Management

Oireettomilla potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea aorttaläpän ahtauma, eloonjäämisennuste on samankaltainen kuin iän mukaisilla kontrolleilla. Näiden potilaiden lääkehoidon peruspilari on yksinkertaisesti asianmukainen profylaktinen antibioottihoito endokardiitin ehkäisemiseksi. Vaikka läpän pinta-ala pienenee iäkkäillä potilailla keskimäärin 0,12 cm2 vuodessa, tämä vaihtelee suuresti potilaiden välillä. Siksi tiheä seuranta on suositeltavaa. Useimmissa tapauksissa muita lääkkeitä voidaan käyttää vapaasti. Esimerkiksi suoravaikutteisilla verisuonia laajentavilla lääkkeillä, kuten nitraateilla ja hydralatsiinilla, ei näytä olevan haitallisia vaikutuksia hemodynamiikkaan potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea aortan ahtauma. Vaikka minkään lääkityksen ei ole osoitettu hidastavan aorttastenoosin etenemistä, aspiriinin, angiotensiinikonvertaasientsyymin estäjien, salpaajien ja ”statiinien” asianmukainen käyttö voi vähentää sydän- ja verisuonikuolleisuutta potilailla, joilla on muita sydän- ja verisuonitauteja, ja sitä suositellaan.

Vaikeaa aorttastenoosia sairastavien iäkkäiden potilaiden hoito on vaikeaa. Kuten aiemmin mainittiin, vaikean aorttastenoosin lääkkeellisellä hoidolla on synkkä ennuste, ja keskimääräinen kokonaiselossaoloaika on kolme vuotta oireiden alkamisesta. Kirurginen läpänsiirto käytännössä parantaa potilaat ja palauttaa lähes normaalin elinajanodotteen. Iäkkäillä potilailla ei kuitenkaan usein suositella aorttaläpän tekonivelleikkausta aorttaläpän liitännäissairauksien ja niihin liittyvän kirurgisen riskin vuoksi. Eräässä tutkimuksessa vain 59 prosenttia iäkkäistä potilaista, joilla oli indikaatio AVR:lle, ohjattiin leikkaukseen. Nuorempiin ryhmiin verrattuna iäkkäillä potilailla on kohonnut riski: AVR:n operatiivinen kuolleisuus on 5-10 prosenttia ja AVR:n ja sepelvaltimon ohitusleikkauksen yhteydessä 15-25 prosenttia. Kuolleisuus on tasaisesti korkeampi, kun AVR tehdään kiireellisenä toimenpiteenä; tämä viittaa siihen, että jos korvaus on tehtävä, se on parasta tehdä varhaisessa vaiheessa, kun potilas on vakaampi. Monissa leikkaussarjoissa raportoidaan yli 80 %:n kolmen vuoden elossaolosta, jopa kahdeksankymppisillä henkilöillä, vaikka valintaan liittyykin huomattavaa harhaa. Näin ollen valikoiduilla iäkkäillä potilailla, joilla on vaikea aorttaläpän ahtauma, kirurginen läpän vaihto näyttää parantavan elossaoloaikaa.

Kriittistä aorttaläpän ahtaumaa sairastavien potilaiden lääkinnällistä hoitoa olisi pidettävä tiukasti palliatiivisena hoitona – koska minkään hoidon ei ole osoitettu muuttavan sen pahanlaatuista kulkua. Lisäksi tällainen hoito edellyttää tiheää kliinistä seurantaa ja huomattavaa kliinistä taitoa. Iäkkäillä kriittistä aorttastenoosia sairastavilla potilailla, jotka eivät ole leikkauskandidaatteja, lääkehoito olisi aloitettava rajoittamalla tiukasti fyysistä aktiivisuutta. Lisäksi potilaan lääkitys on tarkistettava huolellisesti. Potilas, jolla on vaikea aorttastenoosi, on suhteellisen ”jälkikuormituskiinnitteinen ja esikuormitusriippuvainen” – eli sydämen minuuttitilavuus ei lisäänny jälkikuormituksen vähentyessä. Näin ollen kaikki jälkikuormitusta vähentävät aineet (angiotensiinikonvertaasin estäjät, kalsiumkanavasalpaajat, -salpaajat) ovat vasta-aiheisia. Potilailla, joilla on lievä tai keskivaikea aortan ahtauma, vasodilataattorit, kuten hydralatsiini, voivat kuitenkin lisätä sydämen minuuttitilavuutta. Nitraatteja ja diureetteja voidaan käyttää angina pectoriksen ja tukkoisuuden hoitoon, mutta erittäin varovaisesti, sillä ne voivat aiheuttaa sydämen minuuttitilavuuden laskua. Yksi hoito, jolla voi olla merkittävä vaikutus elämänlaatuun, on normaalin sinusrytmin palauttaminen potilaille, jotka dekompensoituvat eteisvärinän kehittyessä. Valitettavasti 25 prosentille iäkkäistä potilaista, joilla on aorttastenoosi, kehittyy eteisvärinä, mutta vain vähemmistö voidaan onnistuneesti palauttaa normaaliin sinusrytmiin. Näillä potilailla on harkittava rytmihäiriölääkkeiden aggressiivista käyttöä normaalin sinusrytmin ylläpitämiseksi.

Perkutaaninen pallovalvuloplastia on houkutteleva konsepti sellaisten vakavasti oireilevien potilaiden hoidossa, joilla on kriittinen aortan ahtauma ja jotka eivät ole hyviä leikkauskandidaatteja. Toimenpide johtaa usein sekä hemodynamiikan että oireiden paranemiseen. Valitettavasti pallovaltuloplastia kärsii erittäin korkeasta restenoosiasteesta, sillä 50-75 prosentilla potilaista oireet palaavat 6 kuukauden kuluessa. Lisäksi monet keskukset raportoivat 10-25 prosentin kuolleisuus- ja komplikaatioluvuista.