KORTIKOIDIT – Tyypit, käyttöaiheet ja vaikutukset

Mitä ovat kortikoidit?

Kortikoidit, joita kutsutaan myös nimellä kortikosteroidit tai kortikosteroidit, ovat voimakkaita lääkkeitä, jotka on johdettu kortisolihormonista eli kortisolihormonista, jota lisämunuainen tuottaa.

Kortikosteroideja käytetään usein osana tulehduksellisten, allergisten ja immuuniperäisten sairauksien hoitoa ja jopa joidenkin syöpätyyppien hoidossa.

Vaikka kortikosteroidit ovatkin erittäin tehokkaita lääkkeitä useita vakavia sairauksia vastaan, niillä on yksi merkittävä puute: erittäin laaja haittavaikutusprofiili, joista osa on vakavia ja osa esteettisesti ei-toivottuja.

Pitkään käytettynä kortikosteroidit johtavat painonnousuun, voivat aiheuttaa raskausarpia, aiheuttaa aknea, heikentää luustoa, lisätä infektioriskiä jne.

Tässä artikkelissa käsittelemme kortikosteroidien käyttöaiheita ja haittavaikutuksia painottaen erityisesti prednisonia ja prednisolonia, jotka ovat tämän luokan käytetyimpiä lääkkeitä.

Jos etsit prednisonin yksinkertaistettua pakkausselostetta, tutustu seuraavaan artikkeliin: PREDNISONE – Mihin sitä käytetään, annokset ja hoito

Tietoa kortikosteroidien käytöstä COVID-19:ssä löydät seuraavista artikkeleista:

• DEXAMETHASONE – BULA PATIENSSILLE.
• TIETOA COVID-19:stä.

Kortikoidit ja kortisoli

Kortikoidit ovat steroidihormoneja, jotka eivät ole anabolisia eivätkä sukupuolihormoneja ja joita tuottaa lisämunuaisen kuori. Kehomme luonnollisesti tuottama hormoni on kortisoli.

Normaali kortisolitaso on terveydellemme välttämätön, sillä tämä hormoni vaikuttaa glukoosiaineenvaihduntaan, elimistön aineenvaihduntatoimintoihin, paranemiseen, immuunijärjestelmään, sydämen toimintaan, kasvun säätelyyn ja moniin muihin elimistömme perustoimintoihin.

Kortisoli on stressihormoni, sillä sen tuotanto nousee aina, kun elimistömme on fyysisen stressin alaisena, kuten esimerkiksi traumojen, infektioiden tai leikkausten yhteydessä. Kortisoli lisää glukoosin ja energian saatavuutta, nostaa verenpainetta, lisää sydämen tonusta ja valmistaa elimistöä kärsimään ja torjumaan loukkauksia.

Tyypit

Lääketieteessä käytetyt glukokortikoidit ovat synteettisiä, laboratoriossa tuotettuja versioita luonnollisesta hormonista kortisolista.

Kortikosteroideja on useita synteettisiä formulaatioita, joista yleisimmin käytettyjä ovat prednisoni, prednisoloni, hydrokortisoni, deksametasoni, metyyliprednisoloni ja beklometasoni (inhalaatioreitti).

Kaikki synteettiset kortikosteroidit ovat voimakkaampia kuin luonnollinen kortisoli, lukuun ottamatta hydrokortisonia, jonka teho on samanlainen.

Kunkin kortikoidityypin teho suhteessa kortisoliin:

• Hydrokortisoni → samankaltainen teho kuin kortisolilla.
• Deflazacort → 3 kertaa tehokkaampi kuin kortisoli.
• Prednisoloni → 4-5 kertaa tehokkaampi kuin kortisoli.
• Prednisoni → 4-5 kertaa voimakkaampi kuin kortisoli.
• Triamkinoloni → 5 kertaa voimakkaampi kuin kortisoli.
• Metyyliprednisoloni → 5-7,5 kertaa voimakkaampi kuin kortisoli.
• Betametasoni → 25-30 kertaa voimakkaampi kuin kortisoli.
• Deksametasoni → 25-30 kertaa voimakkaampi kuin kortisoli.
• Beklometasoni (inhaloituna) → 8 pufs 4 kertaa päivässä vastaa 14 mg päivittäistä suun kautta otettavaa prednisonia.

60 mg prednisonia vaikuttaa samalla tavalla kuin 2 mg deksametasonia tai 300 mg luonnollista kortisolia. Tämän synteettisten kortikosteroidien suuremman tehon vuoksi voimme antaa potilaille annoksia, jotka ylittävät paljon fysiologisen kortisolitason, mikä on olennaista joidenkin sairauksien hoidossa.

