44-vuotias kilpa-juoksija, jolla on ollut kivuliaita vaurioita molempien jalkojen plantaarisessa osassa. Hän totesi, että ongelma alkoi aluksi yksittäisen vaurion esiintymisestä. Hän kiisti, että alueella olisi ollut traumoja, ja totesi, ettei kyseisestä kohdasta ole koskaan vuotanut verta. Uusia vaurioita kehittyi, ja ne alkoivat aiheuttaa epämukavuutta hänen juostessaan.

Keskusteltuaan ongelmastaan yhden juoksukumppaninsa kanssa potilas alkoi hoitaa leesioita jalkapohjan syylien kaltaisina levittämällä paikallisesti käsikauppalääkettä. Tämä tosiaan toi jonkin verran helpotusta, sillä lääke näytti pehmentävän vaurioita ja kiinteä kallus putosi pois. Kun hän jatkoi juoksemista ja lisäsi kilometrimääräänsä harjoittelemalla maratonia varten, hän huomasi, että vauriot olivat kasvaneet.

Hän kääntyi perusterveydenhuoltolääkärinsä puoleen, joka yhtyi hänen diagnoosiinsa, jonka mukaan kyseessä oli plantaarisyylä, ja aloitti hoidon nestemäisellä typellä. Jälleen potilas koki jonkinlaista helpotusta, mutta se oli lyhytaikaista. Lisäyritykset poistaa vauriot vahvemmalla paikallisesti käytettävällä salisyylihapolla epäonnistuivat jälleen.

Potilas totesi, että useiden viikkojen hoidon jälkeen, joka usein vaikutti hänen kykyynsä jatkaa juoksemista, hän lopetti lääkärin vastaanoton. Vauriot näyttäisivät saavuttavan pisteen, jossa niistä tulisi ongelmallisia, ja hän käyttäisi maissinpoistoaineita tai raapaisi ne pois saadakseen helpotusta. Hän sanoo olleensa aina varovainen käyttäessään flip-floppeja pukuhuoneessa ja kuntosalin suihkussa.

Potilas oli hyväkuntoinen ja kertoi, ettei hänellä ollut taustalla lääketieteellisiä ongelmia. Hän totesi olevansa tupakoimaton ja juovansa satunnaisesti punaviiniä. Hän kiisti laittomien huumeiden käytön tai sukupuolitautien esiintymisen.

Neurovaskulaaritutkimus oli normaali. Ortopedinen tutkimus oli niin ikään epäsäännöllinen. Molempien jalkaterien plantaarista puolta tarkkaan tarkasteltaessa havaitsin useita hyvin rajattuja, hyperkeratoottisia kyhmyjä painoa kantavilla alueilla oikean jalkaterän toisen ja neljännen metatarsaalipään alla ja vasemman jalkaterän kolmannen metatarsaalipään alla. Vaurioiden koko vaihteli halkaisijaltaan 1 mm:stä 3 mm:iin.

Vauriot osoittivat myös valkoista tai valkokeltaista värimuutosta. Vaurioiden painuessa sivulta toiselle oli kipua. Vaurioiden tutkiminen suurennoksella paljasti, että vaurioiden sisällä oli ihoraitoja.

Tarkemmassa tutkimuksessa ei havaittu leesioita päänahan ympärillä olevalla iholla, käsien kämmenpinnalla tai kyynärpäiden ja polvien taivutus- ja ojennuspinnoilla. Myöskään suuontelossa ei ollut minkäänlaisia plakkeja tai leesioita.

Key Questions To Consider To Consider

1. Mitkä ovat tämän taudin leesioiden ominaispiirteet?
2. Mikä on todennäköisin diagnoosi?
3. Mikä on erotusdiagnoosi?
4. Mitä histologinen tutkimus paljastaa?
5. Mikä on paras hoitokeino?

Vastaukset keskeisiin diagnostisiin kysymyksiin

1. Vaurioille on ominaista hyperkeratoottisen kudoksen alue, jossa on keskellä ydintynyt ydin, jonka ulkonäkö on valkoinen tai kellanvalkoinen. Vaurion painuessa sivulta toiselle on arkuutta.
2. Porokeratosis plantaris discreta
3. Erotusdiagnooseihin kuuluvat plantaariverrucae, vaikeahoitoinen plantaarikeratoosi, arseenikeratoosi, pyogeeninen granulooma ja ekkriininen porooma.
4. Histologisessa tutkimuksessa on nähtävissä sarvivälilamelli ja verisuonten ja kollageenisäikeiden transsepidermaalinen eliminaatio
5. Potilas voi olla kuollut. Hoitoon kuuluu leesion debridementti, offloading ja salisyylihappo 40 %. Muita vaihtoehtoja ovat intralesionalinen injektiohoito ja kryokirurgia.

