Kukkaesanssien vaikutus ahdistuneisiin yksilöihin

ORIGINAL ARTICLE

Kukkaesanssien vaikutus ahdistuneisiin yksilöihin*

Efecto de las esencias florales en individuos ansiosos

Léia Fortes SallesI; Maria Júlia Paes da SilvaII

IRN. Filosofian tohtorikoulutettava, aikuisten terveysohjelma (PROESA), São Paulon yliopiston hoitotieteen laitos
IIRN. Varsinainen professori, lääketieteen ja kirurgian laitos, São Paulon yliopiston hoitotieteen laitos. Hoitotyön johtaja, São Paulon yliopiston sairaala, São Paulon yliopisto

Vastaava kirjoittaja

ABSTRACT

TOIMENPITEET: Tutkia impatiensin, kirsikkaluumun, valkoisen kastanjan ja pyökin kukkaesanssien vaikutuksia ahdistuneilla ihmisillä.
MENETELMÄT: Kvantitatiivinen, satunnaistettu, kaksoissokkotutkimus. Tiedot kerättiin touko-elokuun 2010 välisenä aikana Zerbini-säätiön terveystieteiden kehittämiskeskuksen 34 työntekijän kanssa. Ahdistuneisuutta arvioitiin Diagnostic Inventory of State – Trait Anxiety -mittarilla kahtena eri ajankohtana, intervention alussa ja lopussa.
TULOKSET: Tuloksena havaittiin, että kukkaesansseja käyttäneellä ryhmällä oli suurempi ja tilastollisesti merkitsevä ahdistuneisuuden vähenemä verrattuna plaseboryhmään.
KONKLUUSIO: Johtopäätöksemme on, että kukkaesansseilla on positiivinen vaikutus ahdistuneisuuden vähenemiseen.

Sanoja: Anxiety; Disease prevention; Integrative medicine

RESUMEN

OBJETIVO: Investigar los efectos de los florales Impatiens, Cherry Plum, White Chestnut y Beech en personas ansiosas.
MÉTODOS: Estudio de naturaleza cuantitativa, ensayo clínico randomizado, doble ciego. Los datos fueron recolectados entre mayo y agosto del 2010 con 34 trabajadores del Centro de Perfeccionamiento en Ciencias de la Salud de la Fundación Zerbini. Ahdistuneisuutta arvioitiin Traço-State Anxiety Diagnostic Inventory -mittarilla kahtena eri ajankohtana, intervention alussa ja lopussa.
TULOKSET: Tuloksena havaittiin, että ryhmässä, joka käytti kukkaesansseja, ahdistuneisuus väheni enemmän ja tilastollisesti merkitsevästi verrattuna lumelääkeryhmään.
YHTEENVETO: Todettiin, että kukkaesansseilla oli positiivinen vaikutus ahdistuksen vähentämiseen.

Descriptors: Ahdistus; Sairauksien ennaltaehkäisy; Integroiva lääketiede

TIIVISTELMÄ

Ahdistus on yksi niistä käyttäytymistavoista, jotka liittyvät eniten psykosomaattisiin sairauksiin. Menetelmät tämäntyyppisen käyttäytymisen minimoimiseksi auttavat varmasti ehkäisemään lukemattomia tunnetekijöistä johtuvia sairauksia.

Tietokannoista löytyi vain vähän kontrolloituja tutkimuksia ahdistuneisuuteen liittyvästä kukkaterapiasta. Niinpä tässä tutkimuksessa pyritään havainnoimaan kukkaesanssien vaikutuksia tähän käyttäytymiseen.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on vahvistaa kukkaterapiaa täydentävänä terveyskäytäntönä ja hyödyttää potilaita, joilla on ahdistunut käyttäytyminen, jotta sen haitalliset vaikutukset terveyteen voidaan minimoida.

