Käytettävissä olevat tai nykyiset hoito-ohjeet
Kompleksisen alueellisen kipuoireyhtymän (CRPS) tunnettuus yleislääkäreiden keskuudessa on heikko, mikä johtaa usein hoidon viivästymiseen. Kuntouttavat hoidot yhdistettynä lääkehoitoon ovat varhaisen hoidon peruspilareita. Toimenpidehoitoja harkitaan, jos konservatiiviset strategiat epäonnistuvat.1 Farmakoterapiasta ei ole hyväksyttyjä hoito-ohjeita.1 Paras näyttö tukee moniammatillista hoitoa.
Perinteiset hoidot
1. Fysioterapia ja toimintaterapia
Fysioterapia (PT) ja toimintaterapia (OT) voivat parantaa CRPS:n hoitotuloksia, kun ne aloitetaan varhaisessa vaiheessa (oireet ovat kestäneet alle 1 vuoden).3Fysioterapian ja toimintaterapian tavoitteet CRPS:n hoidossa ovat liikelaajuuden parantaminen, desensibilisaatio, turvotuksen minimoiminen, normaalin asentohoidon edistäminen, lihasten varomisen vähentäminen ja raajan toiminnallisen käytön lisääminen.4
2. Peililaatikkohoito
Peililaatikkohoito voi parantaa kärsivän raajan liikelaajuutta (ROM) kivun ja motoristen hermoverkkojen kortikaalisen uudelleenjärjestelyn avulla.5
3. Gradoitunut motorinen mielikuvahoito
Gradoitunut motorinen mielikuvahoito (GMI-hoito) painottuu aivojen kouluttamiseen, jotta ne saisivat uudelleen yhteyden kivun vaikutuksen kohteena olevaan kehonosaan. Kun sinulla on CRPS yhdessä kehon osassa, aivosi tunnistavat kärsivän raajan kivuliaana uhkana. GMI-hoidossa on neljä vaihetta, ja niihin kuuluvat lateraalisuus, mielikuvitus, aistien erottelu ja peiliterapia. GMI:n on osoitettu parantavan CRPS:n muuttunutta keskusprosessointia, mikä voi parantaa oireita.6
4. Taktiilinen (tai sensorinen) erotteluharjoittelu
Taktiilisen (tai sensorisen) erotteluharjoittelun on osoitettu auttavan kipua ja toimintakykyä CRPS:ssä.7 Opettamalla ruumiinosaa ja siihen liittyvää aivoaluetta erottelemaan eri aistimukset toisistaan, se auttaa selkiyttämään kuvaa aivoissamme.
5. Taktiilinen erotteluharjoittelu
5. Taktiilinen erotteluharjoitus
5. Transkutaaninen hermostimulaatio (TENS)
Tyypin 1 CRPS:n (CRPS1) tehoa tukevaa näyttöä on vähän. Useimmissa artikkeleissa on havaittavissa puutteellinen metodologia tai otoskoko, mikä johtaa riittämättömään näyttöön TENS:n tehokkuudesta.7
6. Kognitiiviset käyttäytymisterapiat
Tilan kestosta riippumatta kaikkien CRPS-potilaiden ja heidän perheidensä olisi saatava valistusta käyttämättömyyden kielteisistä vaikutuksista, oireyhtymän patofysiologiasta ja mahdollisista vuorovaikutussuhteista psykologisten/käyttäytymiseen liittyvien tekijöiden kanssa. Kaikkien kroonista CRPS:ää sairastavien potilaiden tulisi saada perusteellinen psykologinen arviointi, jonka jälkeen heille tulisi antaa kognitiivis-behavioraalista kivunhoitohoitoa, mukaan lukien rentoutumisharjoittelu biofeedbackin, reframingin, hypnoosin ja käyttäytymismuutosten avulla.8
Ei-traditionaaliset hoitomuodot
1. Täydentävät hoitomuodot
