Kuvaus

Kyynärniveltä stabiloivat ulnaarinen (mediaalinen) kollateraalinen nivelside, lateraalinen kollateraalinen nivelside ja rengasmainen nivelside. Nivelsiteet tarjoavat valgus- ja varusvakautta ja mahdollistavat vastaavasti rotaation. Kapseli antaa lisää staattista vakautta. Kukin näistä nivelsiteistä voi loukkaantua kyynärpään trauman tai liikakäytön seurauksena. Kyynärnavan sivusiteen vammat ovat yleisiä yläviistoon heittävillä urheilijoilla, koska kyynärniveleen kohdistuu suuria rasituksia käden kiihtyessä. Lateraalisen kollateraaliligamentin vammat ovat usein seurausta akuutista suuren energian aiheuttamasta traumasta (kuten kyynärpään sijoiltaanmenosta). Rengasnivelsiteen vammat ovat harvinaisia, mutta alle 5-vuotiailla lapsilla käsivarren jyrkkä veto voi saada rengasnivelsiteen liukumaan sädekehän pään yli ja jäämään kiinni kyynärniveleen, mikä tunnetaan nimellä ”hoitajan kyynärpää”.

Rakenne ja toiminta

Ulnaarinen kollateraaliligamentti (kuva 1) koostuu kolmesta nipusta (anteriorinen, posteriorinen ja poikittainen), ja se on kyynärpään ensisijainen stabiloija valgus-rasitusta vastaan. Anteriorinen nippu on kyynärluun pääasiallinen stabiloija 30-120 asteen kyynärpään liikkeessä. Takimmainen nippu vakauttaa kyynärluuta suuremmissa taivutusasteissa. Poikittaisella nipulla ei uskota olevan merkittävää roolia kyynärpään stabiloinnissa. Kyynärpään liikkeen 0-30 asteen välillä nivel stabiloituu luisen kongruenssin avulla.

Kuva 1: Kommentoidut röntgenkuvat, joissa näkyvät kyynärpään nivelsiteet. Vasemmalla on näkymä lateraaliselta puolelta. Rengasnivelside on punainen, lateraalinen ulnaarinen kollateraaliligamentti on musta ja radiaalinen kollateraaliligamentti on violetti. Keskellä on AP-näkymä, jossa ulnaarinen kollateraaliligamentti on vihreä, rengasmainen ligamentti punainen ja radiaalinen kollateraaliligamentti violetti. Oikeanpuoleisessa paneelissa on mediaalinen sivukuva, jossa ulnaarisen kollateraaliligamentin etukimppu on vihreä ja takakimppu keltainen. Poikittaista nippua ei ole esitetty. (X-rays courtesy of Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 44153)

Kyynärpää ojentuu syöttövaiheen kiihdytysvaiheessa noin 110 asteen fleksiosta 20 asteeseen. Tämä synnyttää kyynärpäähän erittäin suuren valgusvoiman ja voi aiheuttaa pieniä repeämiä nivelsiteeseen.

Lateraalinen kollateraalinen nivelside on itse asiassa monimutkainen, ja siihen kuuluu sekä lateraalinen radiaalinen kollateraalinen nivelside että lateraalinen ulnaarinen kollateraalinen nivelside. Lateraalinen ulnaarinen kollateraaliligamentti on ensisijainen stabiloija varusrasitukseen. Se saa alkunsa lateraalisesta humeraalisesta epikondyylistä ja asettuu ulnan päälle.

Lateraalisen kollateraaliligamentin vamman aiheuttaa useimmiten kyynärpään sijoiltaanmeno.

Nimensä mukaisesti rengasmainen ligamentti muodostaa renkaan, joka ympäröi sädekehän kärkeä, ja sallii radiuksen vääntymisen ulnaan nähden ulnaan nähden proksimaalisessa radio-ulnar-nivelessä. Tämä mahdollistaa kyynärvarren supinaation ja pronaation.

