Esittely

Kkeuhkoembolia (PE) on yleinen sairaus, jonka vuosittainen ilmaantuvuus on 110 tapausta 100 000 aikuista kohti,1 ja joka on lisääntynyt viime vuosina.1,2 Oireet voivat vaihdella oireettomista verenkierron romahtamista seuranneeseen obstruktiiviseen sokkiin.3 Kokonaiskuolleisuus ei ole vain korkea, vaan se vaihtelee myös suuresti. Tuoreessa tutkimuksessa kokonaiskuolleisuus oli 8,65 % kolmen kuukauden kohdalla.4 Keskusvaltimot ovat yleisimmin osallisina,5,6 kun taas subsegmentaalisen PE:n osuus on 4-7 %:ssa tapauksista.7-9 Useissa tutkimuksissa on kuitenkin raportoitu subsegmentaalisen osallisuuden esiintyvän jopa 30 %:lla potilaista.9

PE:n laajuuden kliinisestä merkityksestä voidaan edelleen kiistellä, ja antikoagulaation merkitys potilailla, joilla on subsegmentaalista osallisuutta, on kyseenalaistettu lukuisissa tutkimuksissa.10,11

Tutkimuksemme tavoitteena oli kuvata sairaalassamme PE:tä sairastavien potilaiden kliiniset erityispiirteet ja analysoida heidän ennustettaan taudin laajuuden perusteella.

Menetelmät

Toimme retrospektiivisen tutkimuksen kaikista yli 18-vuotiaista potilaista, joilla oli vahvistettu rintakehän CT-tutkimusdiagnoosi PE:stä12 Pontevedran sairaalakompleksissa Espanjassa tammikuun 2005 ja joulukuun 2010 välisenä aikana. Seuranta päättyi 31. tammikuuta 2012, joka oli eloonjäämisen määräaika. Vähimmäisseuranta oli siis 14 kuukautta. Potilaiden valinnassa käytettiin hallinnollisia tietoja koodatuista sairaalan kotiutuksista. Alkuperäisestä 470 potilaan otoksesta jätettiin pois ne potilaat, joiden tiedot olivat epätäydelliset ja/tai joiden diagnoosi oli tehty muilla menetelmillä kuin rintakehän TT-kuvauksella. Näin tutkimukseen otettiin mukaan 313 tapausta.

Tutkimuksessa analysoitiin seuraavat tiedot:

  • Henkilötiedot: ikä, sukupuoli, aktiivinen tupakointi ja lihavuus (painoindeksi >30).

  • Kliiniset, fyysisen tutkimuksen ja lisäkokeiden tiedot: äskettäinen leikkaus, anestesia, trauma, syöpä, pitkäaikainen matkustaminen ja/tai immobilisaatio; alaraajojen halvaantuminen; keskuslaskimokatetrin asettaminen, trombofilia tai fosfolipidivastainen oireyhtymä; aiempi laskimotromboembolinen sairaus (VTE); alaraajojen suonikohjuja; raskaus, raskaudenehkäisy- tai hormonihoito. Takypnea, crepitant rale, alaraajojen laskimotukoksen merkit; elintoiminnot, systolinen hypotensio (SBP

100mmHg), diastolinen hypotensio (DBP60mmHg) ja takykardia (sydämen syke>100).13,14 Valtimoverikaasuanalyysi, hemoglobiini, hematokriitti, verihiutaleiden määrä, leukosytoosi, neutrofilia, glukoosi, urea, kreatiniini, natrium, kalium ja fibrinogeeni ositettiin normaaliksi tai epänormaaliksi sairaalamme laboratorion viitearvojen mukaisesti. D-dimeeripitoisuudet määritettiin korkean herkkyyden turbidimetrisellä immunomäärityksellä. Yli 500 ng/ml:n D-dimeeriarvoja pidettiin patologisina. Munuaisten toimintaa pidettiin normaalina, kun glomerulussuodatusnopeus oli lyhennetyn MDRD-yhtälön mukaan yli 60 ml/min/1,73 m2.15 Elektrokardiografiset ja kuvantamislöydökset: tavallinen rintakehän röntgenkuvaus; alaraajojen kaikukuvaus (täydellinen tai distaalinen) tehtiin radiologin harkinnan mukaan potilaan kliinisen kuvan perusteella. Keuhkoveritulpat kerättiin ja luokiteltiin kolmeen ryhmään rintakehän tietokonetomografiassa: sentraaliset (päärunko, oikea tai vasen keuhkovaltimo, välivaltimot tai lohkovaltimot), segmentaaliset ja subsegmentaaliset. Trombin sijainti määritettiin suurimman kyseessä olevan valtimon mukaan. Komorbiditeetti mitattiin Charlsonin indeksillä (CCI), joka luokiteltiin ryhmiin ”0”, ”1-2” ja ”≥3”.16

  • Kliininen todennäköisyys määritettiin Wellsin17 ja Geneven18 pisteytyksillä.