Porokeratosis plantaris discretan tarkempi tarkastelu

Porokeratosis plantaris discreta, joka tunnetaan myös nimellä Steinbergin leesio, on ihosairaus, jota esiintyy aikuisilla ja jossa on 4:1 naispuolista ylivaltaa.1 Steinberg kuvasi leesiot ensimmäisen kerran vuonna 1951, ja hän ja Taub julkaisivat ensimmäiset tutkimukset tilasta.2 Steinberg kuvasi kraaterimaisen aukon, joka näkyi joissakin plantaarihyperkeratoositapauksissa, kun kallus tehtiin debridementtiin. Aukko sisälsi keratiinimateriaalia ja muodosti sarveistulpan, joka oli kiinnittynyt kalluksen alapintaan. Hän nimitti aukkoa tukkeutuneeksi kystaksi olettaen, että se oli laajentunut tai suurentunut ekkriininen rauhaskanava.

Vauriolle on ominaista hyperkeratoottisen kudoksen alue, jossa on keskellä ydintynyt ydin, joka on valkoisen tai kellanvalkoisen näköinen. Vaurio on arka, kun sitä painetaan sivulta toiselle. Vauriot kehittyvät todennäköisesti ihon plantaaripintaan kohdistuvan suoran paineen seurauksena, mutta ne eivät yleensä liity taustalla olevaan luustolliseen tilaan.3 Vielä käydään jonkin verran keskustelua siitä, ovatko taustalla olevat hikirauhasten kanavat osallisina.

Histologisessa tutkimuksessa havaitaan sarveislamelli ja verisuonten ja kollageenisäikeiden transsepidermaalinen poistuma, joka voi johtua keratinisaation kiihtymisestä. Kipu ja arkuus ovat saattaneet osittain liittyä epidermiksen hajoamiseen.4

Rabinowitz suoritti histologisen arvioinnin ja raportoi, että porokeratosis plantaris discreta on pohjimmiltaan klavus.5 Kystistä hikitiehyiden laajenemista, jota on aiemmin pidetty ensiarvoisen tärkeänä diagnostisena merkityksenä, ei löydy johdonmukaisesti porokeratosis plantaris discretassa, ja sitä esiintyy useissa toisiinsa liittymättömissä leesioissa.

Porokeratosis plantaris discreta on erotettava muista porokeratooseista. Porokeratosis plantaris discretan sarveislamelli on laaja kiinteä keratiinitulppa. Muilla porokeratoosien variaatioilla sarvivälilamelli on enemmänkin sentrifugaalisesti laajeneva rengasmainen tai serpentiinimäinen harjanne.

Vuonna 1990 Yanklowitz ja Harkless tutkivat 18 näytettä kuudelta potilaalta, joilla oli ns. porokeratosis plantaris discreta.6 He käyttivät valo- ja elektronimikroskopiaa, ja diagnoosi perustui Taubin ja Steinbergin klassisiin kuvauksiin.2 Yanklowitz ja Harkless ilmoittivat, että heidän tutkimuksensa löydökset eivät vahvistaneet Taubin ja Steinbergin löydöksiä.

Tämän tutkimuksen ja silloisen nykykirjallisuuden katsauksen perusteella Yanklowitz ja Harkless ehdottivat, että diagnostisen termin porokeratosis plantaris discreta käyttö lopetettaisiin.2 Termiä porokeratosis plantaris discreta käytetään kuitenkin edelleen nykyään lääketieteellisessä kirjallisuudessa.

A Guide To The Differential Diagnosis

Jalkaterän plantaaripuolelle kehittyy useita vaurioita, joita on usein vaikea erottaa toisistaan, mikä saattaa johtaa virheelliseen diagnoosiin ja hoidon epäonnistumiseen.

