Joidenkin miesten, joilla on etäpesäkkeinen eturauhassyöpä, kirurginen kastraatio kivesten poistamiseksi (orkiektomia) voi olla parempi vaihtoehto kuin ”kemiallinen kastraatio”, joka saavutetaan eturauhasen gonadotropiinia vapauttavan hormonin (GnRH) agonistivalmisteiden pitkäaikaiskäytöllä, koska siihen saattaa liittyä vähemmän haittavaikutusten riskiä, ehdotetaan uudessa tutkimuksessa, joka julkaistiin verkossa joulukuun 23. päivänä julkaisussaan julkaisemassaan julkaisussa (online 23. joulukuuta).

”Pitkälle edenneen eturauhassyövän hoitoparadigmat muuttuvat jatkuvasti, mutta edelleen on olemassa ryhmä miehiä, jotka tarvitsevat pysyvän kastraation. Näille miehille orkiektomia on järkevä vaihtoehto, johon liittyy tutkimuksemme mukaan pienempi murtumien, perifeeristen valtimosairauksien ja sydänperäisten komplikaatioiden riski kuin GnRH-agonisteihin”, kommentoi pääkirjoittaja, lääketieteen tohtori Quoc-Dien Trinh Harvardin lääketieteellisestä tiedekunnasta Bostonista Massachusettsin osavaltiosta.

”Valitettavasti urologit ja lääketieteelliset onkologit eivät enää tarjoa orkiektomian vaihtoehtoa lukuisista syistä, joista suurin osa on perusteettomia”, hän jatkaa. ”Näin siitä huolimatta, että ohjeissa suositellaan edelleen orkiektomiaa ensilinjan hoitona miehille, joilla on etäpesäkkeinen eturauhassyöpä.”

Minusta on hämmentävää, että täysin järkevä ja kustannustehokas kirurginen hoito… on kadonnut lääketieteellisestä käytännöstä epätieteellisistä syistä. Tohtori Quoc-Dien Trinh

”Minusta on hämmentävää, että täysin kohtuullinen, kustannustehokas kirurginen hoito, jolla on mahdollisesti vähemmän haittavaikutuksia ja noudattamisongelmia kuin farmakologisella vastaavalla hoidolla, on kadonnut lääketieteellisestä käytännöstä ei-tieteellisistä syistä”, tohtori Trinh korosti.

CV-riski androgeenin poistolla

Viimeisten 50 vuoden ajan androgeenin poistohoito on ollut metastaattisen eturauhassyövän hoidon kulmakivi, kirjoittavat kirjoittajat.

Androgeeninpoiston saavuttaminen molemminpuolisella orkiektomialla on kuitenkin periaatteessa poistettu kliinisestä käytännöstä lähinnä esteettisten ja psykologisten ongelmien vuoksi, mutta myös siksi, että lääkehoito on palautuva ja helppo antaa, kirjoittajat kirjoittavat.

Tämänhetkinen hoitostandardi on GnRH-agonistivalmisteiden, kuten gosereliinin (Zoladex, AstraZeneca) ja leuprolidin (Lupron, AbbVie), pitkäaikainen käyttö.

On kuitenkin yhä enemmän näyttöä siitä, että androgeeninpoistohoito liittyy huomattaviin haittavaikutuksiin, kuten sydän- ja verisuonitautitapahtumiin, diabetekseen, akuutteihin munuaisvaurioihin ja luukatoihin, kirjoittajat kirjoittavat. Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto Food and Drug Administration edellyttää, että GnRH-agonistivalmisteiden pakkausmerkinnöissä on varoitus diabeteksen ja sydän- ja verisuonitautien lisääntyneestä riskistä.

Aiemmat tutkimukset, joissa on tarkasteltu GnRH-agonistivalmisteisiin liittyviä sydänhaittatapahtumia, ovat antaneet viitteitä pienemmästä sydänriskistä potilailla, joilla on suoritettu orkiektomia. Tämä johti hypoteesiin, että sydämen haittavaikutukset saattavat liittyä GnRH-agonistivalmisteisiin eikä androgeeninpoistoon sinänsä.

Tekijät lähtivät vertailemaan suoraan leikkauksella saavutetun androgeeninpoiston yhteydessä havaittuja haittatapahtumia ja GnRH-agonistien käytöllä saavutettuja haittoja.

Vähemmän haittatapahtumia orkiektomian jälkeen

Tässä tutkimuksessa tutkijat käyttivät Medicare-tietueisiin linkitettyä Surveillance, Epidemiology, and End Results -tietokantaa osallistujien tunnistamiseksi. Tutkimukseen osallistui 3295 vähintään 66-vuotiasta Medicare-saajaa, joilla oli tammikuun 1995 ja joulukuun 2009 välisenä aikana diagnosoitu metastaattinen eturauhassyöpä ja joita hoidettiin GnRH-agonistilla tai orkiektomialla 12 kuukauden kuluessa diagnoosista. Kahdeksankymmentäseitsemän prosenttia miehistä sai GnRH-agonistivalmistetta, ja 13,0 prosentille tehtiin orkiektomia.

