n syistä, kun taas läpän kiinnittymisellä, papillaarilihaksen siirtymisellä ja kammion uudelleenmuotoilulla on suuri merkitys. Tutkimuksessa, jossa verrattiin korjausta ja tekonivelleikkausta, myöhäiskuolleisuus ei eronnut tilastollisesti toisistaan, ja kokonaiseloonjäämisen todennäköisyys 5 vuoden kuluttua korjauksesta oli 67 ± 7 % ja tekonivelleikkauksesta 73 ± 9 % . Itse asiassa IMR:ssä pitkäaikainen eloonjääminen riippuu pikemminkin preoperatiivisesta vasemman kammion tilasta ja taustalla olevista patofysiologisista mekanismeista, kuten preoperatiivisesta ejektiofraktiosta ja preoperatiivisesta pulmonaalisesta hypertensiosta, kuin operatiivisen toimenpiteen valinnasta . On huomattava, että pelkkä revaskularisaatio ei poista lievänkään IMR:n kielteisiä pitkäaikaisvaikutuksia .

Funktionaalinen mitraaliregurgitaatio, joka on määritelty mitraaliläpän kyvyttömyydeksi estää systolinen takaiskuvirtaus ilman merkittävää rakenteellista tai luontaista läppäkudossairautta, on liittynyt 11:llä (48 %) 23:sta potilaasta, joille on tehty aorttaläpän korvaushoito aorttaläpän aorttaläpän ahtauman vuoksi . Tätä ongelmaa on käsitelty vain muutamissa artikkeleissa. Ruel ym. osoittivat, että merkittävällä FMR:llä (>2+), lisääntyneellä iällä, heikentyneellä kammiotoiminnalla ja eteisvärinällä oli kaikilla itsenäisiä haitallisia vaikutuksia kuolleisuuteen.

Tutkimuksemme vahvistaa myös, että mitraalilaitteen säilyttämisestä huolimatta vasemman kammion toimintahäiriö on edelleen merkittävä syy huonoon lyhyen aikavälin kehitykseen iäkkäillä potilailla, joilla on huono sydämen toimintakyky, jota edustaa matala LVEF tai jäljellä oleva toiminnallinen luokka III ja IV, ja alhaisempi myöhäisempi selviytyminen iäkkäillä potilailla, joilla on liitännäistä läppätoimenpidettä tai koronaropatiaa .

4.2 Uusintaleikkaus

Potilailla, joilla on degeneratiivinen mitraaliläpän sairaus, läpän korjaus Carpentierin tekniikalla on kultainen standardi mitraaliregurgitaation kirurgisessa korjauksessa, ja sillä on saatu erinomaisia pitkäaikaistuloksia. Braunberger ym. raportoivat hiljattain ei-reumaattisen mitraaliläpän vajaatoiminnan hyvin pitkäaikaisista korjaustuloksista. Potilailla, joilla oli eristetty takimmainen läppäprolapsi, 10 ja 20 vuoden uusintaleikkausvapaus oli 98,5 % ja 96,9 %. Potilailla, joilla oli eristetty anteriorinen prolapsi, se oli 86,2 % ja 86,2 %. Bileaflet-prolapseissa se oli 88,1 % ja 82,6 %. Nämä tiedot vahvistavat Carpentierin standardikorjaustekniikoiden erinomaiset tulokset ja niiden vakauden pitkällä aikavälillä. Koska tämä tutkimus kuvastaa kokemuksemme alkuvaihetta, suurin osa korjauksista tehtiin eristettyihin posteriorisiin prolapseihin ja akillesjänteen repeämiin. Hyvät tuloksemme ovat verrattavissa Perierin ja muiden tutkimusten tuloksiin. Vaikka korjauksen kestävyys on näillä potilailla hyvä, jotkut potilaat tarvitsevat myöhäisen uusintaleikkauksen toistuvan mitraaliläpän toimintahäiriön vuoksi. Epäonnistuneen mitraaliläpän korjauksen syyt voidaan luokitella toimenpiteeseen liittyviksi (ompeleiden irtoaminen, epätäydellinen alkutoimenpide, aiemmin lyhentyneiden sointujen repeämä) tai läppään liittyviksi (etenevä sairaus, endokardiitti). Lukuisissa tutkimuksissa on todettu, että toimenpiteeseen liittyvien korjausten epäonnistumisprosentti on suuri, ja vain muutamat tutkimukset, kuten Flameng ja muut, ovat raportoineet läppään liittyvästä linearisoidusta epäonnistumisprosentista. Nämä kirjoittajat osoittivat, että vain 50 prosentilla potilaista ei ole enää kuin vähäistä mitraaliepätevyyttä 7 vuoden kuluttua korjauksesta. Heidän linearisoitu uusiutumisasteensa >1/4, 6,9 % vuodessa, ja uusiutumisaste >2/4, 2,5 % vuodessa, olivat verrattavissa meidän uusiutumisasteeseemme >2/4, 1,6 % vuodessa. Nämä havainnot viittaavat vahvasti degeneratiivisen prosessin etenemiseen ajan myötä. Tämä ei ole yllättävää, koska myksoidiset muutokset eivät ole pelkästään hankittuja vaan myös geneettisesti määräytyviä. Patofysiologiset löydökset, kuten läppäsolujen glykosaminoglykaanipitoisuus, voivat osaltaan selittää, miksi MR:n etenevä ilmaantuvuus on todettu alkuperäisen riittävän korjauksen jälkeen.