Plantar verrucae. Plantar verrucae eli plantaariset syylät ovat hyvin yleisiä vaurioita, jotka johtuvat ihmisen papilloomaviruksen aiheuttamasta infektiosta epidermiksen keratinosyyteihin. Ihon eheyden rikkoutuminen johtaa epidermiksen inokulaatioon, jolloin virus pääsee stratum terminative -tasolle. Tämä johtaa virussolujen liikakasvuun ja hyvänlaatuisen ihomuutoksen kehittymiseen.7

Plantaariverrucoja kehittyy jalkaterän kaikille pinnoille, ja ne erottuvat toisistaan siitä, että niissä ei ole ihoraitoja ja vaurion sisällä on papillaarista muodostumista, mikä antaa sille pippurisen ulkonäön. Jalkaterän painoa kantaville alueille muodostuu reaktiivinen kallus, joka aiheuttaa kipua seisoessa ja kävellessä. Hoitovaihtoehtoina ovat poisto, laserhävitys tai paikalliset aineet.8

Sitkeä plantaarikeratoosi (IPK). IPK on keskittynyt, kivulias vaurio, joka sijaitsee suoraan jalan painoa kantavan osan, tavallisimmin metatarsaalipään, alapuolella. Nämä vauriot ovat erillisiä kovettumia, joissa on keskeinen ydinalue, joka voi usein ulottua melko syvälle, ja vauriot vaihtelevat halkaisijaltaan 0,5 cm:n ja 1 cm:n välillä.9 Nämä vauriot kehittyvät jalkaterän plantaaripinnalle näkyvien metatarsaalipäiden alle ja myös hypertrofisten sesamoidien alle. Vaurioiden sijainnin vuoksi kipu voi rajoittaa liikkumista ja johtaa antalgiamaiseen kävelyyn, johon liittyy kompensoivia muutoksia ja siirtymävaurioiden muodostumista jalkaterän plantaaripuolelle.10

Hoito käsittää rutiininomaisen debridementin, akkommodaatiopehmusteiden ja kuormitusta vähentävien ortoosien käytön. Kirurgiset toimenpiteet, mukaan lukien metatarsaalien osteotomia tai kondylektomia, ovat vaihtoehtoja, mutta niiden tulokset ovat usein arvaamattomia.11,12

Arseenikeratoosi. Arseeni on luonnossa esiintyvä metalloidi, jota esiintyy maankuoressa ja lukuisissa malmeissa. Ihminen altistuu sille saastuneen juomaveden, maatalouden ja teollisuuden altistumisen sekä lääkinnällisten sovellusten kautta. Arseenikeratoosit ja arseenin aiheuttamat ihosyövät ovat harvinaisia Yhdysvalloissa, ja tutkimuksissa on raportoitu vain yksittäisiä ympäristö- tai lääkealtistuksesta johtuvia ihon myrkyllisyystapauksia.13

Arseenikeratoosit esiintyvät tavallisesti useina vaurioina, ja niitä esiintyy tyypillisesti kitka- ja traumakohdissa, erityisesti jalkaterän jalkapohjassa, kantapäässä ja sormenpäissä. Nämä vauriot esiintyvät yleensä pieninä, pistemäisinä, tuntemattomina, sarvipäisinä, kovina, kellertävinä, usein symmetrisinä, maissimaisina papuloina. Niiden halkaisija vaihtelee 0,2 cm:stä 1 cm:iin. Vauriot voivat sulautua yhteen muodostaen suuria verrucousplakkeja.14

Hoitoon kuuluu vaurion kirurginen poisto tai tuhoaminen kryokirurgialla, sisätautilääkärin konsultaatio täydellistä fyysistä tutkimusta varten ja järjestelmien tarkastelu sen määrittämiseksi, onko sisäinen pahanlaatuinen sairaus kehittynyt.15,16

Pyogeeninen granulooma. Pyogeeninen granulooma, joka tunnetaan myös nimellä lobulaarinen kapillaarinen hemangiooma, on suhteellisen yleinen ihon ja limakalvojen hyvänlaatuinen verisuonivaurio.17 Nämä vauriot esiintyvät yksinäisinä kiiltävinä punaisina papuloina tai kyhmyinä, jotka ovat alttiita verenvuodolle ja haavaumille.18 Pyogeeniset granuloomat kehittyvät tyypillisesti nopeasti muutamassa viikossa, ja tarkkaa mekanismia, jonka perusteella vaurio kehittyy, ei tunneta. Tutkijat ovat esittäneet, että traumalla, hormonaalisilla vaikutuksilla, virusperäisillä onkogeeneillä, taustalla olevilla mikroskooppisilla arteriovenoosisilla epämuodostumilla ja angiogeenisten kasvutekijöiden tuotannolla voi olla merkitystä.19,20

