Katso Uusimmat artikkelit

Abstract

34-vuotias naispuolinen tohtoriopiskelija, jolla oli neljä vuotta jatkuvaa oikeanpuoleista unilateraalista niskakipua, lapaluun kipua ja ajoittaista suboccipitaalista päänsärkyä toistuvilla käynneillä ensiapupoliklinikalle, ohjattiin fysikaalisen terapian piiriin hoitoa varten. Kliinisen tutkimuksen jälkeen fysioterapeutti luokitteli potilaan niskakivuksi niskakivun, johon liittyy liikuntakyvyn ja liikekoordinaation heikkenemistä. Tavallisten lateraalisten kaularangan röntgenkuvien tarkastelu osoitti alentunutta kaularangan lordoosia ja kyfoottista notkahdusta C4-5:ssä ja C5-6:ssa. Istuen tehty dorsoventraalinen mobilisaatio C4-6:n kohdalla paransi kipua, liikkuvuutta ja invaliditeettivaivoja. Toistuva röntgenkuvaus osoitti kohdunkaulan lordoosin palautuneen.

Key words

cervicalgia, manuaalinen terapia, segmentaalinen kyfoosi, röntgenkuvaus

Introduction

Kohdunkaulan selkärangan lordoosikäyrä on normaali C1:stä C7:ään saakka, minkä on oletettu auttavan sen biomekaanisessa toiminnassa, mukaan luettuina painon jakautuminen, rakenteellinen tuki, energiatehokkuus ja iskujen vaimennus. Sen vuoksi kohdunkaulan lordoosin menetys voi vaikuttaa patologiaan. Kohdunkaulan lordoosin menetystä voidaan havaita koko kohdunkaulan selkärangan alueella, jolloin puhutaan hypolordoosista tai kohdunkaulan kyfoosista, tai sitä voidaan havaita yhdellä tai useammalla selkärangan tasolla, jolloin puhutaan segmentaalisesta kyfoosista tai kyfoottisesta kyfoosista . Kohdunkaulan lordoosin menetys voi olla synnynnäistä, posturaalista, iatrogeenista, selkärangan rappeutumiseen liittyvää tai traumaattisen tapahtuman jälkeistä. Oireenmukainen hoito voi sisältää lihasrelaksantteja, suun kautta otettavia tulehduskipulääkkeitä, kivunhoitoa, leikkausta, asentoharjoittelua, selkärangan mobilisointia ja/tai liikuntaa. Fysioterapeutit käyttävät manuaalista terapiaa niskakivun ja työkyvyttömyyden vähentämiseksi. Tämän tapausselostuksen tarkoituksena oli tutkia paikallisen dorsoventraalisen selkärangan mobilisoinnin välittömiä vaikutuksia tuloksiin ja kaularangan lordoosin paranemiseen seisovan neutraalin tavallisen lateraaliröntgenkuvauksen avulla potilaalla, jolla oli neljä vuotta ollut oikeanpuoleista kaularangan ja mediaalisen lapaluun kipua.

Tapauksen kuvaus

Potilaalla, 34-vuotiaalla naispuolisella tohtorikoulutettavalla, oli neljän vuoden ajan ollut sitkeää oikeanpuoleista yksipuolista niskakipua ja ajoittaista suboccipitaalista niskan alta löytyvää päänsärkyä. Kipu alkoi aluksi imetyksen aikana 10 viikkoa synnytyksen jälkeen, mikä johti äärimmäiseen kipuun, lihaskouristuksiin ja kaularangan liikelaajuuden menetykseen. Lääketieteelliseen hoitoon kuului päivystyskäynti, kipulääkitys ja lihasrelaksantit; hän oli vuodepotilaana yhden viikon ajan. Määrätty fysioterapia viikoittain 6 viikon ajan johti minimaalisiin muutoksiin. Seuraavien neljän vuoden aikana toimenpiteisiin kuului toistuvaa fysioterapiaa, kiropraktiikkaa, akupunktiota, hierontaa ja kivunhoitopistoksia, mutta pysyviä parannuksia ei saatu aikaan.