Tilanteen subjektiivinen arviointi ja kunkin henkilön persoonallisuuden ominaispiirteet muokkaavat käyttäytymistä, jolla kyseinen henkilö reagoi tapahtumaan. Kognitiiviset arviointiprosessit ohjaavat reaktioita ulkoisiin tekijöihin arvojen, käsitysten ja uskomusten, sitoumusten, ajatusten ja ympäristön mukaan(1,2).

Jokainen tapahtuma laukaisee psykobiologisen prosessin, joka sisältää kognitiivisen arvioinnin ja sellaisen strategian kehittämisen, joka tekee henkilöstä kykenevän vähentämään tai lopettamaan uhan tunteen ja haasteen, jonka ensimmäinen arviointi herätti, sekä tunnustamaan kyvyttömyytensä kontrolloida sitä(3). Näin ollen kohteen sisäinen tai ulkoinen ärsyke, joka tulkitaan vaaralliseksi tai uhkaavaksi, laukaisee tunnereaktion, jota luonnehditaan ahdistuneisuustilaksi(4).

On olemassa erilaisia ahdistuneisuuskäsitteitä: jotkut kirjoittajat ymmärtävät ahdistuksen ohimeneväksi tilaksi, jolle on ominaista epämiellyttävä jännityksen ja pelon tunne. He pitävät yksilöllisiä eroja reaktioissa uhkaaviksi koettuihin tilanteisiin ahdistuksen piirteenä, jonka voimakkuusasteet kasvavat(4).

Ahdistus ilmenee fysiologisten ja psykologisten muutosten kautta. Orgaanisia reaktioita voivat olla vapina, sydämentykytys, huimaus, hyperventilaatio, pahoinvointi, ripuli, suun kuivuminen, unettomuus, heikkous ja ruokahaluttomuus. Käyttäytymismuutoksia ovat huolestuneisuus, huoli, hermostuneisuus, jännittyneisyys ja ahdistuneisuus, ja niitä voi esiintyä, vaikka varsinaista uhkaa ei olisikaan havaittu. Näin ollen muut ihmiset saattavat pitää sitä suhteettomana tunteen voimakkuuteen nähden(4,5).

Tietämätön ahdistus on siis yleensä erilaisten sairauksien syynä, ja kun siihen puututaan tietoisuuden tasolla, nämä tilat voidaan välttää.

Joidenkin tutkimusten mukaan tunnehäiriöiden, kuten masennuksen ja ahdistuneisuuden, ja kivun ja muiden oireiden kehittymisen ja ylläpidon välillä on yhteys(6,7). Toiset keskustelevat taloudellisesta ja sosiaalisesta taakasta, joka aiheutuu ahdistuksen ja masennuksen sekä fyysisten kipuoireiden yhdistelmästä(8,9).

Kukkaterapia on osa kehittyvää värähtelyyn perustuvien, ei-invasiivisten hoitomuotojen alaa. Kukkaesansseilla, joita valmistetaan savolaisista kasveista, kukista ja peltopuista, hoidetaan persoonallisuushäiriöitä fyysisten tilojen häiriöiden sijaan(10,11). Niiden tarkoituksena on harmonisoida eteeristä, emotionaalista ja mentaalista kehoa(12).

Brasilialaisen homeopaattisten farmaseuttien yhdistyksen mukaan kukkaesanssit ovat integratiivinen terveyslisä, joka on kehitetty kukkien ja muiden kasvisten osien, mineraalien ja ympäristösäteilyn perusteella, ja joka on saatu aurinko-, ympäristö- tai keittämisuuttomenetelmällä, jota seuraa laimentaminen(13).

Kukkien energeettinen potentiaali tukee tätä hoitoa. Kun kukat asetetaan veteen, ne painavat kuvioita, jotka vastaavat tietoisuustasoja(10,11).

Brittiläinen lääkäri Edward Bach kehitti Bachin kukkakeinot 1930-luvulla. Hän syntyi Moseleyssä Englannissa vuonna 1886(10-12). Koko teoksessaan tohtori Bach pyrki osoittamaan, miten terveys ja sairaus liittyvät läheisesti ihmisen elämäntapaan ja elämäntapamuutosten tarpeellisuuteen(14).