Mohty ym. ovat todenneet intraoperatiivisessa kaikukardiografiassa havaitun jäännösregurgitaation tärkeäksi tekijäksi, johon liittyy merkittävästi lisääntynyt uusintaleikkausriski. Tässä tutkimuksessa havaitsimme, että jäännösregurgitaatio, joka oli suurempi kuin aste 1/4 rutiininomaisessa postoperatiivisessa TTE:ssä, proteesirenkaan asettamatta jättäminen toimenpiteen aikana ja alle 60 vuoden ikä olivat kaikki riippumattomia myöhäisen mitraaliläpän uusintaleikkauksen ennustetekijöitä. Vaikka kaikilla uusintaleikkausta tarvitsevilla potilailla oli degeneratiivinen etiologia, tämä tekijä ei ollut riippumaton ennustaja monimuuttuja-analyysissämme. Kokeilumme alussa emme tarkistaneet korjausta perioperatiivisella ETO:lla, ja vain epäonnistuminen annettiin postoperatiivisissa kaikukardiografisissa tutkimuksissa. Vuodesta 1992 lähtien perioperatiivisen ETO:n rutiinikäyttö auttoi kirurgia valitsemaan potilaat mitraaliläpän korjaukseen ja antoi välittömän mahdollisuuden tarkistaa korjauksen laatu. Carpentierin sarjassa todettiin, että etuläpän prolapsi on riippumaton riski uusintaleikkaukselle. Koska tämä tutkimus kuvastaa varhaisia kokemuksiamme MVR:stä, leikkaajat olivat hyvin varovaisia valitessaan potilaita läpän korjaukseen. Käytimme Fasolin ja Mahdjoobianin hieman pragmaattista määritelmää, joka perustuu läpän karkeaan ulkonäköön. Pyrimme kuitenkin määrittelemään degeneratiivisen läppävian eri muodot, lähinnä Barlow’n taudin ja fibroelastisen puutoksen. Koska suoritimme korjauksen vain, jos degeneratiivinen prosessi koski alle 50 % läpistä (50 %:n nyrkkisääntö), meillä oli vain anekdoottinen etuläppäkorjaus välttäen tämän alaryhmän tilastollisen analyysin.

Gerbode’n läppäkorjaus ilman rengasproteesirenkaalla tehtävää rengasrunkovahvistusta on myös uusintaleikkauksen tunnusmerkki. Meidän valintamme oli Carpentierin rengas, mutta minkä tahansa annulusvahvikkeen tiukka ankkurointi esti suuren mitraaliregurgitaation etenemisen ja myöhemmän uusintaleikkauksen tarpeen, kuten hiljattain tehdyssä saksalaisessa tutkimuksessa on kuvattu.

Kollektiivissamme kaikki uusintaleikatut potilaat kärsivät degeneratiivisesta mitraaliregurgitaatiosta, kaikilla oli vähäistä tai hyväksyttävää jäännös-MR:ää 7 vuorokauden postoperatiivisessa kaikukardiografisessa valvonnassa, ja kaikki potilaat olivat ensimmäisellä leikkausajankohdalla nuorempia kuin 60 vuotta.

Vaikka tietojemme mukaan yhdelläkään uudelleen leikatulla potilaalla ei ollut Marfanin oireyhtymää tai fibroelastista puutostilaa, emme voi sulkea pois sitä, että monimuuttuja-analyysissämme havaitun nuorempien potilaiden tilastollisesti korkeamman uusintaleikkausprosentin vuoksi perinnöllinen sairaus altisti heidät leikkauksen jälkeiselle regurgitaation etenemiselle kudostensa huonon ”laadun” vuoksi .

4.3 Tutkimuksen rajoitukset

Tämän tutkimuksen tärkein rajoitus on se, että suurin osa tiedoista kerättiin takautuvasti, mikä saattaa vähentää joidenkin tietojen pätevyyttä. Seurannassa käytettyihin menetelmiin kiinnitettiin kuitenkin erityistä huomiota tutkimalla perusteellisesti sairaalakansioita ja tarkentamalla kyselylomakkeita lääkäreiden kaksinkertaisella haastattelulla. Erityistä huomiota kiinnitettiin myöhäisen kuoleman syyn tarkkaan määrittelyyn, koska suurimmalla osalla kuolleista potilaista ei ollut ruumiinavausta. Tilastollinen teho analysoitaessa yhteismuuttujia tietyissä alaryhmissä, kuten endokardiitti, oli pieni, koska potilaiden ja tapahtumien määrä oli pieni. Lisäksi tämän tutkimuksen tulokset, kuten minkä tahansa havainnoivan kohortin tulokset, eivät välttämättä ole yleistettävissä kaikkiin mitraaliläpän korjausleikkauspotilaisiin.

5 Johtopäätökset

Mitraaliläpän korjausleikkauspotilaiden perioperatiivista hoitoa voitaisiin parantaa keräämällä erityistietoa. Mitraaliläpän korjauksella on monia etuja ja se parantaa mitraaliregurgitaation leikkaustulosta. Kuitenkin vanhemman iän, MR:n iskeemisen ja toiminnallisen alkuperän, täydentävän läppäleikkauksen ja huonon kammiotoiminnan (NYHA IV tai matala EF) todettiin olevan riippumattomia riskitekijöitä näiden potilaiden huonommalle kehitykselle. Uusintaleikkausten määrään vaikuttivat huonosti nuorempi ikä leikkaushetkellä, jatkuva merkitsevä mitraaliregurgitaatio (≥2+) ja proteesirenkaan implantoinnin puuttuminen.