Potilaan esittely
14-kuukautinen naishenkilö tuli neuvolaan terveysvalvontakäynnille, ja hänet todettiin terveeksi ja kehitykseltään sopivaksi. Hän joi 16 unssia täysmaitoa päivässä ja söi pöytäruokia. Perhe sai tukea liittovaltion ruokaohjelmista. Hänen seulontalaboratoriossaan todettiin normaali lyijykoe, hemoglobiini 11,0 g/dl ja hematokriitti 31 %. Lastenlääkäri päätti antaa hänelle rautahoitoa alhaisen hematokriitin vuoksi, vaikka hemoglobiini oli normaali, koska hänellä oli sosiaalisia riskitekijöitä raudanpuutosanemian suhteen. Potilas otettiin 6 viikkoa myöhemmin uudelleen vastaan vastaanoton toisen lastenlääkärin vastaanotolla, joka hankki lisää laboratoriotutkimuksia, kuten täydellisen verenkuvan ja rautatutkimukset, jotka osoittivat raudanpuuteanemiaa. Keskusteltiin siitä, milloin aloitetaan empiirinen rautahoito ja kuinka paljon rautaa tulisi käyttää, ja molemmat lastenlääkärit keskustelivat eri vaihtoehtojen eduista. Keskustelun aikana toinen kysyi toiselta: ”Kumpi on tarkempi, hemoglobiini vai hematokriitti?”. Kumpikaan heistä ei tiennyt vastausta kyseiseen kysymykseen.
Keskustelu
Rauta on välttämätön ravintoaine, jota tarvitaan hapen kuljetukseen, varastointiin ja hyödyntämiseen. Elimistön raudan riittämättömyydessä on 3 vaihetta, jotka muodostavat jatkumon. Raudanpuute (ID) tarkoittaa mitattavissa olevien rautavarastojen puuttumista ja on ensimmäinen vaihe. Toinen vaihe on raudanpuutteellinen erytropoeesi, jossa raudan saanti on vähäistä, mutta ei anemiaa, ja kolmas vaihe on raudanpuuteanemia (IDA), jossa hemoglobiinipitoisuus laskee alle iän ja sukupuolen mukaisen normaalin raja-arvon. IDA reagoi hoitoon rautalisällä, jolloin hemoglobiinipitoisuus on vähintään 10 g/l tai hematokriittipitoisuus 3 % 1 tai 2 kuukauden lisäyksen jälkeen.
ID ja IDA ovat yleisiä kaikissa maailman maissa, ja niiden tiedetään aiheuttavan heikentynyttä motorista ja kognitiivista kehitystä sekä haittaavan fyysistä kasvua. Raudanpuute ei ole ainoa anemian syy. Muita yleisiä syitä ovat A-vitamiinin puute, foolihapon, B12-vitamiinin ja riboflaviinin puute. Anemiaa aiheuttavat myös infektiosairaudet, kuten malaria, tai perinnölliset tilat, jotka vaikuttavat punasolujen tuotantoon, kuten alfa- tai beetatalassemia.
Maailman terveysjärjestön mukaan ”Rautatila voidaan määrittää useilla vakiintuneilla testeillä hemoglobiinin tai hematokriitin mittaamisen lisäksi. Valitettavasti ei kuitenkaan ole olemassa yhtä standardoitua testiä, jolla voitaisiin arvioida raudanpuutetta ilman anemiaa. Useiden testien käyttö voittaa vain osittain yhden testin rajoituksen… eikä se ole vaihtoehto resursseiltaan köyhissä ympäristöissä.” Tulosten vaihtelu monissa käytetyissä testeissä on suhteellisen suurta, mukaan lukien hemoglobiini ja hematokriitti. Kun populaatioon sovelletaan mielivaltaisia tilastollisia menetelmiä (usein 2 standardipoikkeamaa normiarvon alapuolella), on joukko terveitä henkilöitä, jotka virheellisesti määritetään ID:ksi tai joilla on IDA.
Katsaus rautahoidon mahdollisiin sivuvaikutuksiin tästä.
