Abstract

26-vuotias naispuolinen potilas, jolla oli krooninen Budd-Chiarin oireyhtymä erilaisten taustalla olevien verisairauksien vuoksi, hakeutui maksan kaksivuotiseen seurantatutkimukseen, jossa käytettiin gadoliniumetoksibentsyyli-dietyleenitriamiinipentaetikkahappo (Gd-EOB-DTPA) -vahvistettua magneettikuvausta. Maksan toimintakokeet olivat koholla. Sen lisäksi, että magneettikuvaus osoitti etenevää hepatosplenomegaliaa ja maksakirroottista maksamuutosta, siinä havaittiin useita uusia nodulaarisia leesioita kaikissa maksasegmenteissä. Nämä leesiot osoittivat tyypillisiä kuvioita prekontrastikuvissa, ja niissä oli valtimoveren ja portaalilaskimon pysyvää vahvistumista. Hepatobiliaalisessa maksakohtaisessa myöhäisvaiheessa havaittiin keskeinen ”huuhtoutuminen” ja pysyvää reunan tehostumista (kohdemerkki). Lisäksi tehdyssä kontrastia vahvistavassa ultraäänitutkimuksessa todettiin leesioiden voimakas zentrifugaalinen valtimovaltimovahvistus, jota seurasi isoeikäinen vahvistuminen porttilaskimo- ja maksan myöhäisvaiheessa. Histologisesti nämä leesiot osoittautuivat fokaalisiksi nodulaarisiksi hyperplasioiksi (FNH) tai FNH:n kaltaisiksi leesioiksi, joita kutsutaan myös suuriksi regeneratiivisiksi kyhmyiksi (LRN). LRN:n kaltaisten regeneratiivisten kyhmyjen ja maksakirroosimaksaan liittyvän hepatosellulaarisen karsinooman (HCC) erottaminen toisistaan on ratkaisevan tärkeää, ja Gd-EOB-DTPA:n hepatobiiliaarisen vaiheen kohdemerkki sekä keskipakoisperäinen valtimovahvistus, jota seuraa isovahvistus CEUS-kuvauksen aikana, saattaisivat olla hyödyksi, kun halutaan asettaa oikea diagnoosi tällaisista hypervaskulaarisista leesioista, joihin liittyy proliferoituneita ja luultavasti poikkeavasti kulkeutuneita sappiteitä.

1. Johdanto

Budd-Chiarin oireyhtymä (BCS) on harvinainen verisuoniperäinen maksasairaus, jonka mahdollisesti vakava kulku johtuu maksalaskimoiden tai alemman laskimolaskimon (IVC) tyhjenemishäiriöstä, joka johtaa portaaliseen hypertensioon. Etiologia, maksan ulosvirtauskanavan tukkeutumisen taso ja taudin kulku vaihtelevat länsimaiden ja Aasian maiden välillä . Läntisissä maissa vallitsee tromboosista johtuva maksalaskimotukos, kun taas Kiinassa, Japanissa ja Intiassa BCS johtuu pääasiassa IVC:n kalvomaisesta tukoksesta .

Hoitovaihtoehtoja ovat shunttien tai IVC:n ohitusten asettaminen, radikaali kalvoresektio trombinpoistolla, trombolyysi, angioplastia, stenttaus ja antikoagulaatio .

Edistyneeseen BCS:hen voi liittyä maksakirroosin ja erilaisten maksan fokaalisten solmukkeiden kehittyminen . Tässä yhteydessä fokaalista nodulaarista hyperplasiaa (FNH) muistuttavien regeneratiivisten kyhmyjen kehittyminen on todennäköistä, mutta ne on ehdottomasti erotettava HCC-kyhmyistä.