Yksittäiset tapaustutkimukset osoittavat, että akupressuurilla ja akupunktiolla voi olla merkitystä. Myös kasviperäisillä lääkkeillä, anti-inflammatorisen tyyppisillä ruokavalioilla ja luonnollisilla lisäravinteilla on todettu olevan merkitystä CRPS:n hoidossa.5
2. Ylipainehappihoito
Hyperpainehappihoitoa voidaan harkita, mikä voi johtaa mahdolliseen parannukseen liikelaajuudessa, kivun hallinnassa ja turvotuksen hallinnassa.5
3. Elektrokonvulsiivinen terapia
On tapausselostuksia CRPS-oireiden toissijaisesta paranemisesta, kun elektrokonvulsiivista terapiaa käytetään masennuksen hoitoon.5
Farmakologiset hoidot
1. Ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet
Kliinisissä tutkimuksissa on saatu vaihtelevia tuloksia, ja niiden hyöty CRPS:ssä on kyseenalaistettu.7
2. Epilepsialääkkeet
Gabapentiini saattaa parantaa kipua ja aistivajeita. Uudemmat vaihtoehdot ovat pregabaliini ja topiramaatti. Vanhempiin vaihtoehtoihin kuuluu karbamatsepiini.7
3. Bisfosfonaatit
Bisfosfonaatit voivat olla hyödyllisiä useiden eri mekanismien kautta. Ne voivat vähentää osteoklastista aktiivisuutta ja muuttaa tulehdussytokiineja. Alendronaatilla tehdyt tutkimukset ovat osoittaneet merkittävää paranemista kivun ja liikkeiden osalta.5
4. Kalsitoniini
Kalsitoniini voi olla hyödyksi lisäämällä solunsisäistä Ca:ta selkäytimissä, mikä voi lisätä kalsitoniinigeeniin liittyvää peptidiä, joka auttaa antinociceptionissa ja viivästyneessä luukatossa.5
5. Kalsitoniini
. Kortikosteroidit
Prednisonin annostelu 30 mg/d 2-12 viikon ajan (mukaan lukien kapenemisjakso) voi parantaa merkittävästi kipua ja toimintakykyä varhaisvaiheen CRPS:ssä .5
6. Fenoksibentsamiini
Oraalinen fenoksibentsamiini on alfa-1-antagonisti, josta on ollut hyötyä CRPS:ssä. Annosta nostetaan hitaasti 40-120 mg:n suurimpaan vuorokausiannokseen asti, ja hoidon kesto on 6-8 viikkoa. Ortostaattista hypotensiota ja siemensyöksyongelmia voidaan odottaa suuremmalla annosalueella.5
7. Nifedipiini
Vähäiset tiedot saattavat viitata siihen, että kalsiumkanavan salpaajasta, nifedipiinistä, voi olla hyötyä enintään 60 mg:n vuorokausiannoksilla.5
8. Opioidit
Pitkäkestoisesta (>6 kuukautta) opioidien käytöstä CRPS:n hoidossa ei ole näyttöä. Vaikka tramadolista saattaa olla hyötyä neuropaattisessa kivussa, CRPS:ssä siitä on jälleen vain vähän tieteellistä tukea.7
9. Ketamiini
NMDA-reseptorin ja hyperpolarisaation aktivoima syklisten nukleotidien portilla kytketty kaliumkanava 1 -reseptorin antagonisti, jolla on myös dopaminergisiä vaikutuksia, jotka voivat tuottaa kivun paranemista. Kirjallisuus ei kuitenkaan osoita merkittävää toiminnallista paranemista.5
10. Masennuslääkkeet
Vaikka niitä käytetään yleisesti neuropaattisissa ja kroonisissa kiputiloissa, niiden hyödyistä CRPS:ssä on vain vähän erityistä näyttöä.7
11. Sairautta muuttavat reumalääkkeet
Kudosnekroositekijä-alfa:n estäjistä9 on vain rajoitetusti tai kohtalaisesti näyttöä, mutta ne voivat toimia mahdollisena hoitosuunnitelmana CRPS:ssä.