Puuttuaksemme ahdistuneeseen käytökseen valitsimme työskentelyyn Bachin kukkakeinoja, erityisesti kukkaesansseja Impatiens, Valkokastanja, Kirsikkaluumu ja Pyökki. Kukkaesanssi Impatiens auttaa rauhoittamaan sielua ja kehittämään empatiaa, herkkiä tunteita ja enkelimäistä kärsivällisyyttä. Se johtaa toisten ihmisten rytmin hyväksymiseen ja tapahtumien kehittämiseen. Valkoinen kastanja -esanssi auttaa yksilöä saamaan henkisen levon, sisäisen rauhan ja näin ollen selkeät ajatukset ja tietoisuuden omista tunteista. Cherry Plum saa ihmiset saamaan rohkeutta ja uskomaan, että he pystyvät selviytymään elämän haasteista, voittamaan jännityksen ja äärimmäisen pelon. Lopuksi pyökkiuute auttaa kriittisiä ja suvaitsemattomia ihmisiä avautumaan ja parantamaan tietämystään ja itsetuntemuspotentiaaliaan, jolloin he voivat asettua toisen asemaan ja omaksua kokonaisvaltaisemman ja suvaitsevaisemman asenteen(10-12,14).(10-12,14).

Joitakin tutkimuksia on löydetty, joissa ahdistuneisuus liitetään kukkaterapiaan. Eräässä tutkimuksessa verrattiin kahta ahdistuneiden henkilöiden ryhmää, joista toinen sai kukkaterapiaa ja toinen plaseboa. Kyseisessä tutkimuksessa käytetty uute oli Rescue Remedy, osa Bachin järjestelmää, joka koostuu viidestä kukasta: Impatiens, Clematis, Star of Bethlehem, Cherry Plum ja Rock Rose. Ahdistuneisuuden merkittävää vähenemistä havaittiin vain henkilöillä, joilla oli korkea ahdistuneisuusaste(15). Toisessa tutkimuksessa, jossa tutkittiin myös Rescue-uutteen vaikutusta ahdistuneisuuteen, ei kuitenkaan havaittu merkittävää eroa sen ryhmän välillä, joka käytti uutetta tai lumelääkettä(16). Lisäksi löydettiin systemaattinen katsaus Bachin kukkalääkkeiden käytöstä psykologisiin ongelmiin ja kipuun(17). Tutkitut tietokannat olivat MEDLINE, Embase, AMED ja Cochrane Library heinäkuuhun 2008 mennessä julkaistujen artikkelien osalta. Katsaukseen otettiin mukaan vain neljä satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, joissa analysoitiin kukkaesanssien tehoa, ja kaksi retrospektiivistä havainnointitutkimusta turvallisuusanalyysia varten. Kolme satunnaistetuista tutkimuksista keskittyi ahdistuneisuuteen ja yksi hyperaktiivisuushäiriöön. Tutkimuksia, jotka liittyivät kukkaesansseihin ja kipuun, ei löytynyt. Katsauksen perusteella voitiin päätellä, että kukkaesanssien käyttö ei tarjonnut hyötyjä kontrolliryhmään verrattuna ja että nämä lääkkeet ovat turvallisia. Useimmissa katsauksessa käytetyissä tutkimuksissa hyväksyttiin Rescue Remedy -valmiste ahdistukseen. Interventioaika vaihteli kolmesta tunnista kolmeen kuukauteen ja vapaaehtoisten määrä 40-110 henkilöön. Nämä tutkimukset kehitettiin Englannissa, Saksassa, Israelissa ja Yhdysvalloissa(17).

Brasiliassa kukkaterapia on saanut yhä enemmän jalansijaa. São Paulon kunnanhallitus – vuonna 2004 annettu laki nro 13.717(18) ja Rio de Janeiron osavaltion hallitus – vuonna 2009 annettu laki nro 5.471(19) hyväksyivät sen käytön terveyssihteeristöissään.