2. Tapauksen esittely

26-vuotias naispotilas, jolla oli kolmen vuoden ajan tunnettu krooninen BCS, hakeutui maksan kaksivuotisseurantaan magneettikuvauksella (MRI). Muita tunnettuja diagnooseja olivat polycythaemia vera, perinnöllinen trombofilia, johon liittyy heterotsygoottinen tekijä V Leiden, heterotsygoottinen tekijä VII:n puutos ja talassemia. Tutkimuspäivänä potilas valitti viikkoja kestänyttä vatsavaivaa. Laboratoriokokeet osoittivat kohonneita bilirubiinipitoisuuksia (27 μmol/l, norm. 5-18 μmol/l) ja gammaglutamyylitranspeptidaasia (GGT, 143 U/l, norm. 8-49 U/l), joiden transaminaasipitoisuudet olivat muutoin normaalit, kohonnutta emäksistä fosfataasia (ALP, 145 U/l, norm. 31-108 U/l) ja kohonnutta kansainvälistä normalisoitunutta suhdelukua (INR, 1,5, norm. INR-arvo < 1,3).

MRI tehtiin 1,5 Teslan Avanto-laitteella (Siemens, Erlangen, Saksa) yhdellä vartalokelalla ylävatsalla. Gd-EOB-DTPA (Primovist, Bayer Schering Pharma, Berliini, Saksa) annosteltiin kontrastiaineena kubitaaliliitoksen kautta annoksella 0,1 ml/kg ruumiinpainoa ja virtausnopeudella 2 ml/s. Gd-EOB-DTPA on uusi gadoliniumpohjainen magneettikuvauskontrastiaine, jolla on maksaspesifinen hepatobiliaarinen hyväksikäyttö ja maksaspesifinen tehostuminen, joka alkaa noin 10 min p.i. Esikontrastisekvenssien (T2-painotteinen HASTE, aksiaali- ja koronaalitaso; T2-painotteinen TSE, T2-painotteinen FLASH 2D ja T1-painotteinen FLASH 2D ja VIBE rasvasaturaatiolla varustettuna, aksiaalitaso, aksiaalitaso, vip-painotteinen, T1-painotteinen T1-painotteinen dynaaminen tutkimuskierros, akselitaso, valtimotutkimus, jonka kestoaika on noin 10 min, ja joka alkaa noin 20 minuutin kuluttua, porttilaskimo: 60 s p.i.). Myöhäinen hepatobiliaarinen vaihe 20 minuutin kuluttua p.i. (T1-painotteinen Flash 2D FS, aksiaali- ja koronaalitaso, 20 min p.i.) täydensi tutkimusta.

CEUS tehtiin Acuson Sequoia -laitteella (Siemens, Mountain View, CA, USA) 4,2 MHz:n kupera-kuvauslaitteella kontrasti-pulssi-sekvenssi- (CPS) -tilassa (mekaaninen indeksi, MI = 0,21). Rikkiheksafluoridipohjaista kontrastiainetta (BR1, SonoVue, Bracco, Milano, Italia) levitettiin uudelleen kubitaaliyhteyden yli, tällä kertaa manuaalisesti, ja sen jälkeen annosteltiin 10 ml NaCl-Bolusta. Tavanomaisen B-moodikuvauksen ja Doppler-tutkimuksen jälkeen tehtiin dynaaminen ultraäänitutkimus 5 minuutin ajan. Arteriaalinen vaihe, porttilaskimovaihe ja maksan myöhäisvaihe (>2 min p.i.) dokumentoitiin.

Kahden vuoden välein ilmeni etenevä hepatosplenomegalia (kraniokaudaalinen ekstensio 20 cm verrattuna 16 cm:iin alustavassa tutkimuksessa) sekä kirroottinen maksamuutos. Dynaamisissa magneettikuvaussekvensseissä maksan parenkyymin perfuusiokuvio oli epähomogeeninen, ja myöhäisvaiheessa kontrastiaine oli kerääntynyt keskeisemmille alueille, jotka ympäröivät porta hepatista. Myös uusia maksansisäisiä kollateraaleja havaittiin, ja ne näkyivät parhaiten porttilaskimovaiheessa. Lisäksi kaikissa maksasegmenteissä esiintyi useita, myös vastikään kehittyneitä nodulaarisia leesioita, joista suurimmat olivat halkaisijaltaan noin 2 cm segmentissä VIII.

