Kirjahylly

Toimenpiteet

Organisaatiot ja yhdistykset, kuten Maailman terveysjärjestö, Kätilöiden kansainvälinen liitto, Gynekologien ja synnytyslääkäreiden kansainvälinen liitto, Amerikan synnytyslääkäreiden ja gynekologien kollegio (American College of Obstetricians and Gynecologists), Kuninkaallinen synnytyslääkäreiden ja gynekologien kollegio (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) ja Kalifornian äitiyshuollon laatukomppania (Californian äitiyshuollon laatukomppania (California Maternity Quality Care Collaborative)*, ovat julkaisseet ohjeistusta synnytyksen jälkeisen vuotamisen ehkäisemisestä ja hoidon kehittämisestä, 19, 21-25 Alkuvaiheen hoitoon kuuluu PPH:n tunnistaminen, syyn selvittäminen ja etiologiaan perustuvien asianmukaisten toimenpiteiden toteuttaminen. Käytettävissä on erilaisia lääketieteellisiä, toimenpidevaihtoehtoja ja kirurgisia toimenpiteitä (ks. taulukko 1).

Taulukko 1

Lyhyet kuvaukset PPH:n hoidossa käytettävistä toimenpiteistä.

Toimenpiteet PPH:n hoidossa etenevät yleensä vähemmän invasiivisista invasiivisempiin, ja niihin kuuluvat kompressiotekniikat, lääkkeet, toimenpiteet ja leikkaukset. PPH:n hoitoon voi kuulua myös liitännäishoitoja, kuten veren ja nesteen korvaushoito ja/tai anti-shokkivaate26, 27 , verenhukan ja muiden PPH:sta johtuvien seurausten hoitamiseksi. Konservatiivisia hoitotekniikoita, kuten kohtua supistavia lääkkeitä, jotka saavat kohdun supistumaan, ulkoista kohdun hierontaa ja bimanuaalista kompressiota, käytetään yleensä ensilinjan hoitoina.28 Nämä kompressiotekniikat edistävät kohdun supistumista, joka ehkäisee atoniaa ja auttaa istukan tai hyytymien poistumista. Aortan kompressio on toinen kompressiotekniikka, jota on käytetty vaikean PPH:n hoidossa.29, 30

PPH:n hoidossa yleisimmin käytetyt lääkkeet ovat uterotonisia aineita. Näitä lääkkeitä ovat oksitosiini (Pitocin®), misoprostoli (Cytotec®), metyyliergonoviinimaleaatti (Methergine®,), karboprostitrometamiini (Hemabate®) ja dinoprostoni (Prostin E2®).14, 19, 21, 22, 31 Kaikki nämä lääkkeet ovat saatavilla Yhdysvalloissa. Vain oksitosiini, metyyliergonoviinimaleaatti ja karboprostitrometamiini on hyväksytty Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston (FDA) toimesta nimenomaan PPH:n hoitoon; näiden muiden lääkkeiden käyttö on kielletty. Tyypillisesti oksitosiinia käytetään PPH:n hoidon aloituslääkkeenä, ja jos oksitosiini ei pysäytä verenvuotoa, annetaan muita kohtulääkkeitä. Tuoreessa yhdysvaltalaistutkimuksessa havaittiin, että näiden muiden uterotonisten lääkkeiden käytössä oli suuria eroja, jotka eivät johtuneet potilaan tai sairaalan ominaisuuksista.32 PPH:n aiheuttaman vakavan verenvuodon yhteydessä on käytetty hemostaattista rekombinanttiaktivoitua tekijää VIIa (NovoSeven®) ja antifibrinolyyttistä traneksaamihappoa (Cyklokapron®).33