Sairaudet, joita voidaan hoitaa kortikosteroideilla

Prednisoni ja kortikosteroidit yleensä ovat lääkeaineita, jotka pystyvät muokkaamaan elimistömme tulehduksellisia ja immunologisia prosesseja, minkä vuoksi ne ovat erittäin käyttökelpoisia monissa sairauksissa. Mitä tahansa allergista, tulehduksellista tai autoimmuuniperäistä sairautta voidaan hoitaa millä tahansa kortikoidilla (lue myös: MIKÄ ON AUTOIMUNISAIRAUS?).

Voidaksemme saada käsityksen kortikoidien merkityksestä lääketieteellisessä käytännössämme, voimme mainita seuraavat sairaudet indikaatioina niiden antamiselle:

• Astma.
• Multippeliskleroosi.
• Keuhkoahtaumatauti.
• Allergiat, erityisesti anafylaksia.
• Autoimmuunihepatiitti.
• Herpes zoster.
• Lupus.
• Nivelreuma.
• Leukemia.
• Lymfooma.
• Idiopaattinen trombosytopeeninen purppura (ITP).
• Multippeli myelooma.
• Aivojen turvotus.
• Bellin kasvohalvaus.
• Kihti.
• Sarkoidoosi.
• Allerginen nuha.
• Vitiligo.
• Psoriasis.
• Wegenerin granulomatoosi.
• Tulehduksellinen suolistosairaus.
• Myasthenia gravis.
• Vaskuliitit.
• Addisonin tauti (lisämunuaisen vajaatoiminta).
• Glomerulonefriitti.
• Tulehdukselliset tai autoimmuuniperäiset ihosairaudet.
• Sjögrenin oireyhtymä.
• Elinsiirto.
• Urtikaria.

Vuorokausiannoksia, jotka vastaavat 5-10 mg prednisonia, kutsutaan fysiologisiksi annoksiksi, koska ne ovat yhteensopivia luonnollisen päivittäisen kortisolituotannon kanssa. Näillä annoksilla synteettisillä kortikosteroideilla on vain tulehdusta ehkäisevä vaikutus.

Normaalitilanteissa lisämunuaisen kortisolin eritys on vuorokausisykliä, eli se muuttuu vuorokauden mukaan. Aamun ensimmäisten tuntien aikana sen eritys on hyvin runsasta ja vähenee maksimissaan noin kello 23.00. Siksi päätämme antaa kortikoidit aamulla, jotta voimme simuloida fysiologista eritystä, johon elimistö on tottunut, ja vähentää näin haittavaikutusten esiintymistä.

Kun annosta suurennetaan, prednisonilla tai millä tahansa muulla glukokortikoidilla alkaa olla immunosuppressiivisia vaikutuksia, mikä oikeuttaa sen käytön autoimmuunisairauksissa ja elinsiirroissa.

Autoimmuunisairauksissa ja glomerulonefriitissä voidaan käyttää jopa 80 mg prednisonia vuorokaudessa. Vaikeissa tapauksissa käytämme pulssihoitoa, jossa annetaan suonensisäisesti enintään 1000 mg metyyliprednisolonia kolmena peräkkäisenä päivänä. Tätä pulssihoitoa voidaan käyttää vaikeassa vaskuliitissa, elinsiirtojen hylkimistapauksissa ja vaikeiden ja dekompensoituneiden autoimmuunisairauksien hoidossa, kuten esimerkiksi joissakin Lupus-tapauksissa.

Kortikosteroideja voidaan antaa eri reittejä pitkin. Esimerkiksi systeemiset kortikoidit ovat suun kautta tai suonensisäisesti otettavia kortikoideja. Astman yhteydessä inhaloitavien kortikosteroidien käyttö on hyvin yleistä. Nuhan ja poskiontelotulehduksen hoidossa ensisijainen reitti on intranasaalinen. Ihosairauksissa kortikoidit annetaan paikallisesti eli voiteina tai voiteina. Kortikoidit ovat saatavilla silmätippoina ja korviin annettavina liuoksina. Niveltulehduksessa reitti voi olla nivelensisäinen (infiltraatio).

Systeeminen imeytyminen

Valtaosa haittavaikutuksista ilmenee potilailla, jotka käyttävät pitkäaikaisesti suuria annoksia suun kautta otettavia tai suonensisäisiä kortikosteroideja. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että muilla kortikosteroidien antotavoilla ei olisi haittavaikutuksia.