Nämä leesiot olivat T2-painotteisissa kuvissa hypointensiivisiä ja prekontrastisessa T1-painotteisessa sekvenssissä epähomogeenisia hyperintensiivisiä. Dynaamisessa postkontrastitutkimuksessa kaikissa leesioissa näkyi arteriaalista tehostumista, joka jatkui portaalilaskimovaiheessa (kuva 1). Hepatobiliaalisessa maksakohtaisessa myöhäisvaiheessa havaittiin sentraalista ”huuhtoutumista” ja pysyvää reunan tehostumista (kohdemerkki) ainakin suuremmissa leesioissa (kuva 2).


(a)

(b)


(a)
(b)

Kuva 2

Moninkertaiset leesiot osoittavat homogeenista tehostumista porttilaskimovaiheessa (a) (T1-painotettu VIBE-sekvenssi), myöhäisvaiheessa (b) (T1-painotettu FLASH-sekvenssi, 20 min p.) on havaittavissa keskeinen ”huuhtoutuminen” ja perifeerinen kontrastiaineen kerääntyminen (valkoinen nuoli).i.). Tämä johtuu todennäköisesti keskeisempien osien puuttuvasta pesusta. Lisäksi on viitteitä kontrastiaineen epäyhtenäisestä hilarisesta kerääntymisestä, pääasiassa vasemmassa maksalohkossa (vihreä nuoli). Kontrastiaineen taso ductus hepatocholedochuksessa (keltainen nuoli).

CEUS osoitti magneettikuvausta selvemmin voimakasta arteriaalista tehostumista, joka alkoi leesioiden keskeltä ja levisi perifeerisiin osiin. Portaalilaskimovaiheen ja viivästyneen maksavaiheen aikana leesiot näyttäytyivät sen jälkeen isoekoottisina ympäröivään maksaparenchymaan verrattuna (kuva 3).

Yhdestä segmentin VIII leesiosta tehdyssä ultraääniohjatussa biopsiassa paljastui FNH tai kliinisessä kontekstissa ja yhdessä kuvalöydösten kanssa todennäköisesti FNH:n kaltainen leesio, joka tunnetaan myös nimellä suuri regeneratiivinen kyhmy (LRN) , ja ympäröivän maksaparenchyman kirroottinen muutos (kuva 4) (kuva 4).

3. Pohdinta

Regeneratiivisten kyhmyjen kehittyminen, joilla oli ulkonäönäössä oleva fluoroosin näköinen FNH-kyhmy kroonisessa kroonisessa BCS-taudinkipulitauti (krooninen BCS-taudinkipulitauti, FNH-tauti), on yleisesti tunnettu tila. Oletetaan, että kroonisessa BCS:ssä heikentynyttä portaaliperfuusiota kompensoidaan maksavaltimon asteittaisella laajentumisella maksan tasaisen tulovirtauksen ylläpitämiseksi. Tämän verisuonten epätasapainon ja valtimoperfuusion lisääntymisen maksan parenkyymissä odotetaan tukevan suurten regeneratiivisten kyhmyjen kehittymistä, valtimoiden arborisaatiota ja poikkeavien sappiteiden kehittymistä näissä kyhmyissä, jotka ovat vastuussa histologisesta FNH-aspektista . On kuitenkin kuvattu pääasiassa kahdenlaisia nodulaarisia leesioita, jotka liittyvät maksan heikentyneeseen verenkiertoon: nodulaarinen regeneratiivinen hyperplasia (nodular regenerative hyperplasia, NRH) ja suuret regeneratiiviset nodulukset (large regenerative nodules, LRN), joista jälkimmäiset ovat enemmän FNH:n kaltaisia leesioita . Yleensä nämä kyhmyt kehittyvät maksakirroosista riippumatta, ja LRN:t näyttävät liittyvän BCS:ään .

BCS:n magneettikuvauskuvaus riippuu tukoksen kestosta ja laajuudesta sekä porttilaskimovirtauksen muutoksista . Akuutissa vaiheessa ilmenee kongestiota ja hepatomegaliaa, jota seuraa maksasolujen lievä surkastuminen; maksan sisäisiä ja subkapsulaarisia kollateraaleja syntyy. Krooninen BCS muuttuu maksakirroosiksi, johon liittyy maksaparenchyman fokaalinen tai yleistynyt nodulaarinen uudelleenryhmittyminen .