Henkilöt, joilla on pyogeeninen granulooma, saattavat raportoida punaisena kimaltavasta leesiosta, joka vuotaa verta joko spontaanisti tai trauman jälkeen. Potilaalla voi olla trauma, joka on edeltänyt pyogeenisen granulooman puhkeamista. Hoitamattomat pyogeeniset granuloomat surkastuvat lopulta, muuttuvat fibromaattisiksi ja taantuvat hitaasti. Tyypillisesti yksinäinen vaurio on kirkkaanpunainen, mureneva, polypoidinen papula tai kyhmy, jonka koko vaihtelee muutamasta millimetristä useisiin senttimetreihin (keskikoko on 6,5 mm). Verenvuotoa, eroosiota, haavaumia ja kuoren muodostumista esiintyy usein. Palautuvat leesiot näkyvät pehmeänä fibroomana.21

Hoitona voidaan käyttää ajankohtaisia lääkkeitä, kirurgista poistoa, lasertuhoa tai kryokirurgista tuhoa.22,23

Ekkriininen porooma. Eccrine-porooma on hyvänlaatuinen lisäkasvain, joka muodostuu ihonsisäisen ekkriinisen kanavan ja akrosyringiumin ylimmästä osasta.24 Kliinisesti se esiintyy yksittäisenä hitaasti kasvavana, hyvin rajattuna papulana, plakkina tai kyhmyinä, joiden väri vaihtelee vaaleanpunaisesta punertavaan, ja joiden pinta vaihtelee sileästä verrucusmaiseen, ja jotka ovat toisinaan haavaumia.25 Tämä yksinäinen kasvain esiintyy tavallisesti jalkaterän plantaarisen puolen vauriona. Kliininen diagnoosi on usein viivästynyt tai epätarkka.

Ekkriininen porooma on otettava huomioon kroonisten jalkavaurioiden erotusdiagnostiikassa. Ekkriinisen porooman hoidon tulisi olla täydellinen poisto, mukaan lukien pieni määrä karkeasti normaalia ihoa ja ihonalaista kudosta.

Epätäydellisen poiston jälkeen voi esiintyä uusiutumista. Tästä syystä on tärkeää seurata potilaita ja varmistaa tarkka seuranta mahdollisen uusiutumisen ja uusien leesioiden kehittymisen varalta kehon muilla alueilla.26

Mitä sinun tulisi tietää ennaltaehkäisystä ja hoidosta

Tällä hetkellä ei ole olemassa yhtä täysin tehokasta hoitoa porokeratosis plantaris discretaan. Näin ollen tila vaatii usein jatkuvaa hoitoa, jotta vaurioiden aiheuttama kipu lievittyisi.

Alkuvaiheen hoitoon kuuluu leesion debridementti, jossa yläpuolinen hyperkeratoottinen kudos poistetaan ja huolehditaan siitä, että mahdollisimman suuri osa syvästä ytimestä poistetaan.

Myös liimapehmuste, jolla aluetta kevennetään, auttaa lievittämään leesioon liittyvää epämukavuutta. Plastazotesta valmistettu väliaikainen pohjallinen voi auttaa paineen vähentämisessä ja auttaa määrittämään, tarvitaanko räätälöityjä jalkateräortooseja. Jos käytetään räätälöityjä jalkateräortooseja, merkitään vauriot, jotta ortoosiin voidaan valmistaa paineen alentamiseen sopiva paineenalennus. Tämä vähentää sekä vaurioon liittyvää kipua että vauriota, jolla vaurio kasvaa.

Vaurioon voidaan levittää paikallisesti 40-prosenttista salisyylihappoyhdistettä valkoisessa pehmeässä parafiinissa tyynyllä, johon on leikattu aukko, jotta lääkitys voidaan paikallistaa tälle alueelle. Poista tyyny 48 tunnin kuluttua ja puhdista vaurio, joka on nyt maseroitunut.

Toinen vaihtoehto näiden leesioiden hoidossa on intralesionalinen injektiohoito, jota lääkärit ovat hyödyntäneet jo useiden vuosien ajan.27,28 Dockery raportoi, että porokeratosis plantaris discreta reagoi hyvin 4 %:n alkoholipohjaisiin sklerosoiviin injektioihin.29 Hän suosittelee käyttämään 1 ml:n tuberkuliiniruiskua ja 5/8-tuuman 25-ulotteista neulaa, jolla ruiskutetaan 4 %:sta 4 %:n sklerosoivaa injektointiliuosta 45 asteen kulmassa leesioon nähden yhteensä 0,25-1,0 ml. Käytettävän liuoksen määrä riippuu vaurion koosta.

