Kirurginen tekniikka:

Volaarinen leikkauslevy, jossa on lukittunut kiinnitys, tarjoaa tasapainoisen ja vakaan kiinnityksen distaalisiin murtumiin.

Issue:

LISÄÄ TEEMA SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN

Vastaanota sähköpostia, kun uusia artikkeleita julkaistaan osoitteessa

Anna sähköpostiosoitteesi, jotta saat sähköpostia, kun uusia artikkeleita julkaistaan osoitteessa .

Tilaa

LISÄTTY SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN

Olet onnistuneesti lisännyt hälytykset. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts

Olet onnistuneesti lisännyt hälytyksiin. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä osoitteeseen [email protected].
Takaisin Healioon

Distaalisen radiuksen murtumat ovat yleisimpiä ranteen vammoja, joita ortopediset kirurgit kohtaavat traumapoliklinikalla. Murtumat voivat olla minimaalisia tai vakaita ilman merkittävää luun lyhenemistä ja ilman radiokarpaalinivelen suoraa osallisuutta. Useimmat näistä murtumista voidaan hoitaa asianmukaisesti tukikotelossa tai -lastassa, mukaan lukien hiljattain suunnitellut ilmarakkotukilastat.

Monet distaalisen radiuksen murtumat ovat kuitenkin vakavampia, ja niihin liittyy dorsaalinen siirtymä, murskaantuminen ja rannenivelen osallistuminen (nivelensisäiset murtumat). Aiemmin tämäntyyppiset epävakaammat murtumat hoidettiin perkutaanisilla nastoilla, ulkoisella kiinnityksellä tai molempien yhdistelmällä. Sisäisen levykiinnityksen kehittymisen myötä ortopedikirurgit ovat selvästi siirtyneet hoitamaan epävakaampia murtumia avoimella repositiolla ja sisäisellä kiinnityksellä. Itse asiassa American Society for Surgery of the Hand -yhdistyksen jäsenten keskuudessa tehdyssä kyselyssä suosittiin selvästi levykorjausta epävakaiden distaalisten säteenluun murtumien kohdalla, ja suuntaus oli lievästi volaarinen verrattuna dorsaaliseen levykorjaukseen. Viimeaikaisissa biomekaanisissa tutkimuksissa on käsitelty tappi- ja levykiinnityksen vakautta ja verrattu volaarisesti lukittua levykiinnitystä volaariseen ja dorsaaliseen lukitsemattomaan levykiinnitykseen. Lukittu volaarinen levy tarjosi jäykimmän stabiliteetin ja vähiten murtumaväliä laboratoriotesteissä sahanluumalleissa. Tässä yhteenvedossa kuvaamme yleisimmän kirurgisen lähestymistavan volaarisen levyn kiinnittämiseen. Aiheesta on useita muunnelmia, mutta jäljempänä kuvattu lähestymistapa flexor carpi radialis sheathin kautta näyttää olevan suorin ja turvallisin lähestymistapa distaalisen radiuksen volaaripuolelle levyn kiinnittämistä varten.

Dorsaalisesti siirtyneiden distaalisten radiusmurtumien volaarisessa lähestymistavassa käytetään viiltoa, joka on keskitetty pituussuunnassa flexor carpi radialis (FCR) -jänteeseen. Tämä Orbayn ym. (2000, 2002, 2004) suosima lähestymistapa mahdollistaa distaalisen ja radiaalisen altistuksen käyttämällä distaalista ja radiaalista raajaa viiltoon, joka alkaa FCR:n ja proksimaalisen ranteen poimun risteyskohdasta. Tämä suojaa mediaanihermon palmaarista ihonalaista haaraa ja mahdollistaa tasapainoisen altistuksen murtumakohdan yli.

Säteisvaltimon pinnallinen haara tunnistetaan ja suojataan, ja FCR:n etu- ja takimmaiset tupet viilletään ja Paronan tila kehitetään. Fleksiojänteet ja mediaanihermo vedetään ulnaarisesti taaksepäin ja pronator quadratus -faskia viilletään sen radiaaliselta ja distaaliselta reunalta. Lihas heijastetaan ulnaarisesti suojaten ulnaarista metafyysistä verenkiertoa ja anteriorisen interosseous-hermon innervaatiota.

Murtuman epämuodostumasta ja lisäpaljastustarpeesta riippuen brachioradialis-jänne voidaan joko nostaa pois radiaalisen styloidin päältä tai identifioida juuri proksimaalisesti sen insertiosta ja vapauttaa Z-askeleen tenotomialla (Orbay 2001). Murtumakohdan poisto viimeistellään manuaalisella vedolla ja tehdään väliaikainen repositio.