Terveysammateista hoitotiede oli edelläkävijä integratiivisten ja täydentävien käytäntöjen tunnustamisessa. COFEN:n päätös 197/1997 (19.01.1997)(20) – vahvistaa ja tunnustaa vaihtoehtoiset hoitomuodot sairaanhoitajien ammatilliseksi erikoisalaksi ja/tai pätevyydeksi.

TAVOITE

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tutkia kukkaesanssien Impatiens, Cherry Plum, White Chestnut ja Beech vaikutusta ahdistuneisiin yksilöihin.

TOIMENPITEET

Tämä on kvantitatiivinen ja satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, satunnaistettu, kliininen tutkimus. Tutkimushenkilöt, ahdistuneisuutta mittaavan instrumentin (state-STAI)(4) analyytikko ja tilastotieteilijä eivät tienneet, kumpaan ryhmään he kuuluivat.

Tässä tutkimuksessa oli mukana opettajia ja työntekijöitä Centro de Aperfeiçoamento em Ciências da Saúde da Fundação Zerbinista (CeFACS) toukokuun ja heinäkuun 2010 välisenä aikana.

Opettajat ja työntekijät CeFACSista kutsuttiin osallistumaan. Vapaaehtoisista 62:sta vain 34 täytti sisäänottokriteerit.

Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: henkilön suostumus osallistua tutkimukseen allekirjoittamalla tietoon perustuva suostumusehto, oma tunnustus siitä, että hänellä oli vähintään viisi seuraavista ominaisuuksista: ahdistuneisuus, kiire, kärsimättömyys, ärtyneisyys, impulsiivisuus, levottomuus, vaikeus rentoutua ja suvaitsemattomuus toisten ihmisten hitaampaan rytmiin, hermostuneisuuteen ja jännittyneisyyteen, ja että hänen STAI-arvonsa oli korkeampi kuin 34 pistelukua (keskivaikea ahdistus).

Tänä päivänä ahdistuksen ilmenemiseen on monia syitä. Näin ollen kaksi viimeistä vaatimusta johtuivat siitä, että kirjoittajat ottivat mukaan henkilöt, joilla on ahdistuneisuutta persoonallisuuspiirteenä eikä tilakäyttäytymisenä.

Tutkimushankkeelle saatiin hyväksyntä São Paulon yliopiston sairaanhoito-oppilaitoksen tutkimuseettiseltä toimikunnalta (Prosessi N:o 889/2010/CEP-EEUSP).

Tutkimusta levitettiin julisteiden ja kokouksen avulla. Osallistuminen kokoukseen oli vapaaehtoista, jolloin vapaaehtoiset saivat orientaatiota ja selvennyksiä. Ne, jotka suostuivat osallistumaan tutkimukseen, allekirjoittivat tietoon perustuvan suostumusehdon. Tilaisuudessa korostettiin, että kaikki henkilöt, jotka saivat plaseboa ja halusivat saada tutkimuksessa käytettyjä kukkaesansseja, saattoivat saada niitä kokeen lopussa.

Jokaisen osallistujan kanssa tehtiin haastattelu, jossa täytettiin kliininen lomake ja STAI Trait Anxiety Inventory. Ainoastaan henkilöt, jotka täyttivät sisäänottokriteerit, kuuluivat otokseen, ja heitä pyydettiin täyttämään STAI State Anxiety Inventory.

Kontrolli- ja koeryhmät satunnaistettiin etukäteen luonnoksen avulla. Tämän tuloksena saatiin luettelo numeroista ja niiden ryhmistä sekä pullojen etiketit. Seuraavaksi kukin ryhmä sai satunnaisesti pullon ja heille annettiin ohjeet lääkkeen käytöstä (neljä tippaa neljä kertaa päivässä).

Tutkimus kesti kaksi kuukautta jokaiselta osallistujalta, ja kaikki osallistuivat kahteen lisäkonsultaatioon, joihin kuului myös STAI State Anxiety Inventory -mittarin täyttäminen toisen kuukauden lopussa.

