TAPAUS

13-vuotiaan tytön äiti toi tyttärensä perhelääketieteelliseen klinikkaamme seurantaa varten sen jälkeen, kun hänet oli nähty päivystyspoliklinikalla (ED) 3 päivää aikaisemmin. Tyttö oli tullut päivystykseen, koska hänellä oli ollut yhden päivän ajan selkä-, rinta- ja emätinkipuja. Tytöllä todettiin virtsatieinfektio, ja häntä hoidettiin empiirisesti fenatsopyridiinillä ja kefaleksiinilla virtsaviljelyä odotettaessa.

Seurantakäynnin aikana potilas valitti emätinkivun pahenemista ja lisääntynyttä emätinvuotoa, mutta kertoi selkä- ja rintakipujensa hävinneen. Hän kertoi myös, että viikkoa aiemmin hänellä oli ollut kuumetta, joka oli noussut 40 asteeseen, ja kurkkukipua. Hän kiisti virtsaamistiheyden/virtsankarkailun, seksuaalisen aktiivisuuden tai seksuaalisen hyväksikäytön. Päivystyspoliklinikalla tehdyn virtsaviljelyn tulos oli <10 000 col/ml (normaali urogenitaalifloora).

Genitourinary (GU) -tutkimuksessa paljastui erytematoottisia laikkuja, joissa oli pieniä määriä kuorta sisemmissä häpyhuulissa molemmin puolin. Häpyhuulet olivat myös turvonneet ja diffuusisti arat tunnusteltaessa. Potilaalla oli valkoista/harmaata vuotoa, mutta ei rakkuloita tai papuloita. Lääkäri ei pystynyt asettamaan peculumia kivun vuoksi.

Differentiaalidiagnoosiin kuuluivat tuolloin kandidaalinen vaginiitti ja selluliitti. Koska potilaan iho ei ollut punoittava ja hänellä oli emätinvuotoa, häntä hoidettiin oletetun vaikean kandidaalisen emätintulehduksen vuoksi flukonatsolilla ja 1 %:n klotrimatsolivoiteella. (Antibiootit lopetettiin, koska potilas ilmoitti oireiden pahenemisesta sen jälkeen, kun ne oli määrätty päivystyksessä). Potilasta kehotettiin palaamaan päivystykseen, jos hänellä ilmenisi merkkejä ja oireita, kuten emättimen kivun tai eritteen pahenemista, kuumetta tai vilunväristyksiä. Virtsaviljely tehtiin uudelleen, ja tulokset olivat normaalit.

Oireiden paheneminen. Kuusi päivää myöhemmin potilas palasi päivystyspoliklinikalle virtsankarkailun ja jatkuvan dysurian vuoksi; hänet otettiin sairaalaan kivunhoidon vuoksi. Hän valitti myös pahenevaa häpyhuulten turvotusta ja lisääntynyttä emätinvuotoa huolimatta flukonatsoli- ja klotrimatsolivoidehoidon noudattamisesta, joka lopetettiin päivystykseen otettaessa. Hän kiisti edelleen olevansa seksuaalisesti aktiivinen tai hyväksikäytetty.

GU-tutkimuksessa todettiin 1 cm:n matala haavauma oikeassa häpyhuulessa ja runsaasti pahanhajuista valkoista vuotoa. Synnytys- ja naistentautien erikoislääkäri ja hoitava lääkäri tutkivat potilaan; heidän erotusdiagnoosiinsa kuuluivat tässä vaiheessa herpes simplex -virus (HSV), Epstein-Barr-virus (EBV), tippuri/klamydia ja trauma. Potilaalle annettiin paikallisesti lidokaiinia kivun hallintaan ja hänelle aloitettiin asykloviirihoito oletettuun HSV:hen HSV-testin tuloksia odotellessa. Tällöin tilattiin myös lantion ultraäänitutkimus ja laboratoriotutkimus.

DIAGNOOSI

Lantion ultraäänitutkimus osoitti, että kohtu oli normaalin kokoinen eikä siinä ollut karkeaa massaa tai merkittävää lantion nestettä. Potilaan oikea munasarja oli kooltaan 2,8 × 1,6 cm; vasenta munasarjaa ei nähty.

Potilaan laboratoriotutkimuksiin kuului merkityksetön kattava metabolinen paneeli. Täydellinen verenkuva oli normaaleissa rajoissa lukuun ottamatta potilaan monosyyttitasoa, joka oli 12,9 % (viitealue: 0-12 %). Potilaalla oli negatiivinen virtsan ihmisen koriongonadotropiinikoe, ja hänellä oli negatiivinen HSV-, klamydia-, tippuri- ja trikomoniaasikoe. Plasman pikareagiinitesti ja ihmisen immuunikatoviruksen vasta-ainetestit (1+2) eivät reagoineet. Märkäseulontatutkimus oli negatiivinen. Mononukleaarinen pistokoe (monospot) oli kuitenkin positiivinen.

Tulosten saaminen monospot-testistä kesti useita päiviä. Kun tulokset saapuivat, potilas oli siirretty paikalliseen lastensairaalaan arvioitavaksi lasten urologian osastolle, koska hänellä oli virtsaamisvaikeuksia ja hän tarvitsi katetroinnin. Diagnoosi oli tarttuva mononukleoosi, johon liittyi sukupuolielinten haavauma. EBV-viljelyjä ei koskaan otettu, mutta se vaikutti potilaan kliinisten oireiden ja laboratoriotulosten perusteella todennäköiseltä infektiivisen mononukleoosin aiheuttajalta.

KESKUSTELU

Jopa 95 %:lla aikuisista maailmassa on EBV-infektio.1 Vaikka infektio on usein oireeton, joillekin potilaille kehittyy infektiivinen mononukleoosi.1 EBV on yleisin infektiomononukleoosin aiheuttaja, ja se koskettaa pääasiassa teini-ikäisiä ja nuoria aikuisia (erityisesti yliopisto-opiskelijoita). Vähintään 25 prosentille teini-ikäisistä ja nuorista aikuisista, jotka saavat EBV-tartunnan, kehittyy infektiivinen mononukleoosi.2

Tyypillisiä infektiivisen mononukleoosin oireita ovat äärimmäinen väsymys, kuume, kurkkukipu sekä pään- ja vartalokivut.2 Tässä tapauksessa potilaalla oli kuumetta ja kurkkukipua viikkoa ennen klinikallamme käyntiä, mutta hän ei koskaan valittanut väsymyksestä.

Mononukleoosin ja sukupuolielinten haavaumien välistä yhteyttä ei tunneta hyvin,3,4 ja tarkka tapa, jolla EBV aiheuttaa sukupuolielinten haavaumia, on epäselvä.5 Eräässä katsauksessa todettiin, että EBV-infektiosta johtuvia sukupuolielinten haavaumia naisilla oli raportoitu vain 13 tapausta.5 Kun haavaumia on esiintynyt, suurin osa tapauksista on koskenut nuoria naisia, joilla on ollut vain lieviä mononukleoosin oireita.3,6 EBV:n on havaittu esiintyvän kohdunkaulassa, mikä viittaa suoraan tartuntaan.3,6

.