Lobuloplastia Repeytyneen korvalehden korjaus Tratamento de fissuras de lóbulo de orelha

TARKASTUS
Korvakoristeiden käyttö molemmilla sukupuolilla on ikivanha käytäntö kulttuureissa ympäri maailmaa. Korvalävistyksistä johtuvien revenneiden korvalehtien (TEL) kirurgista hoitoa on kuvattu Babyloniasta ja Persiasta muinaisen Intian (100 eKr. – 100 jKr.) kautta viktoriaaniseen Englantiin. Sushruta Samnhita nimitti yli kaksi vuosituhatta sitten (606 eaa.)1,2 TEL:n sulkemisesta johtuvaa venytettyä korvalehteä kákusthapaliksi (kákusthapáli).
Kirjallisuudessa julkaistujen objektiivisten arviointien puute on yllättävää, kun otetaan huomioon TEL:n suuri esiintyvyys maailmanlaajuisesti. Useimmissa saatavilla olevissa tutkimuksissa raportoidaan pieniä tapaussarjoja ilman toistettavia perusteita1-11. Lisäksi etiologisia tekijöitä on pyritty tunnistamaan vain harvoin2.
TAVOITE
Tässä tutkimuksessa pyrittiin arvioimaan lobuloplastian tuloksia pelkällä halkioreunojen raikastamisella ja kudosliiman (syanoakrylaatti) käytöllä.
MENETELMÄT
Prospektiivinen tutkimus, joka suoritettiin 1.1.2005 ja 1.8.2010 välisenä aikana.
Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki potilaat, joilla oli ollut tuberkuloosi ja jotka pyrkivät vammojensa kirurgiseen korjaamiseen. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli loukkaantuneita lohkoja, joissa oli tulehduksen merkkejä, mukaan lukien paikalliset infektiot ja ihotulehdus, sekä potilaat, joilla oli keloidiarpia tai joilla oli aiemmin ollut allergiaa kudosliimakomponenteille.
Tässä tutkimuksessa noudatettiin Helsingin julistuksen kriteerejä vuodelta 1964 ja sen myöhempiä muutoksia. Potilaat (tai heidän lailliset huoltajansa) antoivat allekirjoitetun tietoon perustuvan suostumuksen sen jälkeen, kun heille oli kerrottu anestesian, viiltojen, ompeleiden ja kudosliimojen käyttöön liittyvistä tavoitteista, menetelmistä, riskeistä ja hyödyistä.
Kirurginen tekniikka
Lobuloplastia suoritettiin seuraavien vaiheiden mukaisesti (kuva 1):

Kuva 1. Potilaat (tai heidän lailliset huoltajansa) antoivat allekirjoitetun suostumuksen. Kirurginen tekniikka; A: Halkioreunojen poisto; B: Ihoreunan siirto; C: Ihonsisäinen ompelu ja liimasidonnan aloittaminen; D: Liimasidottu korvalehti ja avoin sidos.

Korvan antiseptointi 0,5 %:n klooriheksidiini-alkoholiliuoksella ja steriilien leikkauskenttien asettaminen haavan ympärille;
halkioreunojen infiltraatio 2-4 ml:lla 1-prosenttista lidokaiinia, johon on lisätty adrenaliinia 1:100,0001,3 ja 10 minuutin odotus verisuonten supistavan vaikutuksen aikaansaamiseksi;
halkioreunojen resektio: käyttämällä nro. 11 skalpelliä, täydellisten halkioreunojen kiilamainen poisto ja epätäydellisten halkioreunojen pyöreä poisto; akuuttien traumaattisten halkioreunojen (3), joissa oli avoimet haavareunat, poisto oli ilmeisen tarpeeton;

haavareunojen siirtäminen 1 mm:n verran;
nahansisäinen ompeleminen 5-0 monofilamenttisella nailonilla1,3
ommeltujen reunojen sinetöimistä syanoakrylaattiliimalla;
nahansisäisten ompelulappujen poistaminen;
sidoksen paljastaminen.
Kirurgista dokumentointia varten otettiin digitaalisia valokuvia välittömästi ennen leikkausta, 30 ja 90 päivää toimenpiteiden jälkeen sekä milloin tahansa komplikaatioiden ilmaantuessa.
