Kliininen esitys

Kolorektaalisyövän oireet ja merkit ovat yleensä epäspesifisiä. Valitettavasti suurin osa potilaista, joilla on paksu- ja peräsuolisyöpä, saa diagnoosin, koska heillä on oireita tai merkkejä. Yleisin paksusuolisyövän oire on epämääräinen vatsakipu. Peräsuolessa potilaat valittavat useimmiten verta ulosteessa. Kaikki potilaat, joilla esiintyy joko verta ulosteessa tai verenvuotoa peräsuolesta, on tutkittava. Peräsuolen verenvuotoa ei pidä pitää peräpukamana, ellei täydellistä arviointia ole tehty.

Vatsakipu paksu- ja peräsuolisyövän yhteydessä on epäspesifistä. Se voi olla luonteeltaan koliikkimaista, jos leesio aiheuttaa osittaisen tukoksen. Muussa tapauksessa se voi olla vain jatkuvaa paikallista tai yleistä kipua. Edellisessä tapauksessa on harkittava paikallista perforaatiota, kun taas jälkimmäisessä tapauksessa on harkittava perforaatioon liittyvää peritoniittia. Tenesmi eli tunne siitä, että on ulostettava ilman ulostetta, kipu ulostettaessa tai iskias voivat olla peräsuolen syövän oireita. Iskias on pahaenteinen oire, joka merkitsee paikallisesti pitkälle edennyttä peräsuolisyöpää, jossa kasvain on vaurioittanut merkittävästi hermostoa.

Useimmiten oikeanpuoleiset kasvaimet aiheuttavat vähemmän oireita kuin vasemmanpuoleiset tai peräsuolen kasvaimet. Oikean paksusuolen läpimitta on suurempi kuin vasemmanpuoleisen paksusuolen, ja lisäksi oikeanpuoleisen paksusuolen sisältö on nestemäistä toisin kuin vasemmanpuoleisen puolen puolikiinteä tai kiinteä. Siksi oikeanpuoleiset paksusuolen kasvaimet voivat kasvaa suurempiin mittoihin kuin vasemmanpuoleiset kasvaimet aiheuttamatta oireita. Yleisimmin oikeanpuoleisia kasvaimia sairastavilla potilailla esiintyy anemiaa. Vasemmanpuoleista tai peräsuolen syöpää sairastavilla potilailla esiintyy tavallisimmin suolistotottumusten muutoksia tai verta ulosteessa. Muita paksusuolen syövän oireita ovat pahoinvointi, oksentelu, turvotus, ripuli, kireys, ummetus ja laihtuminen.

Suoliston osittainen tai täydellinen tukkeutuminen sekä perforaatio, olipa se sitten paikallinen tai vapaasti vatsaonteloon ulottuva, eivät ole harvinaisia paksusuolen syövän oireita. Molempiin näistä tilanteista liittyy huonompi ennuste.249,250 Tartunta viereisiin elimiin tai fistelin muodostuminen voi olla toinen ei harvinainen paksusuolisyövän esiintymistapa. Mikä tahansa vatsaontelon sisäinen elin voi kiinnittyä kasvaimeen. Koska kliinisesti ei voida määrittää, ovatko kiinnikkeet luonteeltaan tulehduksellisia vai pahanlaatuisia, on tehtävä en bloc -resektio. Jos tehdään vähemmän kuin en bloc -resektio, se lisää uusiutumisprosenttia ja lyhentää eloonjäämisikää.251

Potilaista, joilla on paksusuolen ja peräsuolen karsinooma, noin 25 prosentilla on metastaattinen tauti. Näillä potilailla oireet riippuvat primaaripaikan lisäksi myös etäpesäkkeistä. Yleensä maksan ja keuhkojen etäpesäkkeet eivät aiheuta oireita. Suurikokoiset maksametastaasit voivat kuitenkin aiheuttaa kipua oikeassa yläkulmassa. Askitesta voi esiintyä karsinomatoosin tai maksametastaasien seurauksena. Naisilla oireena voi olla munasarjojen tai lisäkivesten kasvain. Tuntematon kuume on harvinainen metastaattisen paksusuolisyövän oire. Toinen harvinainen kolorektaalisyövän esiintymismuoto on Streptococcus bovis -sepsis.