Katsaus raudanpuuteanemiaan ja lyijymyrkytykseen tästä.
Katsaus anemian muihin kuin korjaaviin syihin tästä.
Oppimispiste
Maailman terveysjärjestöllä on suosituksia rautatilanteen arvioimiseksi maan resurssien saatavuuden perusteella (ks. alla olevan ensimmäisen viitteen taulukko 5). Hemoglobiini tai hematokriitti keskitason tai riittävien resurssien maissa ovat testejä, joita suositellaan. Resursseiltaan köyhissä maissa suositellaan kliinistä tutkimusta. Sekä hemoglobiini että hematokriitti ovat kuitenkin ID:n ja IDA:n myöhäisiä indikaattoreita. American Academy of Pediatrics suosittelee yleistä seulontaa hemoglobiinipitoisuuksien ja riskitekijöiden arvioinnin avulla.
Hemoglobiini on hyvin standardoitu ja todennäköisesti laajimmin käytetty mittaus ID:n tai IDA:n seulontaan ja alkuhoidon indikaattoreihin. Hemoglobiinipitoisuuksiin vaikuttavat punasolujen massan ja plasmatilavuuden mittaaminen. Normiarvo muuttuu iän, merenpinnan yläpuolisen korkeuden, etnisen alkuperän, sukupuolen, raskaustilanteen ja jopa joidenkin kausittaisten muutosten perusteella. Koska hemoglobiiniin vaikuttaa plasmatilavuus, kapillaarinäytteenottomenetelmät voivat vaikuttaa tuloksiin. Kapillaarinäytteisiin on pistettävä sormi tai kantapää ja näytteenottoon on käytettävä spontaanisti virtaavaa verta.
Hematokriitti on pakattujen solujen tilavuuden mittaus, ja se on yleisesti tehty testi. Se on helppo suorittaa, ja tarvittavat laitteet ovat laajalti saatavilla, mutta sillä ei ole etua hemoglobiinin mittaukseen verrattuna.
ID:n ja IDA:n määrittämisessä voidaan käyttää apuna muitakin testejä. Seerumin ferritiiniä pidetään spesifisimpänä testinä, joka korreloi kehon suhteellisten kokonaisrautavarastojen kanssa. Erytrosyyttien protoprofyriini on hemin esiaste. Lyijymyrkytys, infektiot ja muut anemian muodot vaikuttavat siihen. Se on hyvä testi, kun ferritiiniarvot laskevat alle raja-arvojen, mikä viittaa riittämättömään kudosvarastoon. ID aiheuttaa transferriini- ja kokonaisraudansitomiskapasiteettitasojen sekä transferriinisaturaation nousua, mutta vuorokausivaihtelu on suurta, minkä vuoksi näitä ei useinkaan käytetä itsenäisesti. Keskimääräinen korpuskulaarinen tilavuus ja keskimääräinen korpuskulaarinen hemoglobiini ovat kaksi herkintä punasoluindeksiä.
Jatkokeskustelukysymyksiä
1. Mikä on suositeltu päivittäinen rautamäärä imeväisille ja lapsille?
2. Mitä testejä voidaan/pitää tehdä IDA-epäilyn hoidon jälkeisessä seurannassa?
3. Mitkä ovat Hemocue®:n edut hemoglobiinipitoisuuden määrittämisessä?
Seuraavat tapaukset
- Tauti: Anemia
- Oire/esiintymistapa: Terveyden ylläpito ja sairauksien ehkäisy
- Erikoisala: Yleinen pediatria | Hematologia
- Ikä: Pikkulapsi
To Learn More
Tietääksesi lisää
Katsoaksesi pediatrisia katsausartikkeleita tästä aiheesta viime vuodelta tarkista PubMedistä.
Tästä aiheesta löytyy näyttöön perustuvaa lääketieteellistä tietoa SearchingPediatrics.com-sivustolta, National Guideline Clearinghouse -verkkopalvelusta ja Cochrane Database of Systematic Reviews -tietokannasta.