Tulokset osoittivat, että verrattuna GnRH-agonistivalmisteita saaneisiin miehiin niillä, joille tehtiin kahdenvälinen orkiektomia, oli:

  • 23 % pienempi riski saada mikä tahansa luunmurtuma (riskisuhde , 0,77; P = .01),

  • 35 % pienempi riski sairastua perifeeriseen valtimotautiin (HR , 0,65; P = ,004) ja

  • 26 % pienempi riski sairastua sydämeen liittyviin komplikaatioihin (HR , 0,74; P = ,01).

Miehillä, jotka saivat GnRH-agonistia 35 kuukauden ajan tai pidempään, oli huomattavasti suurentunut murtumariski (HR , 1.80), perifeerisen valtimotaudin (HR, 2,25), laskimotromboembolian (HR, 1,52), sydämeen liittyvien komplikaatioiden (HR, 1,69) ja diabeteksen (HR, 1,88) riski (P ≤ 0,001 kaikkien osalta).

Orkiektomian ja GnRH-agonistien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja diabetesta ja kognitiivisia häiriöitä sairastavien potilaiden osalta.

Potilaat kysyvät leikkauksesta

GnRH-agonistit ovat suurelta osin korvanneet orkiektomian niiden helpon annosteltavuuden, palautuvuuden, rumentavan leikkauksen välttämisen ja todennäköisesti (ainakin osittain) määrääville lääkäreille tarjotun taloudellisen kannustimen vuoksi, kirjoittavat liitteenä olevan pääkirjoituksen kirjoittajat. Kirjoittajat ovat Michael P. Kolinsky, BSc, MD, Pasquale Rescigno, MD, ja Johann de Bono, MB, ChB, FRCP, PhD, FMedSci, kaikki Institute of Cancer Research, The Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, Yhdistynyt kuningaskunta.

”Potilaat, joita näemme klinikalla, herättävät huolta GnRH-agonistien kardiovaskulaarisesta turvallisuudesta, ja jotkut ovat itse asiassa kyseenalaistaneet sen, olisivatko he olleet paremmassa asemassa, jos heille olisi tehty molemminpuolinen orkiektomia”, tohtori Kolinsky kommentoi Medscape Medical Newsille.

Suoran vastauksen antaminen on kuitenkin vaikeaa, koska aihe on ”kiistanalainen” ja tutkimukset ovat osoittaneet ”ristiriitaisia tuloksia”, hän selitti.

Tämänkertainen artikkeli ”lisää polttoainetta jo ennestään kiistanalaiseen keskusteluun ja korvauskysymysten tuomaan epäkunnioitukseen”, kirjoittavat pääkirjoittajat.

Vaikkakin se lisää tärkeää keskustelua, tutkimuksella on kuitenkin useita rajoituksia. Vaikka tutkijat oikaistiin mahdollisten sekoittavien tekijöiden osalta, sen retrospektiiviseen suunnitteluun liittyy silti harhan riski. Tulokset on tarkistettava satunnaistetussa prospektiivisessa tutkimuksessa, ”ennen kuin voidaan tehdä varmoja johtopäätöksiä”, tohtori Kolinsky huomautti.

”Valitettavasti tämäntyyppistä tutkimusta ei todennäköisesti tehdä, koska monet, ellei jopa useimmat potilaat kokisivat satunnaistetun orkiektomian suorittamisen vastenmieliseksi”, hän totesi. ”Toistaiseksi ainoa johtopäätös, joka voidaan tehdä, on, että molemmat vaihtoehdot olisi esiteltävä potilaille puolueettomasti ja että molempien androgeeninpoistohoitomuotojen mahdollisista eduista ja haitoista olisi keskusteltava avoimesti, ja että potilaan mieltymysten olisi annettava ohjata lopullista päätöstä.”

”Selkeiden vastakkaisten todisteiden puuttuessa potilaat todennäköisesti jatkossakin suosivat ylivoimaisesti orkiektomiaa”, päätyvät toimittajat yhteenvetoon.”

Kaksi kanssakirjoittajaa raportoi suhteista teollisuuden kanssa. Muut kanssakirjoittajat ja pääkirjoittajat eivät ole ilmoittaneet merkityksellisiä taloudellisia suhteita.

JAMA Oncol. Julkaistu verkossa 23. joulukuuta 2015. Artikkelin tiivistelmä, toimituksellinen ote