TAPAUS Tuntematon ja hämmentynyt
Herra L, 17-vuotias, otetaan sairaalaan sen jälkeen, kun hän on nauttinut 24 difenhydramiinitablettia (25 mg) kolmessa tunnissa mahdollisena itsemurhayrityksenä. Hänen vanhempansa näkivät hänen käyttäytyvän oudosti ja toivat hänet sairaalaan. He toteavat, että heidän poikansa oli silminnähden kiihtynyt ja käyttäytyi sopimattomasti. Hänen nähtiin puhuvan linnuille, puille ja talon seinille.

Hra L sanoo olevansa järkyttynyt, koska hän erosi tyttöystävästään viikkoa aiemmin tämän kysyttyä, voisivatko he ”pitää taukoa”. Hän sanoo ottaneensa difenhydramiinia, koska halusi ”turtua” käsitelläkseen eron aiheuttamaa emotionaalista stressiä.

Eron jälkeen herra L kärsi keskivaikeasta tai myöhäisestä unettomuudesta eikä pystynyt nukkumaan enempää kuin 3 tai 4 tuntia yössä. Hän raportoi merkittävästä väsymyksestä, masentuneesta mielialasta, anhedoniasta, keskittymiskyvyn heikkenemisestä ja psykomotorisesta hidastumisesta. Hän kiistää murha-aikeet tai kuulo- ja näköharhat.

Sivuhuomautuksena herra L kertoo, että viimeisen vuoden aikana hänellä on ollut vaikeuksia sukupuoli-identiteetin kanssa, ja joskus hän ajattelee, että hänen olisi ehkä parempi, jos hän olisi syntynyt tyttönä, ja että hän tuntee olonsa epämukavaksi miesvartalossa.

Minkä hoitovaihtoehdon valitsisit herra L:n päihteidenkäytön hoitoon?
a) ohjata hänet 12 askeleen ohjelmaan
b) aloittaa tukitoimet
c) antaa aktiivihiiltä
d) määrätä bentsodiatsepiinia levottomuuden hallitsemiseksi

Tekijöiden havaintoja
Nuorten saadessa yhä useammin käyttöönsä lääketieteellistä ja farmaseuttista tietoa Internetin ja muiden lähteiden kautta näyttää siltä, että nuorten huumeiden väärinkäyttö on osittain siirtynyt helpommin saatavilla oleviin reseptivapaasti myytäviin lääkkeisiin. Difenhydramiinia, ensimmäisen sukupolven antihistamiinia, voidaan käyttää väärin sen keskushermostoon kohdistuvien vaikutusten, kuten koordinaatiohäiriöiden, ärtyneisyyden, parestesian, näön hämärtymisen ja masennuksen vuoksi. Difenhydramiinin vaikutuksia lisäävät alkoholi, monoamiinioksidaasin estäjät, diatsepaami, hypnoosilääkkeet, rauhoittavat lääkkeet, rauhoittavat lääkkeet ja muut keskushermostoa lamaavat aineet. Vuonna 2011 difenhydramiinin väärinkäyttö oli osallisena 19 012 päivystyskäynnissä, joista 9 301 johtui huumeisiin liittyvistä itsemurhayrityksistä.1

Difenhydramiini on histamiini H1-reseptorin käänteisagonisti.2 Se kuuluu antihistaminergisten lääkeaineiden etanoliamiini-alaluokkaan.3 Kääntäessään histamiinin vaikutuksia kapillaareihin difenhydramiini voi vähentää allergisten oireiden voimakkuutta. Difenhydramiini läpäisee myös veri-aivoesteen ja antagonisoi H1-reseptoreita keskitetysti.