Preoperatiivinen työstö

Kun kolorektaalisyöpä on diagnosoitu, on suoritettava preoperatiivinen arviointi, jotta voidaan arvioida paras hoitotapa. Kirurginen resektio on ensisijainen hoitomenetelmä. Kaikki potilaat eivät kuitenkaan ole ehdokkaita kirurgiseen resektioon. Joillakin potilailla on liitännäissairauksia, jotka estävät turvallisen kirurgisen resektion. Toisilla potilailla on oireeton primaarikasvain ja leikkauskelvoton metastaattinen tauti. Viimeksi mainittuja potilaita voidaan hoitaa valikoivasti ei-operatiivisella hoidolla.252 Potilailla, joilla on liiallisia liitännäissairauksia, tavoitteena pitäisi olla oireiden lievittäminen. Endoskooppiset stentit tai tukkeutuvien kasvainten laserhoito voivat olla mahdollisia. Potilailla, joilla on vuotavia kasvaimia, voi olla apua fulguraatiosta, laserhoidosta ja toisinaan sädehoidosta.

Jokaiselle potilaalle, jolla on paksusuolen adenokarsinooma, on tehtävä täydellinen anamneesi, mukaan lukien yksityiskohtainen sukuanamneesi ja fyysinen tutkimus. Näin kliinikko voi arvioida riskitekijät, liitännäissairaudet ja taudin laajuuden. Paksusuolen ja peräsuolen syövän tutkimukseen kuuluu täydellinen verenkuva (CBC), elektrolyytit ja maksaentsyymit, CEA, virtsa, hyytymisprofiili, EKG, rintakehän röntgenkuvaus sekä vatsan ja lantion tietokonetomografia (CT). Verenkuvasta voidaan arvioida anemiaa ja verihiutaleiden määrää. Harvoin potilaat ovat leukopenisia. Elektrolyytit ja maksaentsyymit auttavat arvioimaan mahdolliset elektrolyyttihäiriöt sekä maksan toimintahäiriöt ja munuaisten toimintahäiriöt. CEA:ta käsiteltiin aiemmin tässä luvussa. Rintakehän röntgenkuvaus saattaa paljastaa epäilemättömät keuhkometastaasit tai keuhkosairauden. Vatsan ja lantion tietokonetomografia auttaa tunnistamaan epäilemättömiä etäpesäkkeitä sekä arvioimaan kasvaimen paikallista laajuutta erityisesti lantion alueella. Jos kyseessä on peräsuolen syöpä, olisi tehtävä sekä transrektaalinen ultraäänitutkimus että jäykkä proktoskopia. Ensin mainitusta on hyötyä kasvaimen hoitoa edeltävän kliinisen vaiheen määrittämisessä, jälkimmäisestä on hyötyä etäisyyden arvioinnissa peräaukon reunasta. Nämä molemmat tekijät ovat erittäin tärkeitä peräsuolen adenokarsinooman hoidossa. Paksusuoli olisi arvioitava synkronisten kasvainten, ei ainoastaan syövän vaan myös adenoomien, varalta mieluiten kolonoskopialla. Jos kolonoskopiaa ei voida tehdä ennen leikkausta esteen vuoksi, paksusuolen huolellinen tunnustelu olisi tehtävä leikkauksen yhteydessä ja sen jälkeen kolonoskopia 3-6 kuukauden kuluttua toipumisesta.

Polypissa olevan karsinooman hoito

Ei ole harvinaista, että kliinikko kohtaa potilaan, jolla on invasiivinen karsinooma adenoomassa. Näiden potilaiden hoidon on oltava yksilöllistä. Suotuisia histopatologisia ominaisuuksia ovat vapaat resektiomarginaalit, hyvin tai kohtalaisen hyvin erilaistunut adenokarsinooma eikä imusuonten tai verisuonten invaasiota. Lisäksi endoskopistin on oltava varma siitä, että leesio on poistettu kokonaan. Jos nämä ominaisuudet täyttyvät ja polyyppi rajoittuu submucosaan, imusolmukemetastaasien ilmaantuvuus on alle 5 % mutta ei nolla.253 On potilaita, jotka eivät ota riskiä imusolmukemetastaaseista ja valitsevat siksi kirurgisen resektion. On tärkeää tasapainottaa kirurgiset riskit ja toimenpiteen hyödyt ja keskustella niistä selkeästi potilaan kanssa. Potilaille, jotka valitsevat endoskooppisen seurannan, olisi tehtävä kolonoskopia 3 kuukautta endoskooppisen polypektomian jälkeen poistoalueen arvioimiseksi. Jos kolonoskopia on normaali, kolonoskopian seuranta toistetaan 1 vuoden kuluttua ja jos se on normaali, 3 vuoden kuluttua. Polyyppejä, joissa syöpä on tunkeutunut muscularis propriaan, ei pitäisi hoitaa endoskooppisella poistolla, ellei kirurginen resektio ole vasta-aiheinen. Imusolmukemetastaasien esiintyvyys T2-leesioissa on jopa 20 %.