12 Paikallisesti käytettävät aineet
- Kapsaisiini
Pitkäkestoinen paikallinen kapsaisiinin annostelu voi pienentää epidermaalisen C-kuidun tiheyttä, minkä seurauksena substanssi P:n tuottaminen vähenee. Kliinisiä vahvuuksia on 0,025 %:sta 0,15 %:iin, mutta sitä on siedetty huonosti CRPS:ssä, koska se aiheuttaa luontaisen polttavan tunteen, kun sitä käytetään annetuista pitoisuuksista huolimatta.5 - Transdermaalinen lidokaiini
Transdermaalinen lidokaiini saattaa olla kapsaisiiniin verrattuna paremmin siedettyä. Kirjallisuudessa on vain muutama tapaus, jotka osoittavat kivun parantuneen pitkällä aikavälillä.7 - Isosorbididinitraatti
Vasodilataattori, josta on tehty vain pieni tutkimus CRPS1-populaatiossa, mutta ei CRPS2:ssa. Tutkimus osoitti jonkin verran parannusta ihon keskilämpötilaan, jos CRPS1 oli ”kylmää” tyyppiä.5 - Paikallinen klonidiini
Klonidiini on alfa-2-adrenerginen agonisti, ja paikallinen anto voi auttaa CRPS:n aiheuttamaan paikalliseen allodyniaan ja hyperalgesiaan.5 - Topikaalinen diklofenaakki
Diklofenaakki on ei-steroidinen tulehduskipulääke, ja se voi olla tehokas hoitovaihtoehto potilaille, joilla on CRPS:n aiheuttamaa neuropaattista kipua.11
12. Suonensisäinen immunoglobuliini (IVIG)
IVIG voi vaikuttaa proinflammatorisiin merkkiaineisiin ja sytokiineihin. Pienet tutkimukset pienellä annoksella IVIG:tä ovat osoittaneet jonkin verran hyötyä kroonisissa kipuoireyhtymissä ja CRPS:ssä.12
13. Terapeuttinen plasmanvaihto
Kun otetaan huomioon näyttö immuunijärjestelmän osallisuudesta CRPS:ään, plasmanvaihto on osoittautunut tehokkaaksi osajoukossa potilaita, joilla on pitkäaikainen CRPS. Plasmanvaihdon oletetaan vähentävän useita neuropaattista kipua edistäviä tekijöitä, kuten tulehdussytokiineja ja fibrinogeenia, ja se voi myös lisätä seerumin anti-inflammatorisia sytokiineja.13
Interventiohoidot
1. Sympaattinen blokki
Sympaattisia blokkeja on käytetty sekä diagnostisiin että terapeuttisiin tarkoituksiin CRPS:ssä. Sympaattista blokkia pidetään yleensä ensimmäisenä vaihtoehtona, kun harkitaan toimenpidehoitoja. Stellate ganglion -blokit ovat indikoituja yläraajojen CRPS:ään, ja lannerangan sympaattiset blokit ovat indikoituja alaraajojen CRPS:ään. Huolimatta laajasta historiallisesta käytöstä CRPS:n hoidossa kirjallisuuden kriittinen tarkastelu paljastaa huonon laadun ja rajallisen/kohtalaisen näytön. Ongelmia ovat muun muassa kontrollipopulaatioiden puuttuminen, pienet otoskoot, retrospektiiviset pöytäkirjat ja riittämätön oirevasteiden arviointi.
Sympaattiset salpaukset auttavat yleensä todennäköisemmin, jos esiintyy ihon värjäytymistä ja lämpötilan muutoksia. Yleensä määrätään sarja injektioita; ei kuitenkaan ole vakuuttavaa näyttöä siitä, että sympaattisten salpausten sarja olisi aiheellinen, ellei oireet parane asteittain jokaisen injektion myötä.5
2. Radiofrekvenssisympatektomia
Harkitaan silloin, kun sympaattiset salpaukset tuottavat lyhytaikaista helpotusta.5
3. Laskimonsisäiset alueelliset salpaukset
Laskimonsisäisen (IV) lääkityksen antaminen raajan verenlaskun jälkeen, jota seuraa kiristyssiteen asettaminen. Guanetidiinin, reserpiinin, droperidolin tai atropiinin ei ole osoitettu olevan tehokkaita. Alueelliset salpaukset bretyliumilla tai ketanseriinillä voivat kuitenkin johtaa merkittävään kivun vähenemiseen.7
4. Selkäydinstimulaatio
Selkäydinstimulaatio stimuloi suoraan dorsaalisia pylväitä muokkaamaan neuropaattista kipua. Hyvää näyttöä selkäydinstimulaation kestävyydestä kivun ja elämänlaadun pitkäaikaisen paranemisen kannalta. Toiminnallista paranemista tukeva näyttö on vähäistä.14
5. Selkäydinstimulaatio
Selkäydinstimulaatio (SCS) on tehokas toimenpide CRPS:n hoidossa, mutta sitä haittaavat tekniset haasteet, jotka liittyvät stimulaation tarkkaan suuntaamiseen distaalisiin raajoihin. Dorsaalijuurigangliot (DRG) saattavat olla tehokkaampi fysiologinen kohde sähköiselle modulaatiolle, koska ne rekrytoivat primaarisia sensorisia neuroneja, jotka hermottavat kivuliaita distaalisia anatomisia alueita.