Potilaan esittely

Vamma ulnaariseen kollateraaliligamenttiin voi ilmetä akuuttina vammana (klassisesti ”poksahdus” yksittäisen heiton aikana, johon liittyy kipua ja heittovaikeuksia sen jälkeen). Se voi ilmetä myös kroonisena tilana, joka ilmenee särkevänä kipuna ja suorituskyvyn heikkenemisenä, mukaan lukien nopeuden ja kontrollin (tarkkuuden) menetys. Myös rengas- ja pikkusormissa voi esiintyä parestesioita, jotka johtuvat ulnaarihermon vetämisestä.

Keskeisen potilaskertomuksen tulisi sisältää kysymyksiä kivun alkamisesta, siitä, mitä potilas teki kivun alkaessa, harrastetuista urheilulajeista ja osallistumisen tiheydestä.

Fyysisessä tutkimuksessa ulnaarisen kollateraalisen nivelsiteeseen kosketteleminen voi auttaa tunnistamaan vamman sijainnin. Jännittyneisyys ulnaarisen kollateraaliligamentin yläpuolella on herkkä merkki, mutta spesifisyys ulnaarisen kollateraaliligamentin repeämille on alhainen.

Kuva 2: Tutkijan oikea etusormi on potilaan ulnaarisen kollateraaliligamentin päällä.

Mediaalisen kyynärpään instabiliteettia voi olla vaikea toistaa tutkimuksessa, sillä se saattaa näkyä vain heiton aikana syntyvillä suurilla voimilla;tutkijan voima ei toista instabiliteettia.

Valgusjännitystesti suoritetaan asettamalla kyynärpää passiivisesti 30 asteen fleksioon ja kiertämällä sitten humerusta ulkoisesti samalla kun kohdistetaan valgusjännitystä.

Kuva 3: Kyynärpään valgusrasitustesti. Tutkija stabiloi kyynärpään yläkädellään ja yrittää sitten kiertää käsivartta ulkoisesti kohdistamalla ranteeseen voimaa. Tämä voima välittyy humerukseen ulnaarisen kollateraaliligamentin kautta ja testaa siten sen eheyttä.

”lypsymanööverillä” luodaan kyynärpäähän valgus-rasitus vetämällä potilaan peukalosta kyynärvarren ollessa supinoituneena ja kyynärpään ollessa taivutettuna 90 astetta. Positiivisen testin huomaa raportoidusta ahdistuneisuudesta, vaikka myös epävakautta tai kipua voidaan havaita.

Kuva 4: ”lypsymanööveri”. Kun peukalosta vedetään alaspäin, kun kyynärpää on tuettuna, kyynärvarsi supinoituna ja kyynärpää taivutettuna (kuten kuvassa), syntyy kyynärpäähän valgusvoima. On sanomattakin selvää, että tutkija on se, joka asettaa potilaan paikalleen ja käyttää voimaa. Tässä lahjakkuusmallimme suorittaa testin itselleen osoittaakseen manööverin ilman tutkijan läsnäoloa kameran edessä.

Lateraalisen kollateraaliligamentin vammojen myöhäisiä ilmenemismuotoja ovat kipu ja mekaaniset oireet. Raportti oireista, jotka liittyvät erityisesti kyynärpään vastakkaiseen ojentamiseen, kuten käsinojan työntämiseen tuolilta noustessa, viittaa lateraalisen kollateraaliligamentin puutokseen ja mahdolliseen rotaatioinstabiliteettiin.

Fyysiselle tutkimukselle on ominaista arkuus lateraalisen kollateraaliligamentin yläpuolella, ja provokatiivisessa testauksessa nähdään varus-instabiliteetti.