Kirjoittaja havainnoi korvalehtien symmetriaa, tilavuuden pienenemistä, alareunan linjausta ja rumentavien arpien esiintymistä kolmen kuukauden arvioinnissa. Tällöin potilailta kysyttiin, olivatko he tyytyväisiä lopputulokseen, ja he arvioivat leikkauksen tulokset tyydyttäviksi tai epätyydyttäviksi.
TULOKSET
Tutkimuspopulaation ominaisuudet ja kirurgisen toimenpiteen tekniset yksityiskohdat on esitetty taulukossa 1. Kuvissa 2-9 esitetään arvioidut tulokset, komplikaatioiden esiintyvyys, havainnollistavat tapaukset ja kosmeettiset tulokset.
KESKUSTELU JA JOHTOPÄÄTÖKSET
Korvalävistys voi aiheuttaa varhais- ja myöhäiskomplikaatioita, vaikka se onkin vähäriskinen toimenpide. Vakavimpia komplikaatioita ovat infektiot, keloidiarpi, kudoksen irtoaminen ja TEL3.
TEL voi olla synnynnäinen, iskeeminen (painekorvakorujen aiheuttama puristus), kosmeettinen (lävistettyjen korvakorujen aiheuttama eroosio) tai traumaattinen. Kunkin syyn suhteellista esiintyvyyttä ei ole raportoitu2. Tämä tutkimus osoittaa, että kosmeettiset vammat ovat yleisin TEL:n syy (94,4 %), mikä vahvistaa tavanomaisen kliinisen käytännön2,6.
Tällä hetkellä TEL on yleisin korvalehden epämuodostuma, ja se aiheutuu ensisijaisesti painavien lävistävien korvakorujen aiheuttamasta vedosta. Vika voi olla yksi- tai molemminpuolinen, täydellinen tai epätäydellinen riippuen siitä, onko korvalehden reuna ehjä vai ei. Täydelliset halkeamat johtuvat usein siitä, että epätäydelliseen halkeamaan asetettuun korvakoruun, joka oli aiemmin laajentunut, kohdistuu pieni voima. Harvemmin halkio johtuu voimakkaasta, äkillisestä korvakorun vetämisestä. Useimmat potilaat eivät kuitenkaan välitä tällaisesta traumasta3-5.
Korvalehden plastiikkamenetelmiä on lukuisia (kuva 9)1,5,7. McLaren8 lähestyi aihetta ensimmäisen kerran neljän tapauksen raportissa. Hän käsitteli ongelmaa yksinkertaisella lineaarisella ompeleella sen jälkeen, kun halkion reunat oli raikastettu ja arpi poistettu yleisanestesiassa2. Boo-Chai6 raportoi synnynnäisistä ja hankituista halkeamista ja nimitti synnynnäisiä halkeamia ”coloboma lobuliiksi”. Toisin kuin McLaren, Boo-Chai teki avoleikkauksia paikallispuudutuksessa. Tekniikkaan kuului halkion reunojen poistaminen siten, että epiteeliä jätettiin vain kärkeen, jonne asetettiin sauva. Sitten halkio suljettiin lineaarisesti sauvan alapuolelta reiän uudelleen tekemiseksi; kolme viikkoa myöhemmin sauva korvattiin korvakorulla2,5,6,9.

Pardue10, kun hän hoiti potilaita, jotka halusivat jatkaa korvakorujen käyttöä, muutti Boo-Chain tekniikkaa siten, että hän käytti pientä iholäppää halkion toiselta puolelta läheltä apexia, joka sidottiin silmukalla epitelialisoidun kanavan pohjan muodostamiseksi nailonlangan ympärille, jolloin avonaiset haavanreunat ommeltiin. Korvakorua käytettiin vain 6 viikkoa leikkauksen jälkeen ompeleiden ylläpitämiseksi2.
Hamilton ja LaRossa11 julkaisivat ensimmäisen tutkimuksen, jossa kerättiin objektiivista tietoa hankittujen korvalehtihalkeamien korjaamisesta 14 naisella. He tekivät lineaarisen sulkemisen Z-plastialla korvalehden alareunaan2,5,9. Effendi9 raportoi halkion rekonstruktiomenetelmästä, jolla korjataan myös raskaiden korvakorujen pitkäaikaisesta käytöstä johtuvat venyneet ja ohuet korvalehdet. Tekniikka on L-plastia, joka aloitetaan halkion reunojen syväthelialisoinnilla. Takareuna syvennetään edelleen taaksepäin, kunnes se sovitetaan etuläpän päähän. Ompelun jälkeen pitkänomainen korvalehti lyhennetään pystysuunnassa ja pidennetään vaakasuunnassa. Korvalehti leikataan uudelleen 90 päivän kuluttua2. Reiter & Alford2 raportoi kattavassa TEL:ää käsittelevässä katsauksessaan 64 potilaan sarjasta, jotka oli hoidettu koko halkion kattavalla täyspaksuisella Z-plastialla.