Tietomääräyksiä potilaille löytyy MedlinePlus-sivustolta näistä aiheista: Anemia ja rauta.
Katsoaksesi ajankohtaisia uutisartikkeleita tästä aiheesta tarkista Google News.
Katsoaksesi aiheeseen liittyviä kuvia tarkista Google Images.
Katsoaksesi aiheeseen liittyviä videoita tarkista YouTube Videos.
World Health Organizaton. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers Saatavilla internetistä osoitteessa http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/66914/1/WHO_NHD_01.3.pdf
(rev. 2001, viitattu 10/6/14).
Lynch S. Indicators of the iron status of the populations: red blood cell parameters from the World Health Organization. Assessing the iron status of populations. 2nd Edition including Literature Reviews. Saatavissa Internetistä osoitteesta http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596107_annex1.pdf?ua=1 (rev. 2007, viitattu 10/6/14).
Eden AN, Sandoval C. Iron deficiency in infants and toddlers in the United States. Pediatr Hematol Oncol. 2012 Nov;29(8):704-9.
Thompson J, Biggs BA, Pasricha SR.
Effects of daily iron supplementation in 2- to 5-year-old children: systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2013 Apr;131(4):739-53.
Baker RD, Greer FR. The Committee on Nutrition
Diagnosis and Prevention of Iron Deficiency and Iron-Deficiency Anemia in Infants and Young Children (0-3 Years of Age)
Pediatrics. 2014:126(5);1040 -1050 .
ACGME Competencies Highlighted by Case
1. Vuorovaikutuksessa potilaiden ja heidän perheidensä kanssa terveydenhuollon ammattihenkilö kommunikoi tehokkaasti ja osoittaa välittävää ja kunnioittavaa käyttäytymistä.
2. Potilaista kerätään olennaiset ja tarkat tiedot.
3. Potilaan tietoihin ja mieltymyksiin, ajantasaiseen tieteelliseen näyttöön ja kliiniseen harkintaan perustuvia tietoon perustuvia diagnostisia ja terapeuttisia toimenpiteitä koskevia päätöksiä tehdään.
7. Kaikki lääketieteen alalla olennaisiksi katsotut lääkinnälliset ja invasiiviset menetelmät suoritetaan pätevästi.
8. Tarjotaan terveysongelmien ennaltaehkäisyyn tai terveyden ylläpitämiseen tähtääviä terveyspalveluja.
9. Potilaslähtöistä hoitoa annetaan tekemällä yhteistyötä terveydenhuollon ammattilaisten kanssa, myös muiden alojen ammattilaisten kanssa.
10. Osoitetaan tutkiva ja analyyttinen ajattelutapa kliinisessä tilanteessa.
11. Oman tieteenalan kannalta tarkoituksenmukaiset perus- ja kliiniset tukitieteet tunnetaan ja niitä sovelletaan.
12. Potilaiden terveysongelmiin liittyvistä tieteellisistä tutkimuksista saatua näyttöä etsitään, arvioidaan ja omaksutaan.
13. Hankitaan ja käytetään tietoa muista potilasryhmistä, erityisesti laajemmasta väestöstä, josta tämä potilas on poimittu.
14. Sovelletaan tutkimussuunnitelmien ja tilastollisten menetelmien tuntemusta kliinisten tutkimusten ja muun diagnostista ja terapeuttista tehokkuutta koskevan tiedon arvioimiseksi.
16. Opiskelijoiden ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten oppimista edistetään.
20. Osoitetaan kunnioitusta, myötätuntoa ja rehellisyyttä; reagoidaan potilaiden ja yhteiskunnan tarpeisiin, jotka syrjäyttävät oman edun tavoittelun; osoitetaan vastuullisuutta potilaita, yhteiskuntaa ja ammattikuntaa kohtaan; sekä sitoudutaan huippuosaamiseen ja jatkuvaan ammatilliseen kehittymiseen.
Tekijä
Donna M. D’Alessandro, MD
Pediatrian professori, Iowan yliopiston lastensairaala
Vastaa