Lateraalisella pivot-shift-testillä voidaan saada aikaan instabiliteetti. Potilasta ohjeistetaan pitämään kyynärvarsi supinoituneessa asennossa, minkä jälkeen tutkija antaa kyynärpäähän valgus-jännityksen ja samanaikaisesti passiivisesti taivuttaa kyynärpäätä. Tämä toimenpide on vaikea, jos potilas on hereillä tai tutkija on kokematon. Voi olla yksinkertaisempaa pyytää potilasta tekemään punnerrusliike kyynärvarsi supinoituneena, kuten ponnistettaessa tuolin käsinojista noustakseen istumasta. Kipu, epävakauden tunne tai pelkkä haluttomuus yrittää tätä viittaavat epävakauteen.

Objektiivinen näyttö

Röntgenkuvissa voidaan havaita murtuma (rasitusmurtuma tai akuutti), degeneratiivinen muutos, irtokappaleet tai kasvulevyn poikkeavuudet. Röntgenkuvien tulisi sisältää kyynärpään AP- ja lateraalikuvat; viistokuvat voivat auttaa arvioimaan olecranon-osteofyyttejä. Mediaalinen nivelraja-aukko voi osoittaa nivelsiteen pettämisen, mutta rasitusnäkymiä ei suositella, koska ne voivat pahentaa tilaa.

Magneettiresonanssikuvauksella voidaan havaita kyynärnivelen sivusiteen repeämä (kuva 5) tai kroonista vammaa kuvastava nivelsiteen paksuuntuminen. Magneettiresonanssiartrografia voi auttaa erottamaan toisistaan kokopaksuiset ja osittaiset alapinnan repeämät. Magneettikuvauksessa nähdään usein turvotusta fleksio-pronaattorilähdössä repeytyneen nivelsiteen lisäksi.

Kuva 5: Nuoli osoittaa distaalisen mediaalisen kollateraalisen nivelsiteen avulsion. (lähteestä https://www.dovepress.com/article_metric.php?article_id=40434)

Magneettiresonanssikuvaus ei ole yhtä tehokas lateraalisen sivusideaalisen nivelsiteen repeämissä; tämä diagnoosi tehdään anamneesin ja fysikaalisen tutkimisen perusteella, ja sen varmistaminen saattaa vaatia tutkimusta nukutuksessa.

Epidemiologia

Linjan sivusivusiteen vammoja voi esiintyä henkilöillä, jotka harrastavat rutiininomaisesti urheilulajeja, joihin liittyy yläviistoon kohdistuvia heittoliikkeitä, kuten kriketti, keihäs, tennis tai lentopallo. Se liittyy yleisesti amerikkalaisen baseballin ammattilaisheittäjiin. Tuoreemmissa havainnointitutkimuksissa raportoidaan vammojen yleisyydestä yläkouluikäisillä syöttäjillä. NCAA Injury Surveillance Programin 5-vuotisraportin mukaan ulnaarisen kollateraaliligamentin vammojen kokonaisesiintyvyys on 1,12 10 000:ta urheilukertaa kohti (N=20), ja 85 prosenttia vammoista tapahtuu heiton aikana.

Lateraalisen kollateraaliligamentin vammat ovat harvinaisia.

Differentiaalidiagnoosi

Kyynärpään mediaalisen kivun (jaheittosuorituskyvyn yleistyneen heikkenemisen) erotusdiagnoosiin kuuluvat mediaalinen epikondyliitti, fleksio-pronaattorivammat, ulnaarineuropatia, apofysiitti, posteromedialosteofyytit ja kyynärluun rasitusmurtuma.

Punaiset liput

Hienovaraisia valituksia ulnaarisen kollateraaliligamentin toimintahäiriöstä ilman avoimia löydöksiä tutkimuksissa voidaan pitää ”punaisena lippuna” uhkaavasta vammasta, varsinkin jos oireita ei kunnioiteta ja potilas (usein heitto-urheilija) jatkaa provosoivaa toimintaa.

Hoitovaihtoehdot ja tulokset

Nuorta urheilijaa, jolla on osittainen kyynärnivelsiteen repeämä, kehotetaan olemaan heittämättä neljään kuuteen viikkoon. Sen jälkeen heidän olisi aloitettava kuntoutusprosessi, johon kuuluu heittomekaniikka, olkapään kinematiikka sekä ytimen, alaraajojen ja yläraajojen vahvistaminen. Kun potilas on kivuton ja heittomekaniikan kineettiset puutteet on korjattu, potilas integroidaan vähitellen heitto-ohjelmaan.