Proksimaalinen radiaalinen metafyysi on tyypillisesti siirtynyt ulnaarisesti distaalisiin fragmentteihin nähden, ja Homanin retraktoria voidaan käyttää metafyysin ulnaarisen rajan nostamiseen volaarisen ulnaarisen kortexin vähentämiseksi. Kun volaarinen ulnaarinen kuori on reponoitu, veto ja ranteen ulnaarinen deviaatio yhdistettynä lunatumin dorsaalista volaariseen translaatioon ja ranteen jonkinasteiseen fleksioon auttavat kirurgia ylläpitämään murtuman reponoitumista. Perkutaaninen tappikiinnitys voi olla tarpeen lisänä, joka auttaa säilyttämään murtuman repositiota.

Varapäisen repositio

Volaarinen levy, jossa on lukittu distaalinen kiinnitys, asetetaan siten, että distaalinen fragmentti on tasapainoisesti tuettu ja että levyn proksimaalinen osa on keskitetty volaarisen radiuksen päälle. Levy on sijoitettava riittävän distaalisesti tukemaan volaarista kuorta, mutta se ei saa työntyä volaarisemmaksi tai distaalisemmaksi kuin lunate- tai scaphoideus-fasettien volaarinen reuna, jotta vältetään fleksiojänteiden tunkeutuminen. Levy kiinnitetään väliaikaisesti sädekehään K-langalla, ja läpivalaisun avulla tarkistetaan levyn asento ja koerekonstruktio.

Levy kiinnitetään sitten akseliin kortikaaliruuvilla, joka asetetaan pitkänomaisen reiän läpi, jotta asentoa voidaan tarvittaessa säätää. Distaaliset fragmentit pidetään sitten redusoituna levyyn, ja K-lanka voidaan asettaa volaarisen levyn distaalisten K-lanka-aukkojen läpi, jolloin saadaan aikaan väliaikainen kiinnitys kiinteään kulmaan. K-langat porataan sisään värähtelemällä pehmytkudoksiin kohdistuvan riskin minimoimiseksi.

Fluoroskopiaa käytetään arvioimaan reduktiota ja K-langojen liikerataa sekä arvioimaan lukitustappien ja -ruuvien projektiota. Jos murtumaan liittyy siirtynyt nivelensisäinen komponentti, jota ei ole redusoitu murtumakohdan kautta tai proksimaalisen radiuksen pronaation kautta Orbayn ym. (2001) kuvaamalla tavalla, dorsaalinen artrotomia tai ranteen artroskopian käyttö mahdollistaa paremman visualisoinnin joko nivelen reduktion saamiseksi tai sen arvioimiseksi. Jälleen kerran voidaan käyttää väliaikaista perkutaanista K-lanka-kiinnitystä nivelen reduktion ylläpitämiseksi, ja sikiöluusiirrettä voidaan käyttää reduktion helpottamiseksi ja stabiliteetin lisäämiseksi. Tämän jälkeen distaaliset lukitustapit asetetaan distaaliseen murtumakappaleeseen ja lukitaan levyyn.

Distaalinen fiksaatio

Vähemmän murtuman saaneen pylvään distaalinen fiksaatio valmistuu ensin. Manuaalinen puristus nivelensisäisten murtumatasojen yli auttaa säilyttämään niiden pienentyneen asennon porauksen ja lukitustappien tai -ruuvien asettamisen aikana. Osittain kierteitettyjä (kierteet distaalisessa päässä) tappeja voidaan käyttää, kun ylitetään useampia koronaalisia murtumatasoja, ja ne voivat lisätä viivevaikutusta, kun tappi lukittuu levyyn. Murtumafragmenttien vakaus tarkistetaan myös manuaalisesti.

Distaalisen radioulnaarinivelen (DRUJ) liikkuvuus ja stabiliteetti tutkitaan neutraali-, pronaatio- ja supinaatioasennossa. Jos DRUJ-niveleen liittyy epävakautta, joka liittyy suureen, siirtyneeseen ulnaariseen styloidifragmenttiin tai murtumatasoon, joka on suunnattu viistosti ja proksimaalisesti, styloidin reduktio ja kiinnitys voidaan suorittaa loppuun.

