Kudosten valmistelu

Kudosnäyte tulisi ottaa tiettyjen tulehdus-, infektio- tai kasvaintilojen vuoksi. Se on herkin tekniikka onykomykoosin diagnosoimiseksi, ja se on erityisen hyödyllinen pigmentoituneissa kynsivaurioissa. Kynsien biopsioiden tekemistä pelätään kivun ja arpeutumisen pelossa. Puudutusinjektion aiheuttamaa ohimenevää kipua lukuun ottamatta toimenpiteen pitäisi olla kivuton, ja muun kuin proksimaalisen kynsimatriisin biopsiakohdan arpeutumisriski on minimaalinen. On saavutettava herkkä tasapaino sen välillä, että saadaan hankittua riittävästi kudosta tarkan diagnoosin tekemistä varten ja estetään tarpeettomat traumat.

Ennen toimenpidettä lääkärin on asetettava potilaan odotukset ja saatava suostumus. Toimenpiteen mahdollisia riskejä ovat verenvuoto, infektio, pysyvä kynsien dystrofia, mahdollisuus, että biopsia ei tuota diagnoosia, leikkauksen jälkeinen kipu ja sormen väliaikainen toiminnallinen haitta. Tiukka steriili tekniikka on välttämätön osteomyeliitin välttämiseksi, koska useimmat biopsiat otetaan alla olevan falangin luukalvoon asti. Potilasta on ohjeistettava nostamaan sormi ylös 48 tunnin ajan leikkauksen jälkeen, jotta estetään turvotus, joka voi luoda sidoksesta puristussiteen, joka vaarantaa digitaalisen perfuusion.

Kaksi yleisintä kynnen anestesiatekniikkaa ovat proksimaalinen digitaalilohko ja distaalinen digitaalilohko (siipilohko tai paronykiaalilohko). Kynsiä syöttävät hermot kulkevat sormen lateraalisivuja pitkin. Proksimaalinen digiblokki hyödyntää tätä hermojen anatomiaa ruiskuttamalla paikallispuudutetta sormen tyven sivupuolelle, mikä luo kenttälohkon ja vaatii 10-15 minuuttia, ennen kuin se on täysin tehokas. Kirurgisen kentän verenkierron vähentämiseksi ja puudutusaineen verenkiertohäviön estämiseksi voidaan asettaa kiristysside. Yleisiä kiristyssiteeseen käytettäviä välineitä ovat sideharso, Penrose-dreeni, foley-katetri ja leikkauskäsineet. Kiristyssiteen ei pitäisi olla paikallaan yli 15 minuuttia. Distaalisessa digitaaliblokissa pistoskohta sijaitsee noin 1 cm proksimaalisesti ja lateraalisesti PNF- ja LNF-kulmasta; näin saadaan aikaan paikallinen blokki, tarvitaan vähemmän puudutetta ja vaikutus on nopeampi. Suositeltava puudutusaine on 1-prosenttinen ropivakaiini sen pitkän keston vuoksi, vaikka mikä tahansa paikallispuudute on käyttökelpoinen vaihtoehto.

Biopsiakohtaa on harkittava tarkkaan, jotta saadaan näyte, jossa histopatologiset muutokset ovat parhaiten edustettuina. On tärkeää muistaa, että kynsilaatan muutokset ovat usein kynsimatriisin vaurion ilmentymiä. Esimerkiksi pitkittäisessä melanonykiassa kynsilaatan melaniini kerrostuu matriksin melanosyyteistä; siksi matriksin olisi oltava mukana biopsiassa. Kynsien biopsiatekniikoihin kuuluvat elliptinen poisto, rei’itysbiopsia, partakynsien biopsia ja pitkittäinen biopsia. Anatominen kohta ohjaa biopsiamenetelmää.