Vaihtelevia Z-plastiatekniikoita tai pientä korjausta on raportoitu TEL:n korjaamiseksi näiden uraauurtavien tutkimusten julkaisemisen jälkeen4. Näiden tietojen toistamisesta ei ole mitään hyötyä. Siksi tässä tutkimuksessa käytetyt viitteet on tarkoituksellisesti rajattu, ja niistä on esitetty yhteenveto kuvassa 9.
TEL:n korjaukseen on vaikuttanut pienten tapaussarjojen ja väärinkäytösten tutkiminen. Boo-Chai-tekniikka jättää suuren reiän, jolla on taipumus infektoitua. Lisäksi ompeleen kärkeen jätetty pieni sauva aiheuttaa hyvin korkean korvalehden reiän. Pardue-tekniikka on vielä monimutkaisempi, ja se on suunniteltu välttämään halkion uusiutumista. Pardue-läppä kiinnittää reiän sijainnin ja antaa sille kiinteän alareunan, jolloin myös reikä on suuri. Näiden haittojen vuoksi jotkut kirjoittajat eivät suosittele korvakorun reiän säilyttämistä2. Effendi-tekniikka aiheuttaa trapdoor-muodonmuutoksen sekä pysty- että vaakasuunnassa, jolloin korvalehden alareunaan voi jäädä lovi2.
Tekijän käyttämä tekniikka (McLaren-tekniikka) on yksinkertaisempi kuin Pardue-tekniikka ja edullisempi kuin Boo-Chai-leikkaus, sillä se mahdollistaa uuden reiän sijoittamisen mihin tahansa korvalehteen. Tekniikka estää kuitenkin korvakorujen välittömän käytön3.

Tässä tutkimuksessa yhtään korvalehteä ei lävistetty uudelleen. Kun sitä kuitenkin pyydetään, korvalehti olisi lävistettävä, kun se on pehmeä, ilman lovia tai lineaarisia valkoisia arpia (paksuus < 1 mm), ja aina 90 postoperatiivisen päivän (POD)3 jälkeen. McLaren-tekniikka mahdollistaa reikien symmetrisen sijoittamisen ja missä tahansa korvalohkossa.
Lävistäminen missä tahansa korjauslinjan varrella ei ole perusteltua, kun otetaan huomioon lisääntynyt halkion uusiutumisriski2 , koska arpilla on heikentynyt vetolujuus12,13. TEL:n uusiutumisprosentin on raportoitu olevan 0-14,7 %2,3,6,9. Tässä tapaussarjassa käytetty tekniikka antaa haavalle aikaa parantua; näin ollen, jos korvalehti repierioituu arpea pitkin, uudesta reiästä tulee vakaampi ja vähemmän altis venymiselle ja repeytymiselle3.
Tässä tutkimuksessa havaittujen komplikaatioiden kokonaisprosentti oli korjattujen korvalehtien osalta 33,3 % (9 korvalehteä 27:stä) ja tuloksena syntyneiden arpien osalta 13,9 % (5 36:sta arvesta). Litteät korvalehdet (14,8 %; 4) johtuivat halkioiden epitelisoituneiden reunojen väistämättömästä poistamisesta yhdessä pienen ympäröivän kudoksen läpän kanssa. Lovia esiintyi 11,1 %:ssa tapauksista (3), jotka hoidettiin uudella leikkauksella ja yksinkertaisella ompelemisella ilman syanoakrylaattia; kaikki tapaukset korjaantuivat (kuva 6).
Notit ja korvalehden litteys ovat yleisiä komplikaatioita käytettäessä kiilaleikkausta ja lineaarista korjausta, vaikka leikkauksen lopputulosta pidettäisiinkin tyydyttävänä4,7. Muissa tutkimuksissa litteyden ja loven esiintyvyys on ollut 22 % ja 5,8 %; nämä luvut ovat hieman korkeammat kuin tässä tutkimuksessa havaitut luvut2,3.