PPH:n hoidossa käytettyjä toimenpiteitä ovat istukan manuaalinen poisto, hyytymien manuaalinen poisto, kohdun pallotamponaatio ja kohdunvaltimon embolisaatio.14, 19, 21, 22 Haavojen korjaus on aiheellista, kun PPH on seurausta sukuelinten traumasta. Kirurgisia vaihtoehtoja, kun muilla toimenpiteillä ei saada verenvuotoa hallintaan, ovat kaavinta, kohdun ja muiden lantion valtimoiden ligaatio, kohdun puristusompeleet ja kohdunpoisto.14, 19, 21, 22 Invasiivisemmat toimenpiteet (esim, kohdun pallotamponaatio ja kohdun valtimoiden embolisaatio) ja kirurgisia tekniikoita käytetään yleensä sen jälkeen, kun ”ensilinjan” konservatiivinen hoito (esim. uterotoniikka, kohdun hieronta, manuaalinen kompressio, istukan ja hyytymän poisto käsin ja repeämien korjaus) ei ole onnistunut hallitsemaan verenvuotoa, ja niitä voidaan pitää ”toisen linjan” toimenpiteinä28 . Toimenpiteet ja leikkaukset voivat lisätä infektioiden ja muiden komplikaatioiden riskiä, ja ne voivat poistaa tulevan hedelmällisyyden ja raskauden tai vaikuttaa siihen haitallisesti.

Kun PPH on saatu hallintaan, jatkohoito vaihtelee, ja siihen voi kuulua laboratoriokokeita (esim. hemoglobiini ja hematokriitti), rautakorvaushoitoa ja muita toimenpiteitä PPH:n jälkitilojen arvioimiseksi ja hoitamiseksi. Välitön synnytyksen jälkeinen aika on ainutlaatuinen fysiologinen tila, jossa verisuonensisäinen tilavuus laajenee suhteellisen paljon ja kardiovaskulaarinen tarve vähenee raskauteen verrattuna. Raskauden fysiologista anemiaa voi pahentaa PPH:n aiheuttama akuutti verenhukka-anemia. Näiden fysiologisten olosuhteiden vuoksi naiset, joilla on alhainen hematokriitti, voivat olla oireettomia. Akuutin verenhukkaanemian hoitoon kuuluvat punasolusiirto ja rautalisäys. Erytropoietiinia stimuloivia aineita (Aranesp®, Epogen®, Procrit®) on myös käytetty anemian hoitoon PPH:n vakauttamisen jälkeen, mutta FDA ei ole hyväksynyt niitä tähän käyttöön.19

Järjestelmätasolla PPH:ta on käsitelty perinataalihoidon turvallisuusaloitteissa, joilla pyritään parantamaan potilaiden hoitotuloksia sisällyttämällä niihin erilaisia strategioita, kuten toimintaohjeita tai käytäntöjä, simulaatioharjoituksia ja ryhmätyöskentelyä koskevaa koulutusta.34-38. Nämä järjestelmätason toimenpiteet voivat vaikuttaa PPH:n hoitoon.

Perheellisen synnytyksen hoitoon liittyviä erilaisia tuloksia on raportoitu.39-44 Itse verenhukkaa mitataan, vaikkakin usein epätarkasti, kuten aiemmin todettiin. Verensiirtoja ja anemiaa käytetään joskus verenhukan määrän mittareina. Äidin sairastavuuden indikaattoreina käytetään teho-osastolle joutumista ja pitkää sairaalahoitoa. Vakava verenvuoto voi johtaa kohdunpoistoon ja kuolemaan.

PPH voi esiintyä missä tahansa synnytysympäristössä: sairaalassa, synnytyslaitoksessa tai kotona. Kotisynnytyksessä ja synnytyssairaalassa vakava tai sitkeä PPH voi edellyttää siirtoa sairaalahoitoon. Kun tarkastellaan synnytysympäristöä, on tärkeää huomata, että PPH:n hoito vaihtelee merkittävästi käytettävissä olevien resurssien mukaan. Kaikissa Yhdysvaltojen sairaaloissa ei ole välitöntä pääsyä kaikkiin PPH:n hoitoon tarvittaviin toimenpiteisiin, ja sairaaloiden määrä näyttää vaikuttavan äidin PPH:sta johtuvaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen.45 Lisäksi monet matalien resurssien maissa tehdyt tutkimukset ovat vain rajoitetusti tai eivät lainkaan sovellettavissa korkeampien resurssien maihin, kuten Yhdysvaltoihin.