Toista tämä viikoittain enintään seitsemän injektion ajan. Kolmanteen injektioon mennessä leesiossa nähdään Dockeryn mukaan yleensä dramaattinen muutos.29 Jos leesio on reagoinut, lisähoitoa ei tarvita. Jos on tehty kolme injektiota ja vauriot ovat taantuneet tai eivät ole reagoineet, toimenpide lopetetaan ja suositellaan vaihtoehtoisia hoitoja.

Viikoittaiset injektiovälit näyttävät olevan suhteellisen tärkeitä, ja pidemmät injektiovälit saattavat viivästyttää lopputulosta. Jälleen kerran, kun paikallispuudutus häviää, pistoskohdassa voi esiintyä huomattavaa kirvelyä tai kipua, joka voi kestää useita tunteja. Voit vähentää tätä epämukavuutta soveltamalla alueelle viileitä jalkakylpyjä tai jäätä. Myös kipulääkkeet, erityisesti aspiriini, voivat auttaa vähentämään kipua.29

Tämän toimenpiteen riskeihin kuuluvat lyhytaikainen hermokipu ja toisinaan eryteeminen reaktio pistoskohdan ympärillä. Nämä vaikutukset ovat kuitenkin lyhytaikaisia ja häviävät itsestään.

Kryokirurgia tarjoaa toisen vaihtoehdon porokeratosis plantaris discretan hoidossa. Limmer hoiti 21 porokeratosis plantaris discreta -leesiota kyrokirurgisesti 11 potilaalla.30 Hän poisti rakkulan katon kaksi viikkoa kryokirurgian jälkeen ja hoiti uudelleen kaikki jäljellä olevat leesiot. Hän kertoi, että tämä oli tehokas menetelmä näiden leesioiden poistamiseksi ilman arpia, ja paranemisaste oli 90,5 prosenttia.

Kuten monissa jalkaterän plantaaripuolen hyperkeratoottisissa ongelmissa, ei ole olemassa lopullista hoitoa, joka johdonmukaisesti johtaisi porokeratosis plantaris discretan hävittämiseen. Tarvitaan jatkuvaa konservatiivista hoitoa, jotta potilas voi toimia rajoitetusti.

Tohtori Haverstock on American Society of Podiatric Dermatologyn jäsen. Hän on kirurgian osastopäällikkö ja kirurgian apulaisprofessori jalkateräkirurgian osastolla Calgaryn yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa Calgaryssa Albertan osavaltiossa.

Lisätietoa: ”When Injection Therapy Can Help Relieve Painful Lesions” (Kun injektiohoito voi lievittää kivuliaita leesioita) Podiatry Today -lehden kesäkuussa 2002 ilmestyneessä numerossa tai ”Differentiating Non-Pigmented Tumors In The Lower Extremity” (Muiden kuin pigmentoituneiden kasvainten erottaminen alaraajoissa) joulukuun 2009 numerossa.