Jos distaalista ulnan murtumaa ei ole, mutta DRUJ:n instabiliteetti on olemassa DRUJ:n konsentrisen reposition yhteydessä, suljettu hoito ranteen ollessa neutraali- tai supinaatioasennossa on yleensä riittävä hoito. Kirurgi voi kuitenkin myös korjata distaalisten radioulnaaristen ligamenttien foveaalisen insertion. Jos siihen liittyy epävakaa distaalinen kyynärluun murtuma, se voidaan hoitaa tällä kertaa avoimella repositiolla ja sisäisellä fiksaatiolla ulnaarisen viillon kautta extensor carpi ulnaris ja flexor carpi ulnaris -lihaksen välissä siten, että kyynärhermon sensorinen haara suojataan huolellisesti. Kyynärluu voidaan reponoida ja alustavasti kiinnittää K-langoilla, ja vakaa kiinnitys ja liitos on osoitettu pienillä kondylaarilevyillä (Ring ym. 2004) ja suosimallamme 2 mm:n lukituslevykiinnityksellä (Dennison 2007).

Distaalisen radiuksen (ja siihen liittyvän distaalisen ulnan) murtuman (murtumien) osalta otetaan läpivalaisukuvat (AP, lateraalinen, radiaalinen kallistus sekä pronaatio- ja supinaatio-obliikki), jotta voidaan arvioida repositiota ja tappien (tai tappien ja ruuvien yhdistelmän) asentoa suhteessa subkondraaliseen luuhun ja nivelväleihin (radiokarpaali- ja distaalinen radioulnanivel). Proksimaalisen levyn kiinnitys viimeistellään asettamalla loput kortikaaliruuvit, kun levyn ja distaalisen kiinnityksen oikea sijainti on varmistettu.

Pronaattorin faskia voidaan korjata ompelemalla se korjattuun brachioradialisjänteeseen tai takaisin sen insertioon, jos mahdollista. Kun ihonalainen kudos ja iho on suljettu (usein dreenin avulla), käytetään tukevaa sidosta ja lyhyttä volaarista lastaa, jos DRUJ on vakaa, ja voidaan käyttää sokerihampaista lastaa neutraalissa kyynärvarren rotaatiossa tai asteittaisessa supinaatiossa, jos DRUJ:n instabiliteetti on mahdollinen tai jos kyseessä on suuremman energian aiheuttama vamma, johon liittyy vakavampi pehmytkudosvamma. Varovaisuutta on noudatettava, kun kyynärvarsi asetetaan äärimmäiseen supinaatioon, sillä jäykkyys voi johtaa tähän vähemmän toiminnalliseen asentoon.

Kuntoutus

Postoperatiivinen kuntoutus aloitetaan välittömästi sormien liikelaajuudella, kyynärpään ja olkapään liikkeillä ja turvotusta ehkäisevillä toimenpiteillä. Postoperatiivisen sidoksen poistamisen jälkeen valmistetaan irrotettava rannesuoja. Potilaita rohkaistaan aloittamaan päivittäiset toiminnot heti, kun he tuntevat olonsa mukavaksi. Käsihoitoa ei käytetä rutiininomaisesti, vaan se varataan potilaille, joilla on vaikeuksia alkuperäisen liikelaajuuden saavuttamisessa tai jos he ovat saaneet suuremman energian tyyppisen vamman.

Lisätietoja:

• David G. Dennison, MD, tavoitettavissa osoitteesta Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic, 200 First St. SW, Rochester, MN 55905; 507-284-2806; sähköposti: [email protected].
• William P. Cooney III, MD, on myös tavoitettavissa osoitteesta Division of Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, Mayo Clinic; sähköposti: [email protected]

• Dennison D. Open reduction and internal locked fixation of unstable distal ulna fractures with concomitant distal radius fracture. J Hand Surg. 2007;32A(6):801-805.
• Orbay JL, Fernandez DL. Volaarisen kiinteäkulmaisen levyn kiinnitys epästabiileihin distaalisiin radiusmurtumiin iäkkäillä potilailla. J Hand Surg. 2004;29(1):96-102.
• Orbay JL, Fernandez DL. Distaalisen radiuksen dorsaalisesti siirtyneiden murtumien volaarinen kiinnitys: alustava raportti. J Hand Surg. 2002;27(2):205-215.
• Orbay JL. Instabiilien distaalisen radiusmurtumien hoito volaarisella fiksaatiolla. J Hand Surg. 2000;5(2):103-112.
• Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A, et al. The extended flexor carpi radialis approach: a new perspective for the distal radius fracture. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001;5(4):204-211.
• Ring D, McCarty LP, Campbell D, Jupiter JB: Condylar blade plate fixation of unstable fractures of the distal ulna associated with fracture of the distal radius. J Hand Surg 29A(1):103-109, 2004.
• Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP 3rd. Säteen dorsaalisesti siirtyneiden distaalisen osan murtumien sisäinen kiinnitys. Biomekaaninen analyysi volaarilevyn murtumavakaudesta. J Bone Joint Surg (AM). 2006;88(11):2411-2417.