Korvalehden rekonstruoinnin jälkeen useimmat kirjoittajat tekivät korvalehden reunaan Z-plastian loven estämiseksi2,5. Z-plastia vaatii kuitenkin tarkkoja viiltoja ja kulmia, kasvattaa arpien kokoa ja on vaikea toteuttaa, jos kudosta puuttuu, kuten tapahtuu korvalehden halkiossa2,7.
Tässä tutkimuksessa 7,4 %:lla (2) korjatuista korvalehdistä tuli venytettyjä. Tämän ongelman on raportoitu esiintyvän 0-1,5 prosentissa tapauksista2,3. Epätäydellisten korvalehtihalkeamien korjaaminen reunasyvennyksellä ja suoralla ompeleella voi johtaa epänormaaleihin korvalehtiin, jotka ovat joko teräväkärkisiä tai alaspäin pitkänomaisia1.
Boo-Chain, Parduen sekä Hamiltonin ja LaRossan menetelmät ovat tyydyttäviä korvalehtihalkeamien kohdalla, jos korvalehden tilavuus on riittävä. Jos jotakin näistä menetelmistä kuitenkin käytetään pienten korvalehtien rekonstruoimiseen, niistä tulee ohuet ja venyvät. Lisäksi jos potilas jatkaa raskaiden korvakorujen käyttöä, halkio uusiutuu9.

Tässä tutkimuksessa hypertrofisten arpien (korkeus > 1 mm) esiintyvyys oli 5,6 % (2 arpea 36:sta), painuneiden arpien (syvyys > 1 mm) esiintyvyys 5,6 % (syvyys > 1 mm) ja suurentuneiden arpien esiintyvyys 2,8 % (1) (leveys > 1 mm). Yksikään potilas ei pitänyt tällaisia arpia epäesteettisinä tai pyytänyt hoitoa. Muut rumat arvet johtuivat yksilöllisestä taipumuksesta, koska ne syntyivät spontaanisti ilman havaittavaa yhteyttä komplikaatioihin. Muut kirjoittajat eivät ole raportoineet ruman näköisten arpien esiintyvyydestä TEL:n hoidossa1-11.
Syanoakrylaattien etuja ovat bakteereja tuhoava vaikutus, sidosten käytön välttäminen, kustannustehokkuus, ompeleiden jälkien puuttuminen, turvallisuus, helppous ja nopeus. Siksi syanoakrylaattiliiman käyttö on tällä hetkellä ihon sulkemismenetelmä, joka miellyttää useimpia käyttäjiä14-16.
Tässä tapaussarjassa esiintyi 2 kudosliiman käyttöön liittyvää dehiskenssikomplikaatiota (5.6 %), jotka johtuivat siitä, että potilaat olivat epähuomiossa poistaneet liimakalvon liian aikaisin, mikä johti haavan osittaiseen avautumiseen ja hypertrofiseen arpeutumiseen (kuva 7).
Dehistenssiä on pidetty yleisimpänä syanoakrylaattien käytöstä johtuvana komplikaationa (0,3-26 %), ja sitä esiintyy ensisijaisesti haavoissa, jotka sijaitsevat kireillä ihoalueilla. Syanoakrylaattien käyttö on erityisen aiheellista pienissä, suoraviivaisissa, matalajännitteisissä korjauksissa, mukaan lukien TEL:n sulkeminen, koska liimalla saavutetaan vain samanlainen vetolujuus kuin 5-0 nailonompeleella14,15.
Meidän maassamme suurin este kudosliimojen käytölle on niiden korkea hinta15,16. Tässä raportoitu menetelmä on kuitenkin kustannustehokas, koska se edellyttää vain yhden syanoakrylaattituubin käyttöä, mikä lisää toimenpiteen kustannuksia 25,00 dollaria.
Kosmeettisten tulosten arviointi osoitti tyydyttävän osuuden (92,6 %; 25), joka on samankaltainen kuin kirjallisuudessa raportoidut tulokset (91 %; 100 %)1-3,5,7,9,17. Nämä hyvät tulokset johtuivat leikkauksen pienemmästä laajuudesta, tekniikan yksinkertaisuudesta ja potilaiden havaitsemien komplikaatioiden vähäisemmästä määrästä.