Kun hänet hyväksyttiin jatko-opiskelijaksi, hän hakeutui jälleen lääkärin hoitoon, koska oli huolissaan siitä, miten hän selviytyisi koulunkäynnin vaativuudesta jatkuvan kivun kanssa. Alkuvaiheen arvioinnissa hän kuvaili oireita jatkuvaksi, voimakkaaksi kireydeksi ja vetäväksi kivuksi kaulan ja mediaalisen lapaluun lihaksissa, jotka arvioitiin 3/10:ksi visuaalisella analogia-asteikolla (VAS); hän koki myös terävää kipua kaularangan liikkeissä, jotka tapahtuivat oikean puolen rotaatiossa>flexiossa>extensiossa. Hän kertoi häiriintyneestä unesta ja akuuteista oireiden puhkeamisista, joita esiintyi vähintään kuukausittain ja jotka kestivät 48 tuntia.

Kliininen tutkimus

Havaittiin rajoituksia kaula- ja rintarangan nivelten liitännäisliikkeissä, heikkoa kaularangan motoriikan hallintaa, kaularangan lihasten kestävyyttä ja kaulan invaliditeetti-indeksin (Neck Disability Index Score, NDI) pistemäärää, joka oli 34 % 100 %:sta, kun 100 % tarkoittaa täydellistä invaliditeettia. Kliinisessä tutkimuksessa saatiin seuraavat kliinisesti merkittävät löydökset (taulukko 1).

Taulukko 1. Kliinisen tutkimuksen merkittävät löydökset

Differentiaalinen diagnoosi ja kuvantaminen

Kliinisen tutkimuksen ja diagnostisen kuvantamisen tarkastelun jälkeen todettiin, että potilaalla oli paikallisen kaularangan oireyhtymän piirteitä . Paikallinen kohdunkaulan oireyhtymä on terveydentila, joka on yleisempi 30-45-vuotiailla naisilla. Etiologia liittyy paikalliseen välilevyn protruusioon oireen aiheuttavassa tasossa. Oireet voivat olla luonteeltaan akuutteja tai asteittaisia, ja niihin liittyy usein akuutti torticollis. Oireiden luonne kuvataan yksipuolisena niskakipuna sekä kipuna trapeziuksen yläosassa, lapaluun mediaalisella alueella, kallonpohjassa ja mahdollisesti epämääräisenä säteilevänä käsivarren takaosaan kohdistuvana kipuna. Oireet pahenevat pitkittyneissä asennoissa ja yöllinen kipu johtuu nukkumisasennosta. Oireet ilmenevät usein jatkuvana toistuvana syklinä. Kliinisesti potilaat kärsivät kaularangan liikkeiden heikkenemisestä ei-kapselimaisesti, ja akuutissa tilanteessa suurinta kipua esiintyy sagittaalitasossa tapahtuvissa liikkeissä, kun taas toistuvissa tapauksissa malli voi muuttua. Radiografisessa kuvantamisessa on merkkejä kaularangan lordoosin menetyksestä ja kyfoottisesta kallistumasta yhdessä tai useammassa segmentissä.

Tässä potilastapauksessa potilas luokiteltiin edelleen käyttämällä niskakivun heikkenemiseen perustuvaa luokkaa, jossa oli seuraavat kehon toimintojen heikkenemiset, mukaan lukien niskakipu, johon liittyy liikkuvuuspuutteita ja liikekoordinaatiohäiriöitä, jotka havaittiin kliinisesti merkittävänä kaularangan liikelaajuuden menetyksinä ja heikentyneenä kaulan syvien fleksoreiden kestävyydellä sekä heikentyneenä nivelen asentotuntona. NDI-pisteytyksen mukaan potilas luokiteltiin keskivaikeasti vammautuneeksi. Potilaan röntgenkuvissa näkyi heikentynyt kaularangan lordoosi ilman nikaman subluksaatiota tai listeesiä fleksiossa tai ekstensiossa (kuva 1). Kaularangan magneettikuvaus osoitti kaularangan spondyloosia ja lievää oikean puolen parakeskistä C5-6:n ja vasemman puolen C6-7:n välilevytyrää.