6. Istutettava intratekaalinen jatkuva infuusiopumppu
- Opioidi-infuusio:
CRPS:n spesifisiä tutkimuksia opioidihoitoa antavista istutettavista jatkuvista infuusiopumpuista puuttuu, ja niiden käyttöä CRPS:n hoidossa ei ole yleisesti ottaen suositeltavaa. Sitä on harkittu; kuitenkin vain tietyillä potilailla, joilla kivunhallinta on erittäin huono, yliherkkyys ja liikelaajuus on selvästi vähentynyt. Harvoissa tapauksissa se tulisi yhdistää aggressiiviseen fysioterapiaan mobilisaation parantamiseksi.5 - Klonidiini- ja adenosiini-infuusio:
Prekliiniset tiedot viittaavat siihen, että intratekaalinen klonidiini ja adenosiini vähentävät yliherkkyyttä. Neuropaattista kipua sairastavien potilaiden testauksessa tapahtuvan sensorisen vahvistumisen ja häviämisen esiintyvyys vaihtelee oletetun etiologian mukaan, ja hyperalgesia on yleisintä CRPS:ssä. Sekä intratekaalinen klonidiini että adenosiini estävät akuutisti kokeellisesti indusoitua ja kliinistä yliherkkyyttä potilailla, joilla on krooninen alueellinen kipuoireyhtymä14.
7. Intratekaalinen baklofeenihoito
Muutamat tutkimukset ovat osoittaneet, että intratekaalisesta baklofeenihoidosta voi olla hyötyä CRPS1-potilailla, erityisesti dystoniaa sairastavilla potilailla.7
Kirurgiset toimenpiteet
1. Amputaatio
Monien CRPS1-potilaita (mutta ei CRPS2-potilaita) koskevien retrospektiivisten tutkimusten mukaan noin puolella kipu parani amputaation jälkeen. Merkittävällä osalla oli kuitenkin relapseja, joihin liittyi tynkä- tai fantomiraajakipua.7
2. Kirurginen sympatektomia
Jos sympaattisen salpauksen aiheuttama parannus on toistuvasti erinomaista mutta väliaikaista, kirurgisesta sympatektomiasta voi olla hyötyä. Sen onnistumismahdollisuudet ovat parhaat, jos se tehdään ensimmäisten 3 kuukauden kuluessa alkuperäisestä traumasta. Kivun lievittyminen voi ajan myötä vähentyä.5
3. Motorisen aivokuoren stimulaatio
Uudemmat tapauskertomukset havainnollistavat motorisen aivokuoren stimulaation käyttöä CRPS:ssä. Kraniotomia tehdään ja ekstraduraalisen verkon sijoittaminen optimoidaan somaattisten herätevasteiden avulla kattamaan kipualueet. Vaikutusmekanismi liittyy todennäköisesti selkäytimen rakenteisiin, mukaan lukien spinaalinen sympaattinen ydin ja ventraaliset juuret.
4. Syväaivostimulaatio
DBS on invasiivisin neuromodulaation muoto. Tarkemmin sanottuna siinä kohdistetaan aivojen syvään rakenteeseen. DBS kohdistuu keskushermostorakenteisiin; jos tällaiset rakenteet ovat vahingoittuneet/epäsopivat, suboptimaalinen inhibitio voi olla ilmeinen.
Hoidon johtopäätökset
CRPS:n hoito voi olla vaikeaa ja turhauttavaa. Jokainen potilas on erilainen, ja yksilöllinen lähestymistapa on välttämätön. Aggressiivista varhaista hoitoa olisi korostettava monialaisen lähestymistavan avulla. Useimmat hoidot eivät ole hyvin dokumentoituja näyttöön perustuvassa kirjallisuudessa. Varhainen fysio- ja toimintaterapia on tärkeää. Sympaattista salpausta voidaan harkita ensimmäisenä toimenpidetekniikkana. Lääkehoito, johon kuuluvat kortikosteroidit ja bisfosfonaatit, on kirjallisuudessa parhaiten tuettu. Muita liitännäislääkkeitä voidaan harkita, kuten aiemmin on kuvattu. Tämän jälkeen voidaan kokeilla erilaisia farmaseuttisia toimenpiteitä, joilla voidaan yrittää parantaa oireita.
Erikoistoimenpiteet/yksittäiset toimenpiteet
Prognoosi on paras varhaisessa diagnoosissa ja hoidossa. Kun CRPS on viivästynyt, se voi levitä proksimaalisesti sairastuneeseen raajaan ja muille kehon alueille. Seurauksena voi olla merkittävä toimintakyvyn heikkeneminen, surkastuminen ja kontraktuurat. Epäorgaaniset tekijät voivat pahentaa CRPS:ää. Näin ollen psykologinen hoito voi olla tärkeä osa, ja siihen voi kuulua kognitiivinen käyttäytymisterapia.
Vastaa