Yhteenvetoja
Yksinkertaisen poistoleikkauksen ja suoran sulkemisen käyttö syanoakrylaattia käyttäen TEL:n hoidossa osoittautui turvalliseksi, ja sen kosmeettiset tulokset olivat tyydyttävät (92,5 %) tässä potilasryhmässä.
LÄHTEET
Kiitokset
Kiitän dr. José Humberto Oliveira Camposia tämän tutkimuksen teknisestä tarkistuksesta.
YHTEISTYÖT
SCS Tietojen analysointi ja/tai tulkinta; tilastollinen analyysi; käsikirjoituksen lopullinen hyväksyntä; tutkimuksen suunnittelu; leikkausten ja/tai kokeiden suorittaminen; käsikirjoituksen kirjoittaminen tai sisällön tarkastelun analyysi.

1. Hochberg J, Ardenghy M. Epätäydellisen korvalehtihalkion korjaus. Ann Plast Surg. 1996;37(2):170-2. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00000637-199608000-00009
2. Reiter D, Alford EL. Revitty korvalehti: uusi lähestymistapa hoitoon ja katsaus 68 tapaukseen. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;103(11):879-84. PMID: 7979002 DOI: http://dx.doi.org/10.1177/000348949410301109
3. Apesos J, Kane M. Treatment of traumatic earlobe clefts. Aesthetic Plast Surg. 1993;17(3):253-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF00636271
4. Clevens RA, Baker SR. Korvalehden plastinen ja korjaava kirurgia. Facial Plast Surg. 1995;11(4):301-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1064546
5. Elsahy NI. Haljenneen korvalehden rekonstruktio säilyttäen reiän korvakorua varten. Plast Reconstr Surg. 1986;77(2):322-4. PMID: 3511485 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198602000-00031
6. Boo-Chai K. The cleft ear lobe. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1961;28:681-8. PMID: 13871122 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-196112000-00007
7. Kalimuthu R, Larson BJ, Lewis N. Earlobe repair: a new technique. Plast Reconstr Surg. 1984;74(2):299-300. PMID: 6463154 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198408000-00025
8. McLaren LR. Haljenneet korvalehdet: korvarenkaiden käytön vaara. Br J Plast Surg. 1954;7(2):162-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0007-1226(54)80019-1
9. Effendi SH. Keski-ikäisen revenneen korvalehden rekonstruktio: uusi menetelmä. Br J Plast Surg. 1988;41(2):174-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0007-1226(88)90047-1
10. Pardue AM. Repeytyneen korvalehden korjaus siten, että reikä säilyy korvakorua varten. Plast Reconstr Surg. 1973;51(4):472-3. PMID: 4689697 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534197304000-00031
11. Hamilton R, LaRossa D. Menetelmä korvalehden halkeamien korjaamiseksi. Plast Reconstr Surg. 1975;55(1):99-101. PMID: 1114186 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-197501000-00021
12. Weinzweig J. Plastiikkakirurgian salaisuus plus. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010.
13. Thorne C, Grabb WC, Smith JW. Grabbin ja Smithin plastiikkakirurgia. 6th ed. Philadelphia: Lippincott-Ravens Publishers; 2007.
14. Singer AJ, Thode HC Jr. Kirjallisuuskatsaus oktyylisyanoakrylaatti-kudosliimasta. Am J Surg. 2004;187(2):238-48. PMID: 14769312 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2003.11.017
15. Souza S, Brigia CH. Estudo comparativo entre etilcianoacrilato e sutura intradérmica no fechamento de excisões cutâneas. Rev Bras Cir Plast. 2011;26(4):566-72.
16. Souza SC, Oliveira WL, Soares DF, Briglia CH, Athanázio PR, Cerqueira MD, et al. Comparative study of suture and Cyanoacrylates in skin closure of rot. Acta Cir Bras. 2007;22(4):309-16. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502007000400013
17. Ferreira MC. Esteettinen plastiikkakirurgia: tulosten arviointi. Rev Soc Bras Cir Plást. 2000;15(1):61-6.
1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brasilia
2. Hospital Geral de Camaçari, Camaçari, BA, Brasilia
3. Hospital Geral do Estado, Salvador, BA, Brasilia
Instituutio: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasilia.
Hoitoyksikkö: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brasilia.