Kuva 1. Lateraalinen tavallinen röntgenkuva, jossa näkyy näyttöä vähentyneestä kohdunkaulan lordoosista ennen fysioterapiainterventiota

Interventio

Fysioterapiaa suositeltiin viikoittain, ja kullakin hoitokerralla keskityttiin parantamaan paikallisia segmentaalisia nivelten liitännäisliikkeitä kaula- ja rintarangan selkärangassa sekä syvien kaulan fleksoreiden motorista kontrollia ja kestävyyttä. Kuukautta myöhemmin otetuissa toistetuissa lateraaliröntgenkuvissa (kuva 2) kaularangan yleinen lordoosi oli parantunut, ja C4-5:n ja C5-6:n kohdalla oli havaittavissa uusia merkkejä paikallisesta segmentaalisesta kyfoosista tai kyfoottisesta notkahduksesta. Näiden löydösten perusteella fysioterapeutti ehdotti, että selkärangan IV-luokan istuma-asennossa tehtäviä dorsoventraalisia selkärangan mobilisaatioita, jotka suoritettiin C4/5:n ja C5/6:n kohdalla yhden hoitokerran aikana, lisättäisiin.

Kuva 2. Toistettu lateraalinen tavallinen röntgenkuva 1 kuukausi fysioterapiaintervention jälkeen. Jatkuvaa näyttöä kyfoottisesta notkahduksesta C4-C5:ssä ja C5-6:ssa

Tekniikan aikana potilas istuu ja harjoittaja seisoo potilaan vieressä. Harjoittajan kraniaalisen käden ulnaarinen puoli asetetaan hoidettavan välilevysegmentin kraniaalisen nikaman päälle, kun taas kaudaalisen käden verkkotila asetetaan kaudaalisen nikaman päälle. Samalla kun harjoittaja stabiloi kaudaalista nikamaa, kraniaalinen käsi tuottaa aksiaalisen vetovoiman (kuva 3). Samalla kun harjoittaja ylläpitää vetovoimaa, hän venyttää kaularankaa alaspäin hoidettavalle selkärangan tasolle (kuva 4). Lopuksi harjoittaja mobilisoi häntänikamaa horisontaalisesti dorsaalista ventraaliseen suuntaan ja pitää tätä asentoa 10-40 sekuntia (kuva 5). Lopuksi tekniikka käännetään päinvastaiseksi, ja potilas arvioidaan oireiden ja liikelaajuuden muutosten varalta. Tekniikka toistetaan tarpeen mukaan .

Kuva 3. Selkärangan dorsoventraalinen mobilisaatio, vaihe 1

Tässä potilastapauksessa dorsoventraalista mobilisaatiota sovellettiin 40 sekunnin ajan ja se toistettiin 4 kertaa kussakin segmentissä ensimmäisen sovelluksen aikana ja sitä seurasi röntgentutkimus. Mobilisaatiotekniikka toistettiin tarpeen mukaan seuraavien istuntojen aikana. Potilasta seurattiin kuukausittain kuuden kuukauden ajan, ja hänelle annettiin motorisen kontrollin harjoituksia ja kotiohjeita. Potilaalla jatkui kestävä paraneminen ilman muuta lääkehoitoa.

Tulokset

Selkärangan dorsoventraalisen mobilisointitekniikan jälkeen kipu lievittyi istuvassa kaularangan segmenttikohtaisessa sivutaivutustestissä C4/5:n ja C5/6:n kohdalla, ja kivuton kaularangan ojennus lisääntyi. Röntgenkuvat toistettiin välittömästi selkärangan mobilisointitekniikan jälkeen, ja kyfoosin väheneminen havaittiin (kuva 6). Potilas raportoi myös keskeytymättömästä unesta kolmen päivän ajan toimenpiteen jälkeen. Seurannassa kahden vuoden kuluttua havaittiin myös pysyviä parannuksia, ja raportoitu NDI oli 4 %, mikä tarkoittaa, että invaliditeettia ei esiintynyt.