Ahdistuneisuuden arvioimiseen käytettiin STAI State Anxiety Inventory -mittaria (STAI State Anxiety Inventory -mittari), joka koostui kahdesta kahden erillisen ahdistuneisuuskonseptin mittaamiseen tarkoitetusta asteikosta: State-anxiety (ohimenevä kognitiivis-efektiivinen tila) ja Trait-anxiety (persoonallisuuspiirre). Trait-anxiety edustaa yksilön persoonallisuustietoja, ja sen pisteet ovat vähemmän herkkiä ympäristötilanteista johtuville muutoksille. State-anxiety viittaa ohimenevään emotionaaliseen tilaan, ja state-anxiety-pisteiden voimakkuus voi vaihdella ympäristötilanteiden mukaan ja ajan myötä. Yleensä sille on ominaista tietoisesti koetut epämiellyttävät jännityksen ja pelon tunteet sekä autonomisen hermoston lisääntynyt aktiivisuus. Trait-asteikon vaihtoehdot ovat: tuskin koskaan (=1), joskus (=2), paljon (=3) ja lähes aina (=4). Tila-asteikon vaihtoehdot ovat seuraavat: ei lainkaan (=1), vähän (=2), paljon (=3) ja erittäin paljon (=4). Asteikkoa voidaan soveltaa yksilöllisesti tai ryhmässä, ja sitä olisi sovellettava itse. Oikaisua varten ominaisuuksien asteikon kohtien 1,6,7,10,13,16 ja 19 ja tila-asteikon kohtien 1,2,5,8,10,11,15,16,19 ja 20 (1=4, 2=3, 3=2 ja 4=1) pistemäärät on käännettävä ylösalaisin. Seuraavaksi kullekin kohdalle annetut pisteet lasketaan yhteen ja yksilön ahdistuneisuusasteet luokitellaan saadun pistemäärän mukaan:

Kolmas henkilö, kukkaterapian asiantuntija, joka on koulutettu korjaamaan STAI-mittaria ja luokittelemaan ahdistuneisuustasot saatujen pisteiden mukaan, analysoi ahdistuneisuuden mittausvälineen.

Tiedot käsiteltiin absoluuttisina lukuina ja prosentteina; tilastotieteilijä suoritti tilastollisen käsittelyn. Molempia ryhmiä verrattiin hoidon alussa ja lopussa mitattujen tulosten välisen eron osalta. Tilastollisen merkitsevyyden tarkistamiseksi suoritettiin t-testi. Merkitsevyydeksi asetettiin 5 prosenttia. Tilastoja, joiden kuvaileva p < 0,05, pidettiin merkitsevinä.

Ensimmäinen tila-STAI-pistemäärä mitattiin, kun vapaaehtoinen liittyi tutkimukseen, ja toinen toisen pullon lopussa.

Tila-STAI-instrumenttien (Alkuvaiheen ja loppuvaiheen tila-STAI) luotettavuustestit osoittivat luotettavuutta, Cronbachin alfa vastasi 0.890 ja 0.910, vastaavasti.

TULOKSET

Alun perin interventioon osallistui 34 vapaaehtoista, mutta neljä heistä keskeytti, jolloin kontrolliryhmään kuului 15 henkilöä ja koeryhmään 15 henkilöä.

Osallistujista suurin osa oli naisia (97.1 %), ja heidän ikänsä vaihteli 25 ja 60 vuoden välillä, keski-iän ollessa 37 vuotta. Otos koostui hoitotieteellisestä tiedekunnasta. Toiseksi yleisin ammatti oli hallintovirkailijoiden ammatti, ja seuraavaksi yleisin ammatti oli farmaseuttien ammatti.

Kuten kuviosta 1 havaitaan, ahdistuneisuus laski kaikilla koeryhmän vapaaehtoisilla (100 %).