  • Kuolemansyyn määritteli päätutkija käytettävissä olevien sairauskertomusten perusteella ja luokiteltiin kolmeen ryhmään: PE:hen liittyvä, PE:hen liittymätön ja tuntematon. Tietojen ja epävarmojen lopullisten diagnoosien väliset ristiriidat ratkaistiin keskustelemalla tiedonkerääjien kanssa.

    • Tilastollinen analyysi

    Kategoristen muuttujien tiedot esitetään frekvensseinä (prosentteina); jatkuvien muuttujien tiedot esitetään mediaaneina ja interkvartiiliväleinä.

    Kategoristen muuttujien vertailuun käytettiin Fisherin eksaktia ja Khiin neliö -testiä. Ryhmien välisiä jatkuvia muuttujia verrattiin ANOVA:lla tai Kruskal-Wallisin testillä ei-normaaleilla jakaumilla.

    Eloonjäämiskäyrät ja kuoleman todennäköisyyden lisäykset laskettiin vastaavasti Kaplan-Meierin testillä ja Coxin regressiolla. Erot katsottiin merkitseviksi, kun p

    0,05. Tiedot analysoitiin SPSS 15 for Windows -ohjelmalla.Tulokset

    Tutkimukseen osallistui 313 keuhkoahtaumatautipotilasta; 56 % oli naisia ja mediaani-ikä oli 70 vuotta (interkvartiiliväli 53-78 vuotta). Sentraalisen PE:n osuus oli 68 % tapauksista; segmentaalisen ja subsegmentaalisen PE:n osuus oli 25 % ja 7 %. Subsegmentaalista keuhkoahtaumatautia sairastavat potilaat olivat nuorempia, heillä oli vähemmän liitännäissairauksia, eikä yhdelläkään heistä ollut proksimaalista laskimotukosta (taulukko 1). Subsegmentaalisen PE:n ryhmään kuului 10 potilasta (45 %), joilla oli yksittäinen PE, ja 12 potilasta (55 %), joilla oli moninkertainen PE.

    Oireiden osalta hengenahdistus on yleisin potilailla, joilla oli sentraalinen PE, ja myös kipu on yleistä segmentaalisessa ja subsegmentaalisessa PE:ssä (taulukko 1). CCI:llä mitattua liitännäissairautta esiintyi 78 %:lla tapauksista, ja se oli yleisempää sentraalisessa PE:ssä (taulukko 1). 22 prosentilla potilaista oli diagnosoitu syöpä ennen keuhkoahtaumatautia (tietoja ei ole esitetty). Riskitekijöiden esiintymisen ja PE:n kliinisen todennäköisyyden osalta Wellsin ja Geneven pisteytyksen mukaan ei havaittu eroja taudin laajuuden suhteen (taulukko 1). Lisätesteistä voidaan todeta, että potilailla, joilla oli keskusvaltimotauti, oli huomattavasti korkeammat D-dimeeriarvot ja he menestyivät huonommin verikaasuanalyysissä. Muissa parametreissa ei havaittu merkittäviä eroja (taulukko 2). Kaikki potilaat otettiin sairaalaan ja heitä hoidettiin antikoagulanteilla.

    30 päivän kuolleisuus oli 7 %, joka johtui keuhkoahtaumataudista 3,5 %:ssa tapauksista. Potilailla, joilla oli subsegmentaalinen keuhkoahtaumatauti, eloonjäämisluvut olivat huomattavasti korkeammat sekä 30 päivän kuluttua että seurannan lopussa (kuva 1). Kuolemansyissä ei havaittu eroa PE:n laajuuden perusteella (kuva 2).

    Kuolemaan johtaneet syyt ja PE:n laajuus.

    (0.09MB).
    Taulukko 3.

    Kuolleisuuden ennustajat. Monimuuttuja-analyysi.

    Tekijät OR CI 95%
    PE sijainti
    Keskeinen 1
    Segmentaalinen 1.28 0.79-2.09
    Subsegmentaalinen 0.29 0.03-2.23
    Syöpä
    Ei 1
    Kyllä 3.72 2.30-6.03
    Charlson
    0 1
    1 – 6
    2 – 2 2.81 0.82-9.59
    ≥3 8.61 2.58-28.69

    Korjattu iän, sukupuolen, munuaisten toiminnan ja verikaasuparametrien mukaan.

    Keskustelu

    Subsegmentaalisen keuhkoahtaumataudin (PE:n) esiintyvyys oli 7 %:lla, mikä on samankaltainen kuin muidenkin kirjailijoiden raportoima luku.5 Sukupuolten välillä ei havaittu merkittävää eroa taudin laajuuden suhteen; naisten osuus on kuitenkin hieman suurempi otoksessamme. Subsegmentaalista PE:tä sairastavien potilaiden ikä oli alhaisempi kuin potilaiden, joilla oli sentraalinen ja segmentaalinen PE. Ero saattaa liittyä hyperkoagulaatioon ja ikääntymisen mukanaan tuomiin muutoksiin verisuonten endoteelissä19: nämä saattavat helpottaa trombien laajuutta iäkkäillä potilailla, varsinkin kun otetaan huomioon, että PE:n riskitekijöiden esiintyvyydessä ei havaittu ikäeroa.