FNH:n kaltaisia leesioita kroonisen BCS:n sisällä on kuvattu kirjallisuudessa pieninä hypervaskulaarisina leesioina. Yli 1 cm:n kokoisissa leesioissa on usein sentraalinen arpi .

Tässä tapauksessa dynaaminen magneettikuvaus ja CEUS osoittivat FNH:lle tai FNH:n kaltaiselle leesiolle tyypillisiä piirteitä voimakkaan arteriaalisen tehostumisen osalta, jota seurasi kontrastiaineen pakkautuminen porttilaskimovaiheessa (kuvat 1 ja 3). GD-EOB-DTPA:lla tehty magneettikuvaus osoitti sitten leesioiden keskeisen ”huuhtoutumisen” hepatobiliaalisessa maksakohtaisessa myöhäisvaiheessa, kun taas kontrastiaine säilyi leesioiden perifeerisemmässä osassa (target-sign, kuva 2). Vaikka käytämme termiä ”wash-out”, kyseessä on todennäköisesti puuttuva wash-in tai puuttuva pooling niistä leesion osista, joissa ei ollut proliferoituneita poikkeavia sappitiehyitä. Tämä Gd-EOB-DTPA:n hepatobiilivaiheessa havaittu kohdemerkki saattaa olla hyödyllinen tällaisten leesioiden luonnehdinnassa.

Jos pidämme näitä FNH:n kaltaisia leesioita LRN:nä, prekontrasti-T1- ja T2-painotteiset sekvenssit olivat melko tyypillisiä (kuva 1). LRN:t ovat yleensä hyperintensiivisiä ympäröivään maksaparenchymaan verrattuna T1-painotteisissa kuvissa ja iso- tai lievästi hypointensiivisiä T2-painotteisissa kuvissa . Tämä eroaa tavallisista FNH:ista, jotka ovat yleensä lievästi hypointensiivisiä T1:ssä ja lievästi hyperintensiivisiä T2:ssä .

Tässä tapauksessa leesiot olivat hyperintensiivisiä, ja niissä oli vain keskushypointensiivisyyttä prekontrastisissa T1-painotteisissa sekvensseissä (FLASH 2D, VIBE), ja ne olivat hypointensiivisiä T2-painotteisissa sekvensseissä, joten LRN:n oletetaan olevan . Vauriot ovat hyperintensiivisiä T1-kuvissa suuremman kuparikuorman vuoksi, kun taas hypointensiivinen ulkonäkö T2-painotteisissa kuvissa johtuu todennäköisesti vaurioiden uusiutuvammasta luonteesta verrattuna tavanomaiseen FNH:hon.

Kontrastinvahvistetussa magneettikuvauksessa (kuvat 1 ja 2) ja CEUS-kuvauksessa (kuva 3) voi siis näkyä LRN:n tyypillisiä piirteitä yhdessä tyypillisen FNH:n kuvion kanssa. Tässä tapauksessa arteriaalinen tehostuminen oli tyypillistä yhdessä laskimoperäisen poolingin kanssa, kun taas syöttävää valtimoa, spokewheel-kuviota tai keskeistä arpea ei voitu tunnistaa. Lisäksi havaitsimme kuvattua kohdemerkkiä magneettikuvauksessa ja selkeää näkyvää sentrifugaalista tehostumista CEUS:ssa.

LRN, jossa on FNH-näkökohtia BCS:ssä, on yleensä vakaa. Biopsia näyttää olevan tarpeen vain yleisten epätyypillisten löydösten vuoksi. Maksasoluadenoomaa ja hyvin erilaistunutta hepatosellulaarista karsinoomaa olisi kuitenkin pidettävä erotusdiagnooseina. Siksi tarvitaan jatkuvaa valvontaa yhdistettynä säännölliseen seerumin alfa-fetoproteiinianalyysiin.

Tiedonanto