Kuva 4. Dorsoventraalinen selkärangan mobilisointi, vaihe 2

Kuva 5. Selkärangan dorsoventraalinen mobilisointi, vaihe 3

Kuva 6. Lateraaliset tavalliset röntgenkuvat, jotka toistetaan välittömästi C4-6:een kohdistuvan dorsoventraalisen selkärangan mobilisoinnin jälkeen, osoittavat todisteita parantuneesta paikallisesta kohdunkaulan lordoosista

Keskustelu

Tämä on ensimmäinen tutkimus, jossa raportoidaan kohdunkaulan kyfoottisen kyhmyraon välittömästä ja kestävästä vähenemisestä sekä kivun ja toiminnan paranemisesta sen jälkeen, kun C6:n C5:n ja C5:n C4:n kohdalla käytettiin IV-luokan dorsoventraalista mobilisointia potilaalla, jolla oli vaikeita toistuvia kaulanikama- ja lapaluun oireita. Jotkut tutkijat ovat havainneet selkärangan sagittaalisen linjauksen muutosten vaikuttavan negatiivisesti selkärangan kinematiikkaan, mikä saattaa johtaa selkärangan degeneraation nopeutumiseen . Toiset ovat kuitenkin todenneet, että kipu ja työkyvyttömyys eivät aina liity näihin havaittuihin muutoksiin . Tämän tapausselostuksen kirjoittajat ehdottavat, että tavallinen lateraaliröntgenkuvaus tukee kliinistä päättelyprosessia ja ehdotettua toimenpidettä, kun se yhdistetään positiivisiin kliinisiin tutkimuslöydöksiin. Tässä potilastapauksessa emme pystyneet havaitsemaan ainoastaan objektiivista muutosta selkärangan sagittaalisessa linjauksessa yhden kuukauden aikana, vaan myös muutosta segmentaalisessa kyfoosissa yhden istunnon ja yhden toimenpiteen jälkeen. Lateraaliröntgenkuvauksen käyttö auttoi lääkäriä myös määrittelemään tietyn selkärangan tason toimenpidettä varten.

Ozer ym. havaitsivat kohdunkaulan kyfoottisen epämuodostuman esiintymisen potilailla, joilla oli kohdunkaulan spondyloosi. He ehdottivat, että tästä johtuva välilevytilan romahtaminen edistää nikaman subluksaatiota vastaavassa nikamassa ja usein viereisessä kraniaalisessa segmentissä, mikä johtaa havaittuun segmentaaliseen kyfoosiin . Ozer ja muut ehdottivat, että tämän kliinisen kuvan vuoksi potilaiden tulokset paranevat, jos kirurgiset toimenpiteet kohdistuvat sekä vastaavaan nikamaan että viereiseen kraniaaliseen segmenttiin . Tässä potilastapauksessa pystyimme käyttämään vähemmän invasiivista keinoa selkärangan linjauksen korjaamiseksi ja kivun ja työkyvyttömyyden poistamiseksi.

Selkärangan mobilisaation erityistä käyttöä kohdunkaulan kyfoosin korjaamiseksi akuutista niskakivusta kärsivillä potilailla selkärangan selkärangan dorsoventraalista mobilisaatiota käyttäen ehdotti ensimmäisenä tohtori F. L. Jenkner . Dorsoventraalinen selkärangan mobilisointi on hoitotekniikka, jota ehdotetaan potilaille, joilla on diskogeenistä alkuperää olevaa kipua ja patologiaa ja joilla on näyttöä paikallisesta segmentaalisesta kyfoosista tai ”kyfoottisesta kinkistä” oireellisella selkärangan tasolla tavallisessa lateraaliröntgenkuvassa . Tohtori Jenkner kertoi hoitaneensa yli 5 000 potilasta, joilla oli akuuttia niskakipua ja päänsärkyoireita, jotka olivat kestäneet alle kaksi kuukautta. Hän havaitsi, että kahdella kolmasosalla potilaista oli näyttöä nikaman virheasennosta kahdessa vastaavassa nikamassa, kun taas jäljelle jäävällä kolmasosalla potilaista nikamaväli oli pienentynyt. Hän kertoi, että 82 prosentilla hänen ”manuaalisella repositioinnilla” hoitamistaan potilaista oireet hävisivät ja selkärangan normaali asento palautui kolmen hoitokerran jälkeen. Huolimatta tohtori Jenknerin ehdotuksesta soveltaa dorsoventraalista selkärangan mobilisaatiota potilaalle, jolla on akuutti niskakipu, kirjoittajat pystyivät osoittamaan positiivisen tuloksen potilaalle, jolla oli jatkuvaa niskakipua neljän vuoden ajan.