Kummassakin ryhmässä ahdistuneisuus lisääntyi, mutta alkuperäisen ja lopullisen keskimääräisen State-STAI-arvojen keskiarvon ero vastasi 16:ta.2:een koeryhmässä ja 3,2:een kontrolliryhmässä.

Tämän eron tilastollisen merkitsevyyden selvittämiseksi käytettiin t-testiä, joka osoitti merkitsevän eron (p = 0,001).

Vähemmistö (80 %) kukkaesansseja käyttäneistä viittasi siihen, että he onnistuivat pysymään rauhallisina, kirkkain ajatuksin ja keskittyneinä silloinkin, kun he joutuivat kohtaamaan stressaavia tapahtumia. Toiset (60 %) ilmoittivat, että he alkoivat tuntea itsensä vähemmän ärtyneiksi ja kärsimättömiksi tilanteita kohtaan, jotka normaalisti vaivasivat heitä. Fyysisen puolen osalta eniten mainittuja eroja olivat parantunut unirytmi (40 %), vähentyneet päänsäryt (26,6 %) ja lihaskivut (20 %).

KESKUSTELU

Ahdistuneisuustasojen lasku oli suurempaa koeryhmässä kuin muussa ryhmässä, mutta joillakin jälkimmäiseen ryhmään kuuluneilla ahdistuneisuustasot laskivat myös. Kirjallisuus osoittaa, että se, joka saa lumelääkettä, myös yleensä paranee. Tämä seikka voi johtua terapeuttisesta hetkestä ja tunteesta, että heistä huolehditaan. Tämä paraneminen ei voi olla sama kuin niillä henkilöillä, jotka saivat lääkehoitoa käytetyn strategian tehokkuuden osoittamiseksi.

Kirjallisuuskatsauksessa kuvataan ahdistuneille henkilöille ominaista käyttäytymistä, kuten huolestuneisuutta, levottomuutta, kärsimättömyyttä, hermostuneisuutta, jännittyneisyyttä ja huolestuneisuutta(4,5). Kukkaesanssit, jotka muodostivat tässä tutkimuksessa käytetyn kaavan, paransivat näitä käyttäytymismalleja.

Kuten aiemmin on esitetty, kirjoittajat ehdottavat muun muassa Impatiens- ja Cherry Plum -esanssien käyttöä ahdistuneille henkilöille(10-12,14). Myös useimmissa tutkimuksissa(15-17), jotka koskivat kukka-aineksia ja ahdistuneisuutta, käytettiin Rescue-kaavaa, joka koostuu viidestä kukasta, mukaan lukien Impatiens ja Cherry Plum. Tutkijat valitsivat myös nämä kaksi esanssia koostamaan tässä tutkimuksessa käytetyn kaavan, mikä vahvistaa aiempia havaintoja.

Käytetyt esanssit ovat monissa tapauksissa tarkoitettu ahdistuneisuusoireisiin. Tässä tutkimuksessa laadittiin standardikaava kaikille ahdistuneille potilaille tieteellisen menetelmän vuoksi (satunnaistettu kliininen tutkimus). Kukkaterapian ehdotuksena on kuitenkin tehdä yksilöllisiä kaavoja potilaan valitusten mukaan(10-12).

YHTEENVETO

Kukkaesansseja käyttävän intervention ja ahdistuneisuuden mittausvälineen tulosten analysoinnin jälkeen koeryhmässä todettiin suurempi ahdistuneisuuspisteiden lasku verrattuna kontrolliryhmään, mikä vahvistaa sen, että tässä tutkimuksessa valitut Bachin kukkaesanssit vaikuttivat myönteisesti ahdistuksen vähenemiseen. Tilastolliset testit osoittivat tilastollisesti merkitsevän eron näiden kahden ryhmän välillä.

TUTKIMUKSEN RAJOITUKSET

Tietokannoista löytyneiden kukkalääkkeitä ja ahdistuneisuutta käsittelevien tutkimusten vähäinen määrä vaikeutti löydettyjen tulosten käsittelyä.