Kynsilautanen

Kynsilautasen biopsia on helpoin suorittaa, ja siinä on pienin arpeutumisriski. Jos kynsipohjan ja kynsilaatan erottaminen on tarpeen tai proksimaalinen kynsilaatan lyöntibiopsia on tarpeen, kuten proksimaalisen subunguaalisen onykomykoosin yhteydessä, tarvitaan anestesiaa. Muussa tapauksessa kynsilautasen biopsia voidaan leikata vapaasta marginaalista, kuten yleisesti käytetään distaalisen ja lateraalisen subunguaalisen onykomykoosin yhteydessä. Vaihtoehtoinen menetelmä distaalisen ja lateraalisen subunguaalisen ja pinnallisen onykomykoosin diagnosoimiseksi ei edellytä kynsilevyn poistamista. Tässä modifioidussa kynsilevyn biopsiassa subungulaariset tai pinnalliset roskat kaapitaan yksinkertaisesti ja tutkitaan suoraan mikroskooppisesti kaliumhydroksidilla ja lähetetään sieniviljelyä varten. Kynsilautasen biopsiat voivat olla hyödyllisiä myös psoriaasin, kihdin ja melaniini- ja verisaostumien erottamisessa. Spektrometrian, kromatografian ja erilaisten muiden analyysitekniikoiden avulla kynsien leikkeistä voidaan havaita metamfetamiinia, kokaiinia, opioideja, tetrahydrokannabinolia ja monia muita ainesosia.

Kynsimatriisi

Kynsilevyn biopsia on kynsilevyn biopsia toisin kuin kynsilevyn biopsia, mutta kynsimatriisin biopsia on vaikeimmin suoritettava, ja se sisältää suurimman pysyvän kynsien dystrofioitumisriskin kynsimatriisin roolinsa vuoksi kynsilevyn alkuperän vuoksi. Proksimaalinen matriisi tuottaa 81 prosenttia kynsilaatan soluista, minkä vuoksi biopsia olisi mahdollisuuksien mukaan rajoitettava distaaliseen matriisiin arpeutumispotentiaalin vähentämiseksi. Seuraavat kliiniset löydökset viittaavat kynsimatriisin patologiaan ja voivat oikeuttaa kynsimatriisin biopsian: melanonykia, erytronykia, leukonykia, kynsimatriisin kasvaimet, onykorrektio ja kynsien kuoppaantuminen. Kynsimatriisin biopsia voidaan ottaa rei’itysbiopsiana, partabiopsiana tai poikkileikkauksena. PNF voi joutua vetäytymään tai heijastumaan alla olevan matriisin paljastamiseksi, mikä on mahdollista ihokoukuilla tai lateraalisilla vapautusviilloilla PNF:n ja LNF:n kulmassa. Kynsilevyn poistoa voidaan käyttää tai olla käyttämättä kirurgin mieltymysten ja kliinisen arvion mukaan. Jotkut lääkärit haluavat korvata avulsioituneen kynsilevyn toimenpiteen jälkeen. On olemassa double-punch-tekniikka, jossa PNF:ää ei vedetä takaisin. Sen sijaan 2 mm:n reikäbiopsia työnnetään PNF:n, kynsilaatan ja kynsimatriisin läpi proksimaalisen kynsimatriisin odotetulla tasolla. Yli 3 mm leveiden leesioiden biopsioissa on suurempi riski jättää pysyviä dystrofioita, ja on ehdotettu, että tällaiset leesiot ajellaan biopsiaksi.

Kynnenpohja

Kynnenpohjan biopsia on välttämätön, kun kyseessä ovat dyschromia, onykolyysi, kasvainkasvustot, epätyypillisiltä näyttävät subungualisyylät ja kun halutaan erottaa psoriaasi onykomykoosista. Pitkittäinen elliptinen poisto tai pistokoepala ovat molemmat vaihtoehtoja. Elliptinen poistoleikkaus edellyttää kynsilaatan irrottamista, kun taas reikäbiopsia ei edellytä sitä. Avulsiotekniikoita tulisi käyttää vain dermikseen rajoittuvissa patologioissa, koska kynsilautasen poistaminen siirtää osan kiinteästi kiinnittyneestä kynsipohjan epiteelistä, mikä vaarantaa sen histologisen rakenteen. Kynnen osittainen irrotus on aina kun se on mahdollista parempi kuin täydellinen irrotus. Jos kynsilautasta ei poisteta kynsilautasta, kynsilautanen voidaan pehmentää liottamalla kynttä lämpimässä vedessä muutaman minuutin ajan. Kynsipohjan biopsiat voivat aiheuttaa onykolyysiä, mutta ne paranevat yleensä ilman pysyvää dystrofiaa.