    Vaikka PE:n oireet ovat epäspesifisiä ja esitysmuoto on yleensä samanlainen aikuisilla, havaitsimme rintakipua nuoremmilla potilailla ja positiivista yhteyttä iän ja hengenahdistuksen välillä.19 Tutkimuksessamme raportoitiin useimmiten rintakipua nuoremmilla potilailla, joilla oli perifeerinen keuhkoahtaumatauti, ja hengenahdistusta vanhemmilla potilailla, joilla oli sentraalinen keuhkoahtaumatauti ja korkeampi hypoksia. Yleisesti ottaen hengenahdistusta esiintyi harvemmin potilailla, joilla oli subsegmentaalinen PE.10 Nämä potilaat suoriutuivat paremmin verikaasuanalyyseistä, ja heillä oli kaiken kaikkiaan lievempi kliininen taudinkuva,20 mukaan luettuna pienempi proksimaalinen trombosyytti.5,10

    D-dimeeripitoisuudet näyttävät liittyvän trombin kokoon, ne liittyvät PE:n vaikeusasteeseen, ja niillä on arvoa ennusteellisena merkkiaineena.21 Havaitsimme alhaisemmat seerumin pitoisuudet potilailla, joilla oli subsegmentaalinen PE ja joilla oli hyvänlaatuisempi kliininen taudinkuva ja paremmat keskipitkän aikavälin tuloskuntoa koskevat tulokset. D-dimeeritutkimus tehtiin kuitenkin vain 30 prosentissa tapauksista. Näin ollen tuloksemme eivät ole vakuuttavia.

    Tutkimuksessamme 30 päivän kuolleisuus oli korkeampi kuin muissa tutkimuksissa,22 vaikka keuhkoahtaumatautiin liittyvien kuolemantapausten osuus oli samankaltainen.4 Yksikään potilaista ei kuollut subsegmentaalisen keuhkoahtaumataudin seurauksena. Erot kuolleisuudessa voivat johtua eri syistä: potilaidemme keski-ikä on korkeampi, monilla on kroonisia liitännäissairauksia, jotka voivat ehdollistaa keuhkoahtaumataudin huonon lopputuloksen, ja myös liitännäissairauksien aiheuttamien kuolemantapausten määrä on suuri. Itse asiassa tärkein kuolleisuutta määrittävä tekijä on liitännäissairaudet, erityisesti syöpä. Syöpää ja keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden ennuste on huonompi kuin potilaiden, joilla on vain syöpä tai keuhkoahtaumatauti.23 Keuhkoahtaumataudin oireita voidaan erehtyä pitämään aiempien sydän- ja keuhkosairauksien pahenemisvaiheiden oireina24 , mikä johtaa diagnoosin ja hoidon viivästymiseen, huonompaan ennusteeseen ja korkeampaan kuolleisuuteen. Iäkkäät potilaat ovat monimutkaisempia, ja heillä voi olla enemmän liitännäissairauksia ja viivästynyt diagnoosi24; liitännäissairauksien on myös ehdotettu olevan PE:n riskitekijä näillä potilailla.25,26

    Subsegmentaalisen PE:n kliinistä merkitystä ei tunneta. Sillä voi kuitenkin olla kliinistä merkitystä ja pitkän aikavälin seurauksia potilailla, joilla on alhainen kardiopulmonaalinen reservi.2 Sen kuolleisuus on yleensä alhainen2,27 ja ennuste hyvä.5,28 Niinpä useat kirjoittajat ovat ehdottaneet, että tietyt potilaat eivät tarvitsisi antikoagulanttihoitoa.29,30

    Tietomme viittaavat siihen, että potilaat, joilla on subsegmentaalinen PE, eroavat kliinisesti pitkälti potilaista, joilla on proksimaalisempi PE. Ennusteeseen vaikuttaa ennemminkin liitännäissairauksien esiintyminen kuin taudin laajuus.

    Eettiset ilmoituksetIhmisten ja eläinten suojelu

    Tekijät ilmoittavat, että noudatetut menettelyt olivat asianomaisen kliinisen tutkimuksen eettisen komitean määräysten ja Maailman lääkäriliiton eettisten sääntöjen (Helsingin julistus) mukaisia.

    Tietojen luottamuksellisuus

    Tekijät ilmoittavat, että he ovat noudattaneet työkeskuksensa potilastietojen julkaisemista koskevia pöytäkirjoja ja että kaikki tutkimukseen osallistuneet potilaat saivat riittävät tiedot ja antoivat kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksensa tutkimukseen osallistumisesta.

    Oikeus yksityisyyteen ja tietoon perustuva suostumus