Integratiiviset ja täydentävät käytännöt jakavat kokonaisvaltaisen näkökulman ja yksilöllisyyden kunnioittamisen. Tieteellisesti hyväksyttyihin muotoihin perustuvassa näitä käytäntöjä koskevassa tutkimuksessa on suurena ongelmana interventioiden standardointi, jotta saataisiin mitattavissa olevia ja vertailukelpoisia tuloksia. Tämä loukkaa syvästi näiden terapioiden filosofiaa, sillä saman kaavan käyttäminen niin erilaisille ihmisille ei ole oikein, vaikka he kaikki kärsisivätkin ahdistuksesta, kuten tässä tutkimuksessa. Länsimaissa hyväksytty tieteellinen menetelmä on toinen usein käsitelty tekijä, joka haittaa integroivien ja täydentävien käytäntöjen tutkimusta. Nämä ovat suuria haasteita, jotka on ratkaistava, jotta näitä käytäntöjä voidaan tutkia edelleen.

1. Lazarus RS, Folkman S. Stressin arviointi ja selviytyminen. New York: Springer Publishing Company; 1984. Kognitiivinen arviointiprosessi; s. 22-54.

3. Vasconcelos EG. O modelo psiconeuroendocrinológico do stress. In: Seger L. Psiscologia e Odontologia: uma abordagem integradora. 2a ed. São Paulo: Santos; 1992. s. 25-35.

5. Suriano ML, Lopes DC, Macedo GP, Michel JL, de Barros AL. Pelon ja ahdistuksen ominaispiirteiden tunnistaminen gynekologiseen leikkaukseen tulevilla potilailla. Acta Paul Enferm. 2009; 22(Spec no):928-34.

6. Lima RT. Temperomandibulaariseen toimintahäiriöön liittyvät tekijät ahdistuneesta ja masentuneesta väestöstä kärsivillä . Bauru: São Paulon yliopisto, hammaslääketieteen laitos; 2009.

7. Romão AP. Ahdistuksen ja masennuksen vaikutus kroonisesta lantiokivusta kärsivien naisten elämänlaatuun . Ribeirão Preto: São Paulon yliopisto; 2008.

8. Greenberg PE, Leong SA, Birnbaum HG, Robinson RL. Kivuliaista oireista masennuksesta aiheutuva taloudellinen taakka. J Clin Psychiatry. 2003; 64 Suppl 7:17-23.

9. Martins VA. Psykosomatiikka ja somatisaatiohäiriöt: Kysynnän kuvaaminen opetussairaalassa vuosina 1996-2004 . Ribeirão Preto: São Paulon yliopisto, Escolda de Enfermagem; 2007.

10. Barnard J. Opas tohtori Bachin kukkalääkkeisiin. 14. painos. São Paulo: Pensamento; 2006.

11. Howard J. The flower remedies of Dr. Bach – Step by step. 10. painos. São Paulo: Pensamento; 2006.

12. Bach E. The Flower Remedies of Dr. Bach. 19. painos. São Paulo: Pensamento; 2006.

13. Brasilian homeopaattisten farmaseuttien yhdistys. Kukkaesanssien valmistuksen teknisten standardien käsikirja. São Paulo: SK; 2009.

14. Barnard J. Remedios florales de Bach: forma y función. Englanti/Meksiko: Flower Remedy Programme; 2008.

17. Thaler K, Kaminski A, Chapman A, Langley T, Gartlehner G. Bach Flower Remedies for psychological problems and pain: a systematic review. BMC Complement Altern Med. 2009;9:16.

20. Federal Council of Nursing. Päätöslauselma n.197/1997. Vahvistetaan ja tunnustetaan vaihtoehtoiset hoitomuodot sairaanhoitajien erikoisalaksi ja/tai pätevyydeksi. In: São Paulon alueellinen hoitotyön neuvosto. Hoitotyön perusasiakirjat: sairaanhoitajat, teknikot, avustajat. São Paulo: COREN; 2001. s. 159-60.