1. Weisfeld M. Understanding porokeratosis plantaris discreta. J Am Podiatry Assoc 1973 Apr; 63(4):138-44. 2. Taub J, Steinberg MD. Porokeratosis plantaris discreta, aiemmin tunnistamaton dermatopatologinen kokonaisuus. Int J Dermatol 1970; 9(2):83-90. 3. Kang WH, Chun SI. Porokeratosis plantaris discreta. Tapaus, jossa näkyy transepidermaalinen eliminaatio. Am J Dermatopathol 1988 Jun; 10(3):229-233. 4. Mandojana RM, Katz R, Rodman OG. Porokeratosis plantaris discreta. J Am Acad Dermatol 1984 Apr; 10(4):679-682. 5. Rabinowitz AD. Porokeratosis plantaris discreta: uudelleenarviointi. Arch Dermatol 1984; 120:1082-1083. 6. Yanklowitz B, Harkless L. Porokeratosis plantaris discreta. A misnomer. J Am Podiatr Med Assoc 1990 Jul; 80(7):381-4. 7. Dyall-Smith D, Mason G. Plantar syylä, joka esiintyy ihosarvena. Australas J Dermatol 1995; 36(4):214-215. 8. Yang F, Qin X, Cheng Z, Xie S. Intralesionalinen pingyangmysiinihoito resistenttien plantaarisyylien hoitoon. Dermatology 2010; 220(2):110-113. 9. Mann RA, DuVries HL. Ratkaisematon plantaarikeratoosi. Orthop Clin North Am 1973 Jan; 4(1):67-73. 10. Kitaoka HB, Patzer GL. Pienempien metatarsaaliluun kierteinen osteotomia vaikeahoitoisen plantaarikalloosin hoitoon. JBJS Br 1998 May; 80(3):516-518. 11. Pontious J, Lane GD, Moritz JC, Martin W. Lesser metatarsal V-osteotomy for chronic intractable plantar keratosis. Takautuva analyysi 40 toimenpiteestä. JAPMA 1998 Jul; 88(7):323-331. 12. Roven MD. Intramedullaarinen dekompressio ja kondylektomia vaikeahoitoisen plantaarikeratooman hoidossa. Clin Podiatry 1985 Jul; 2(3):491-496. 13. Tollestrup K, Frost FJ, Cristiani M, et al. Arsenic-induced skin conditions identified in southwest dermatology practices: an epidemiological tool? Environ Geochem Health 2005 Feb; 27(1):47-53. 14. Vance CE, Levy L. Arseenikeratoosien tunnistaminen. JAPA 1976 Feb; 66(2):91-94. 15. Khandpur S, Sharma VK. Arsenikaalisen keratoosin useiden premalignien ja pahanlaatuisten leesioiden onnistunut hoito asetretiinin ja intralesionaalisen 5-fluorourasiilin yhdistelmällä. J Dermatol 2003 Oct; 30(10):730-734. 16. Boonchai W. Kroonisen arseniksen syöpää edeltävien ja syövän aiheuttamien leesioiden hoito 5-prosenttisella imikimodivoiteella. Arch Dermatol 2006; 142(4):531-532. 17. Berlin SJ, Block LD, Donick II. Jalkaterän pyogeeninen granulooma. Katsaus englanninkieliseen kirjallisuuteen ja raportti neljästä tapauksesta. JAPA 1972 Mar; 62(3):94-99. 18. Hirsh SP, Cicero JR, Feldman MR. Jalkaterän pyogeeninen granulooma. JAPMA 1988 Sep; 78(9):469-473. 19. Hemady N. Kasvava plantaarivaurio trauman jälkeen. Am Fam Physician 2006 Oct 1; 74(7):1173-1174. 20. Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F, Puig S, Malvehy J. Dermoskooppiset löydökset pyogeenisessä granuloomassa. Br J Dermatol 2006 Jun; 154(6):1108-1111. 21. Gilmore A, Kelsberg G, Safranek S. Kliiniset tutkimukset. Mikä on paras hoito pyogeeniseen granuloomaan? J Fam Pract 2010 Jan; 59(1):40-42. 22. Giblin AV, Clover AJ, Athanassopoulos A, Budny PG. Pyogeeninen granulooma – optimaalisen hoidon etsiminen: 408 tapauksen hoidon auditointi. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60(9):1030-1035. 23. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A et al. Cryotherapy in the treatment of pyogenic granuloma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Aug; 20(7):788-790. 24. Wong MW, Tse GM. Eccrine poroma: erotusdiagnoosi kroonisissa jalkavaurioissa. Foot Ankle Int 2003 Oct; 24(10):789-792. 25. Nicolino R, Zalaudek I, Ferrara G, ym. ekkriinisen porooman dermoskopia. Dermatology 2007; 215(2):160-316. 26. Pernia LR, Guzman-Stein G, Miller HL. Aggressiivisen metastasoituneen ekkriinisen porooman kirurginen hoito. Ann Plast Surg 1993 Mar; 30(3):257-259. 27. Dribbon BS. Alkoholi-paikallispuudutusliuoksen hyödyntäminen tukkeutuneen ductuskystan hoidossa. JAPA 1971; 61(6):203-206. 28. Baruch K. Porokeratoosin injektiomenetelmähoito. J Podiatr Ed 1972; 3:1. 29. Dockery GL. Kun injektiohoito voi lievittää kivuliaita leesioita. Podiatry Today 2002; 15(6):30-36. 30. Limmer BL. Porokeratosis plantaris discretan kryokirurgia. Arch Dermatol 1979; 115(5):582-583.