Kynsinauhat

Kynsinauhojen biopsiat ovat käyttökelpoisia paronykiassa ja kynsinauhakasvaimissa. Jos esiintyy Hutchinsonin-merkki, joka on pigmentin ulottuminen kynsinauhaan pitkittäisen melanonykian yhteydessä, kynsinauhabiopsia ei riitä, koska sen histopatologiset löydökset voivat olla harhaanjohtavia. Suojaa alla oleva kynsivuode tai matriisi asettamalla spatula tai kynsilevy poimun alle. Biopsiatekniikat voivat olla parranajo-, rei’itys- tai poistotekniikoita. Kynsinauhat paranevat hyvin sekundaarisella tarkoituksella.

Toinen biopsiatekniikka on pitkittäinen biopsia, joka käsittää kaikki kynsilaitteen osat. Viillot tunkeutuvat luukalvoon asti suoralla mediaalisella viillolla ja kaarevalla lateraalisella viillolla. Tämä koepalamenetelmä antaa patologille eniten tietoa. Sitä voidaan käyttää kynnen lateraalisen kolmanneksen suuriin vaurioihin, mutta sitä ei muuten tehdä rutiininomaisesti, koska sen arpeutumisriski on suuri. On suositeltavaa valita lähtökohdaksi 75 % kynsinauhan ja DIP-nivelen välisestä etäisyydestä, jotta varmistetaan matriaalisten sarvien (matriaalin proksimaaliset kulmat) mukaan ottaminen.”

Dermatopatologille on annettava yksityiskohtaiset tiedot, mukaan lukien asiaankuuluva potilaskertomus, erotusdiagnoosit ja näytteen tarkka sijainti. Näytteen suuntauksen ilmoittaminen on elintärkeää histopatologisen arvioinnin optimoimiseksi, koska, kuten edellä mainittiin, histologiset piirteet vaihtelevat suuresti kynsiyksikön alueesta riippuen. Muste, ompeleet tai mukana oleva kaavio voivat helpottaa orientaation ilmoittamista.

Kynsibiopsian käsittely on haastavampaa kuin tavallisen ihobiopsian. Näyte kiinnitetään ensin 10-prosenttiseen formaliiniliuokseen kudoksen paksuudesta riippuvaiseksi ajaksi. Kynsilautasen jäykän luonteen vuoksi on suoritettava pehmentämisvaihe, jotta voidaan vähentää pirstaloitumista, joka voi heikentää preparaattien laatua ja vaarantaa diagnostisen potentiaalin. Saatavilla on monia pehmentimiä, kuten etanolin, metanolin, asetonin, glyseriinin, 4-heksyyliresorsinolin, 10-30 %:n kaliumhydroksidin, 10 %:n kaliumtioglykolaatin, polyoksietyleenisorbitaanimonopalmitaatin, 5 %:n trikloorietikkahapon, 4 %:n fenolin, 10 %:n formaliinin, kitiiniä pehmentävän aineen, 4-10 %:n natriumhydroksidin ja veden yhdistelmiä. Joidenkin tavallisten kotitalousaineiden on jopa osoitettu olevan tehokkaita pehmentimiä. Kalkinpoistoaineita, kuten typpihappoa, on käytetty, mutta niitä ei enää suositella, koska ne voivat muuttaa morfologiaa ja häiritä molekyylianalyysiä. Lapsilla on yleensä ohuemmat kynsilaatat, joten pehmentämistä ei useinkaan tarvita lapsiväestössä. Vaihtoehtoisesti on ehdotettu kynsinäytteen muovista upottamista, jolloin pehmennysvaihetta ei tarvita. Tämän tekniikan mahdollinen haittapuoli on, että se vaatii erikoislaitteita ja kestää yli kaksi viikkoa. Pehmennyksen jälkeen näyte upotetaan, ja yleisin väliaine on parafiini. Tämän jälkeen näytteet viipaloidaan pituussuunnassa, kiinnitetään objektilasille, värjätään rutiininomaisesti hematoksyliinillä ja eosiinilla ja arvioidaan valomikroskopialla.