Astman hoidossa laajalti käytetyillä inhaloitavilla kortikosteroideilla voi olla merkittävää systeemistä imeytymistä, vaikkakin se on paljon vähäisempää kuin suun kautta annettavilla kortikosteroideilla. Esimerkiksi inhaloitavan flutikasonin tiedetään estävän lisämunuaisen kortisolituotantoa, ja se voi aiheuttaa systeemisiä haittavaikutuksia, kun sitä käytetään jatkuvasti useita kuukausia, erityisesti lapsilla. Muilla inhaloitavan kortikosteroidin muodoilla näyttää olevan vähäisempi systeeminen imeytyminen.

Nivelensisäiset deksametasoni-injektiot voivat aiheuttaa Cushingin oireyhtymän (selitän myöhemmin, mitä tämä muutos on).

Jopa voiteissa tai voiteissa olevat kortikosteroidit voivat imeytyä elimistöön niin paljon, että ne aiheuttavat haittavaikutuksia, jos niitä käytetään pitkään. Kortikosteroidien imeytyminen ihoon vaihtelee useiden tekijöiden mukaan. Esimerkiksi ihopoimut, päänahka ja otsa imeytyvät todennäköisemmin. Lapsilla ja alueilla, joilla on ihotulehdus tai ihon kuorinta, kortikosteroidien systeeminen imeytyminen on myös suurempaa.

Yleisesti ottaen ei ole olemassa kortikosteroidia, joka olisi vapaa sivuvaikutuksista. Hoitoreitistä riippumatta haittavaikutusten riski on sitä suurempi, mitä pidempi hoitoaika ja käytetty annos ovat.

Haittavaikutukset

Vaikka ne ovat erittäin hyödyllisiä lääkkeitä useissa vakavissa sairauksissa, kortikosteroideilla on etenkin pitkäaikaiskäytössä valtava luettelo ei-toivottuja haittavaikutuksia, jotka vaihtelevat kosmeettisista ongelmista vakaviin infektioihin, jotka johtuvat immuunijärjestelmän estämisestä.

Haittavaikutukset liittyvät läheisesti annokseen ja käyttöaikaan. Satunnainen ja lyhytaikainen käyttö ei todennäköisesti johda jäljempänä kuvattuihin haittavaikutuksiin. Kortikoidien määräämisestä vain yhdeksi viikoksi ei tarvitse olla huolissaan, vaikka ne olisivat suuria annoksia. Käyttöä suositellaan aina, kun lääkäri arvioi, että hoidettava sairaus on vakavampi kuin mahdolliset haittavaikutukset.

Tämän artikkelin luettuasi sinulla saattaa olla käsitys, että prednisoni ja vastaavat lääkkeet ovat kauheita lääkkeitä. On tärkeää huomata, että pitkäaikainen, suuriannoksinen käyttö on yleensä aiheellista vain vakavissa sairauksissa, jotka voivat johtaa kuolemaan tai vakaviin rajoituksiin.

ihon haittavaikutukset

Kortikosteroidien esteettiset vaikutukset häiritsevät eniten potilaita, erityisesti naisia. Noin puolet henkilöistä, jotka käyttävät vähintään 20 mg prednisonia päivittäin tai vastaavaa annosta mitä tahansa muuta kortikosteroidia kolmen tai useamman kuukauden ajan, kokee esteettisiä sivuvaikutuksia.

Yleisimpiä näistä ovat kortikosteroidiin liittyvä ekhymoosi ja purppura. Nämä muutokset ovat pieniä verenvuotoja, joita esiintyy ihon alla, yleensä auringolle alttiilla alueilla, kuten käsissä ja kyynärvarressa. Toinen yleinen haittavaikutus on ohuempi ja hauraampi iho.

Vatsan seudulla sijaitsevia violetteja raitoja, kaljuuntumista, naisten karvankasvua ja aknea esiintyy myös usein suun kautta otettavien kortikosteroidien kroonisilla käyttäjillä.

Muiden kuin melanoomatyyppisten ihosyöpien riski näyttää olevan suurempi henkilöillä, jotka käyttävät kortikosteroideja pitkään.

Potilailla, jotka käyttävät kortikosteroideja voiteina ja voiteina pitkään, voi myös esiintyä ei-toivottuja vaikutuksia ihoon, kuten atrofiaa, venytysarpia, teleangiektasiaa ja violetteja läiskiä. Myös ihon sieni-infektioiden riski lisääntyy hoidon pitkittyessä.