Yleisenä unilääkkeenä ja allergialääkkeenä käytetty lääke toimii ensisijaisesti H1-reseptorin osittaisagonistina, mutta se on myös vahva kilpaileva antagonisti muskariinisissa asetyylikoliinireseptoreissa.4 Sitä käytetään väärin sen rauhoittavien vaikutusten ja sen kyvyn aiheuttaa deliriumia ja hallusinaatioita.5 Lapsilla ja nuorilla aikuisilla difenhydramiinilla voi olla stimuloiva vaikutus aikuisilla havaittavien rauhoittavien ominaisuuksien sijaan.6 Tällainen väärinkäyttö on huolestuttavaa, koska difenhydramiinin yliannostus voi johtaa deliriumiin, sekavuuteen ja hallusinaatioihin, takykardiaan, kouristuskohtauksiin, mydriaasiin, kserostomiaan, virtsanpidätyskyvyttömyyteen, ileukseen, anhidroosiin ja hypertermiaan. Vaikeissa tapauksissa siihen on liittynyt sydämen rytmihäiriöitä, rabdomyolyysiä, status epilepticusta ja kuolemaa4,6. Difenhydramiinin yliannostuksen neurologiset oireet on lueteltu taulukossa 1.

HISTORIA Polysubstanssin väärinkäyttö
Mr. L:llä on ollut kahden vuoden ajan vakava masennushäiriö, ja hänellä on ollut kannabiksen väärinkäyttöä, johon liittyy fysiologinen riippuvuus; Robitussinin (perusvaikuttava aine, guaifenesiini) ja hydrokodonin väärinkäyttöä, johon liittyy fysiologinen riippuvuus; 3,4-metyleenidioksimetamfetamiinin (MDMA) väärinkäyttöä; ja difenhydramiinin väärinkäyttöä. Hänellä on myös ollut sukupuolidysforiaa, vaikka hän kertoo, että nämä tunteet ovat lieventyneet viimeisen vuoden aikana.

Hra L käy kaksi kertaa viikossa tapaamisissa avohoidon psykiatrin luona ja ilmoittaa noudattavansa lääkehoitoaan: fluoksetiini, 40 mg/d, ja risperidoni, 1 mg nukkumaan mennessä. Hän kiistää aiemmat itsemurha-ajatukset, itsemurhayritykset, murha-ajatukset tai murhayritykset. Hän ei ole kertonut fyysisestä, seksuaalisesta tai emotionaalisesta hyväksikäytöstä. Hän saa hyviä arvosanoja koulussa eikä hänellä ole akateemisia ongelmia.

Hra L aloitti kannabiksen käytön 14-vuotiaana; hänen viimeisin käyttönsä oli kolme viikkoa ennen sisäänpääsyä. Hän on varovainen Robitussinin, hydrokodonin ja MDMA:n käytöstä. Herra L kertoo kuitenkin, että hän on tutkinut difenhydramiinia internetissä ja uskoo, että hän voi turvallisesti ottaa jopa 1 200 mg ilman yliannostusta. Hän ilmoittaa käyttävänsä tavallisesti 450 mg difenhydramiinia päivittäin. Herra L raportoi virtsaamisvaikeuksista difenhydramiinin käytön jälkeen, mutta ei muita fyysisiä vaivoja.

Herra L asuu isänsä ja äitipuolensa kanssa, ja hänellä on ollut yksi psykiatrinen sairaalahoitojakso eri laitoksessa kaksi kuukautta sitten, jonka jälkeen hän on ollut avohoidossa. Hän on suorittanut GED-tutkinnon (Graduate Equivalency Diploma) ja aikoo opiskella yliopistossa.

L muutti 5-vuotiaana Turkista Yhdysvaltoihin vanhempiensa kanssa. Hänen äitinsä palasi Turkkiin, kun hän oli 6-vuotias, eikä hänellä ole sen jälkeen ollut yhteyttä poikaansa. Aina kun herra L vierailee Turkissa isänsä kanssa, potilas kieltäytyy tapaamasta häntä, kuten kollateraalien mukaan. Hän tulee hyvin toimeen äitipuolensa kanssa, joka on hänen äitinsä täti. L:ää on kiusattu koulussa, ja hänellä on kuulemma vain vähän ystäviä.