Verihiutaleilla rikastetun plasman injektioiden tehoa ei ole osoitettu.

Kortikosteroidi-injektioita ei suositella, koska ne voivat heikentää nivelsiteitä.

Yläniksen sivusiteen repeämän kirurginen hoito on varattu korkeatasoisille heittäjäurheilijoille, joilla on oireinen epävakaus. Nivelsiteen suoraa korjausta ei yleensä tehdä. Kyynärnavan sivusiteen rekonstruktio tehdään usein ipsilateraalisesta palmaris longus -lihaksesta peräisin olevalla autosiirteellä (vaikka vain 85 prosentilla ihmisistä on palmaris longus -lihas, ja niiden joukossa, joilla se on, jänne voi olla liian lyhyt. Näissä tapauksissa rekonstruktio tehdään gracilis-jänteen siirteellä). Paluu kilpaileviin heittoihin tapahtuu 10-14 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Sivusivusiteen vammojen akuuttihoito määräytyy kyynärpään sijoiltaanmenon hoidon mukaan, joka on usein vamman aiheuttaja.

Kroonista sivusivusiteen vajaatoimintaa hoidetaan aluksi raudoituksella, voimistamisella ja toimintojen muuttamisella. Jos tämä ei onnistu, voidaan tarvita rekonstruktiota siirteellä.

Ulnaarisen kollateraaliligamentin rekonstruktio näyttää olevan erittäin tehokas. Paluun samalle tai korkeammalle pelitasolle on raportoitu olevan jopa 90 %. Vuonna 2014 tehdyssä tutkimuksessa, johon osallistui 41 baseball-ammattilaisheittäjää, ei raportoitu merkittäviä eroja heittonopeudessa ja yleisissä suorituskykymittauksissa niiden pelaajien välillä, jotka palasivat pelaamaan ulnaarisen sivusiteen rekonstruktion jälkeen, ja pareittain vertailtujen kontrolliryhmien välillä. (Ei ole selvää, missä määrin vuoden tauko ja kuntoutus vaikuttavat tähän.)

Kroonisen lateraalisen kollateraalisen nivelsiteen puutoksen leikkaus on niin ikään tehokasta: instabiliteetin uusiutumisprosentti on alle 10 %.

Riskitekijät ja ennaltaehkäisy

Riskitekijöihin ulnaarisen sivusiteen nivelsidevammalle kuuluu liiallinen yläviistoon heittäminen, erityisesti nuorten syöttäjillä. Viimeaikaiset suuntaukset nuorisourheilijoiden keskuudessa ovat muuttaneet pesäpallon yhä enemmän ympärivuotiseksi urheilulajiksi. Amerikkalaisen urheilulääketieteen instituutin epidemiologisessa tutkimuksessa todetaan, että syöttöjen määrä korreloi syöttäjien kyynärpää- ja olkapääkipuihin. Nuorten syöttäjien olisi rajoitettava alle 100 syöttövuoroon kalenterivuodessa, koska vakavan loukkaantumisen riski on 3,5 kertaa suurempi tämän rajan yläpuolella. Syöttökertojen määrän rajoittaminen ja se, että ei pelata ympäri vuoden, on luultavasti tärkeämpää kuin tietyn syöttötyypin välttäminen (nopeat pallot vs. kaaripallot jne.).

Miscellany

Ulnaarisen kollateraaliligamentin rekonstruktio tehtiin ensimmäisen kerran vuonna 1974. Tämän leikkauksen suoritti tohtori Frank Jobe amerikkalaiselle baseball-ammattilaiselle nimeltä Tommy John. Nykyään toimenpide tunnetaan monien keskuudessa nimellä ”Tommy John -leikkaus”.