Tyypillinen kortikosteroiditoksisuuden merkki on ”cushingoidisen” ulkonäön kehittyminen, jolle on ominaista pyöreät kasvot (ns. moon-like facies), rasvakertymä kaulan takaosaan ja selän alueelle (ns. kyttyrä tai buffalo giba) ja vartalolihavuuden epätasainen jakaantuminen siten, että rasvan määrä painottuu erityisesti vatsan ja vartalon alueille.

Tämä Cushingin oireyhtymäksi kutsuttu haittavaikutuskokonaisuus on yksi häiritsevimmistä, sillä se muuttaa suuresti potilaan ulkonäköä, erityisesti aiemmin hoikilla henkilöillä.

Cushingin oireyhtymä ilmaantuu tavallisesti ensimmäisten parin kuukauden aikana, kun hoitoa jatketaan kortikosteroidien kanssa, kun niiden käyttö on annettu annoksina, jotka ylittävät 20 mg päivässä. Joillakin potilailla kuitenkin jo yli 10 mg:n vuorokausiannokset riittävät aiheuttamaan tämän muutoksen.

Silmän haittavaikutukset

Systeemisten kortikosteroidien jatkuva käyttö, tavallisesti yli vuoden ajan annoksilla, jotka ovat suurempia kuin 10 mg:aa prednisonia vastaavat annokset vuorokaudessa, voi johtaa silmänpohjan muutoksiin, kuten harmaakaihiin (katarakta) ja glaukoomaan. Sekä suun kautta, nenän kautta (nenäsumute astman tai keuhkoputkentulehduksen hoitoon) että silmätippoina käytetyt kortikosteroidit voivat aiheuttaa molempia sairauksia.

Potilaiden, jotka käyttävät kortikosteroideja kroonisesti, tulisi käydä säännöllisin väliajoin silmälääkärin arvioitavana kaihin tai glaukooman varhaisten merkkien havaitsemiseksi.

Metaboliset vaikutukset

5 mg:n vuorokausiannoksen jälkeen on selvä taipumus painonnousuun ja rasvan kertymiseen vartalon ja vatsan alueelle. Mitä suurempi kortikoidiannos on, sitä suurempi on painonnousu.

Rasvan kertymisen lisäksi krooninen kortikoidihoito johtaa myös glukoosiaineenvaihdunnan muutoksiin ja voi jopa aiheuttaa diabetes mellitusta. Riski on suurempi henkilöillä, joiden glukoosiarvot ovat jo hieman muuttuneet ennen kortikosterapian aloittamista. Vaikka diabetes on useimmissa tapauksissa palautuva lääkkeen lopettamisen jälkeen, jotkut potilaat pysyvät diabeetikkoina koko elämänsä ajan.

Prednisonin yli 10 mg:n vuorokausiannokset yli kolmen kuukauden ajan voivat myös aiheuttaa muutoksia kolesterolipitoisuuksissa, nimittäin LDL-kolesterolin (huono kolesteroli) ja triglyseridien kohoamista ja HDL-kolesterolin (hyvä kolesteroli) alenemista.

Kardiovaskulaariset vaikutukset

Erilaisten sydän- ja verisuonitautien esiintyvyys yleensä lisääntyy kortikosteroidien pitkäaikaisessa käytössä. Voimme mainita verenpainetaudin, sydäninfarktin, sydämen vajaatoiminnan ja aivohalvauksen lisääntyneen esiintymisen.

Sydän- ja verisuonitautien riski riippuu hoidon annoksesta ja kestosta. Cushingin oireyhtymää sairastavilla potilailla on yleensä eniten ateroskleroosia ja suurin sydänongelmien riski.

Lyhytaikaiset pienet kortikosteroidiannokset eivät näytä lisäävän sydän- ja verisuonitautiriskiä millään merkityksellisellä tavalla.

Muskulo- ja luustovaikutukset

Krooniseen glukokortikoidien käyttöön liittyy useita tuki- ja liikuntaelimistön muutoksia. Yleisin on osteoporoosi. Tällöin jopa pienetkin annokset, kuten 2,5 mg tai 5 mg päivässä, voivat kroonisesti käytettynä kiihdyttää luumassan vähenemistä.

Pitkäkestoinen kortikosterapia aiheuttaa myös luunekroosin, lihasvaurioiden (myopatian), luunmurtumien ja kasvuhäiriöiden lisääntynyttä esiintyvyyttä, kun sitä käytetään lapsille.