Johtopäätökset

Tämä on ensimmäinen raportti istuvan segmentaalisen dorsoventraalisen selkärangan mobilisoinnin käytöstä potilaalle, jolla oli jatkuvaa niskakipua, mikä johti välittömään kaularangan kyfoottisen kallistuman kääntymiseen, kuten tavallisessa lateraaliröntgenkuvassa vahvistettiin, kivun vähenemiseen, kaularangan liikelaajuuden paranemiseen ja unen sietokyvyn paranemiseen.

1. Jenkner FL (1994) Vanha korjaustoimenpide äskettäin arvioituna: kaularangan oireyhtymä. Wien Med Wochenschr 144: 102.
2. Ozer E, Yücesoy K, Yurtsever C, Seçil M (2007) Kyfoosi yhtä tasoa korkeammalla kohdunkaulan välilevyn sairauden jälkeen: onko kyfoosi syy vai seuraus? J Spinal Disord Tech 20: 14-19.
3. Vernon H, Mior S (1991) The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther 14: 409.
4. Sizer PSJ, Phelps V, Brismée JM (2001) Differentiaalidiagnostiikka paikallisesta kaularangan oireyhtymästä vs. kaularangan brachiaalisesta oireyhtymästä. Pain Pract 1: 21.
5. Jenkner FL (1982) editor. Das Cervikalsyndrom: Manuelle und elektrische Therapie. Wien: Springer Verlag.
6. Takeshima T, Omokawa S, Takaoka T, Araki M, Ueda Y, et al. (2002) Sagittal alignment of cervical flexion and extension: lateral radiographic analysis. Spine (Phila Pa 1976) 27: 348.
7. Miyazaki M, Hymanson HJ, Morishita Y, He W, Zhang H, et al. (2008) Kinemaattinen analyysi sagittaalisen linjauksen ja välilevyjen rappeutumisen välisestä suhteesta kaularangassa. Spine (Phila Pa 1976) 33: 870.
8. Grob D, Frauenfelder H, Mannion AF (2007) The association between cervical spine curvature and neck pain. Eur Spine J 16: 669-678.
9. Gay RE (1993) Kaularangan kaarevuus: vaihtelut ja merkitys. J Manipulative Physiol Ther 16: 591-594.
10. Lindgren KA, Leino E, Manninen H (1992) Cervical rotation lateral flexion test in brachialgia. Arch Phys Med Rehabil 73: 735-737.
11. Lindgren KA, Leino E, Hakola M, Hamberg J (1990) Kaularangan rotaatio- ja lateraalifleksio-yhdistelmäliike rintarangan ulostulon tutkimisessa. Arch Phys Med Rehabil 71: 343.
12. Hall T, Briffa K, Hopper D (2010) The influence of lower cervical joint pain on range of motion and interpretation of the flexion rotation test. J Man Manip Ther 18: 126.
13. Hall TM, Robinson KW, Akasaka K (2008) Intertester Reliability and Diagnostic Validity of the Cervical Flexion-Rotation Test. J Manipulative Physiol Ther 31: 293.
14. Manning DM, Dedrick GS, Sizer PS, Brismee JM (2012) Reliability of a seated three dimensional passive intervertebral motion test for mobility, end-feel, and pain provocation in patients with cervicalgia. J Man Manip Ther 20: 135.
15. Domenech MA, Sizer PS, Dedrick GS, McGalliard MK, Brismee JM (2011) The deep neck flexor endurance test: normative data scores in healthy adults. PM R 3: 105-110.
16. Harris KD, Heer DM, Roy TC, Santos DM, Whitman JM ym. (2005) Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther 85: 1349-1355.
17. Revel M, Andre-Deshays C, Minguet M (1991) Cervicocephalic kinesteettinen herkkyys potilailla, joilla on kaularangan kipu. Arch Phys Med Rehabil 72: 288.