Keskushermostoon kohdistuvat haittavaikutukset

Kortikoidien käyttö voi aluksi aiheuttaa hyvänolon ja euforian tunnetta. Pitkällä aikavälillä siihen liittyy kuitenkin psykiatristen sairauksien, kuten psykoosin ja masennuksen, sekä unettomuuden ja muistin muutosten suurempi esiintyvyys.

Immunologiset vaikutukset

Kortikosterapian aiheuttama immunosuppressio on toivottava vaikutus autoimmuunisairauksissa, mutta se voi olla myös suuri ongelma, koska se helpottaa infektioiden esiintymistä. Riskit on osattava tasapainottaa hyvin hyötyjen kanssa.

Infektioriski on olemassa niillä, jotka käyttävät prednisonia 10 mg päivässä tai enemmän useiden päivien ajan. Tämä riski kasvaa erittäin suureksi, kun annos on yli 40 mg päivässä tai kun koko hoidon aikana saadaan kumulatiivinen 700 mg:n prednisoniannos.

Kortikosteroidit helpottavat infektiota, minkä lisäksi ne myös estävät kuumeen puhkeamista, mikä vaikeuttaa meneillään olevan infektioprosessin tunnistamista.

Potilaiden, jotka saavat korkeita kortikosteroidiannoksia, olisi vältettävä elävistä viruksista koostuvia rokotteita rokotteen aiheuttaman infektioiden kehittymisen riskin vuoksi. Tapettuja viruksia sisältäviä rokotteita voidaan antaa, mutta kortikoidihoito voi myös estää vasta-aineiden muodostumisen, jolloin immunisointi ei ole kovin tehokasta. Tehokkaaseen immunisaatioon tarvitaan usein suurempia annoksia.

Oraalinen kandidiaasi ja emättimen kandidiaasi ovat hyvin yleisiä infektioita kroonista glukokortikoidia käyttävillä potilailla.

Muut vaikutukset

Luettelo kortikosteroidien mahdollisista haittavaikutuksista on hyvin laaja. Edellä mainittujen lisäksi muita suhteellisen yleisiä haittavaikutuksia ovat nesteen kertyminen, kuukautismuutokset, gastriitti, mahahaava, maksan steatoosi, haimatulehdus ja hedelmättömyys.

Kortikosteroidien käytön hoito ja vaarat

Pitkäkestoinen kortikosteroidihoito vaatii jonkin verran varovaisuutta, erityisesti lääkkeen käytön lopettamisen yhteydessä.

Pitkäkestoinen prednisonin tai vastaavien lääkkeiden käyttö estää lisämunuaisen luonnollista kortisolituotantoa. Koska synteettisten kortikosteroidien puoliintumisaika on vain muutama tunti, äkillinen lopettaminen johtaa siihen, että kortisolipitoisuus on 2-3 päivän kuluttua lähellä nollaa. Kun lisämunuaisen toimintaa estetään pitkään eksogeenisten kortikosteroidien antamisella, kestää jonkin aikaa, ennen kuin se palaa tuottamaan kortisolia luonnollisesti.

Yleisesti ottaen alle kolme viikkoa kestävät hoidot eivät yleensä aiheuta merkittäviä sivuvaikutuksia tai aiheuta pitkittynyttä lisämunuaisten estoa.

Koska kortisoli on elintärkeä hormoni, synteettiset kortikosteroidit äkillisesti lopettava potilas joutuu tilaan, jota kutsutaan lisämunuaisen vajaatoiminnaksi, ja se voi edetä verenkiertoelimistön sokkiin, koomaan ja kuolemaan, jos sitä ei hoideta nopeasti.

Kortikosteroidien lopettaminen pitkäaikaisen käytön jälkeen on siis aina tehtävä hitaasti ja asteittain. Hoitoa ei saa koskaan lopettaa ilman lääkärin tietoa.

viitteet

• Systeeminen kortikosteroidihoito – haittavaikutukset ja niiden hallinta –
  British Journal of Ophthalmology.
• Review: Long-term side effects of glucocorticoids – Journal Expert Opinion on Drug Safety.
• Glukokortikoidit – Huntington Outreach Project for Education, Stanford.
• Systeemisten glukokortikoidien sivuvaikutusten ehkäisy ja hoito – International journal of dermatology.
• Glukokortikoidien farmakologinen käyttö – UpToDate.
• Systeemisten glukokortikoidien tärkeimmät haittavaikutukset – UpToDate.
• Kortikosteroidien haittavaikutukset – StatPearls.