Luis Huicho a, Marjolein Dieleman b, James Campbell c, Laurence Codjia d, Dina Balabanova e, Gilles Dussault f & Carmen Dolea g

a. Lastentautien laitos, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru.
b. KIT Development, Policy and Practice, Royal Tropical Institute, Amsterdam, Alankomaat.
c. Instituto de Cooperación Social, Integrare, Barcelona, Espanja.
d. Global Health Workforce Alliance, Geneve, Sveitsi.
e. London School of Hygiene and Tropical Medicine, Lontoo, Englanti.
f. Intituto de Higiene e Medecina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugali.
g. Department of Human Resources for Health, World Health Organization, 20 avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland.

Correspondence to Carmen Dolea (e-mail: ).

(Submitted: 05 October 2009 – Revised version received: 19. marraskuuta 2009 – Hyväksytty: 05 January 2010.)

Bulletin of the World Health Organization 2010;88:357-363. doi: 10.2471/BLT.09.070920

Introduction

Terveydenhuoltohenkilöstön halukkuus harjoittaa ammattiaan heikommassa asemassa olevilla alueilla, kuten maaseutualueilla, syrjäseuduilla tai köyhillä seuduilla, on tunnustettu haaste, joka haastaa saavuttamaan terveydenhuoltopalvelujen tasapuolisen saatavuuden. Monet maat ovat kehittäneet strategioita pätevien terveydenhuollon työntekijöiden houkuttelemiseksi ja pitämiseksi näillä alueilla. Näyttö tällaisten toimien onnistumisesta tai epäonnistumisesta on kuitenkin niukkaa ja heikkoa, ja on vaikea vertailla kokemuksia ja mitata tuloksia niistä harvoista arvioinneista, joita on saatavilla1 .-3

On edistytty merkittävästi yhteisen ymmärryksen ja keskustelun luomisessa tavoista arvioida kehitysyhteistyötoimien vaikutuksia sekä johdonmukaisen seuranta- ja arviointiterminologian, kuten ”tuotosten”, ”tulosten” ja ”vaikutusten”, käyttämisessä.4-6 Tätä ei kuitenkaan ole vielä sovellettu terveydenhuollon henkilöresursseja koskevien toimien arviointiin ja erityisesti niiden toimien arviointiin, joilla pyritään lisäämään terveydenhuoltohenkilöstön saatavuutta heikommassa asemassa olevilla alueilla. On kiireesti päästävä yhteisymmärrykseen ja vahvistettava näyttöä, joka tukisi järkeviä poliittisia suosituksia tällä alalla.

Tässä asiakirjassa ehdotetaan käsitteellistä viitekehystä, joka ohjaa johtajia, poliittisia päätöksentekijöitä ja arvioitsijoita arvioimaan toimia, joilla pyritään lisäämään terveydenhuoltohenkilöstön saatavuutta alikuntoisilla alueilla. Kehyksen tarkoituksena on tukea politiikan kehittämisen kaikkia vaiheita. Siinä ehdotetaan loogista järjestystä, jota voidaan noudattaa, kun päätetään mistä tahansa toimesta, jolla puututaan houkuttelevuuteen ja pysyvyyteen liittyviin ongelmiin, ja se auttaa muotoilemaan keskeisiä kysymyksiä, joihin on vastattava tällaisia toimia suunniteltaessa, seurattaessa ja arvioitaessa. Se sisältää esimerkkejä indikaattoreista, joita voidaan mukauttaa kulloiseenkin tilanteeseen. Terveydenhuoltohenkilöstön seurantaan yleisesti käytettäviä indikaattoreita tarkastellaan kattavasti toisaalla.7

Arvioinnin haasteet

Poliittisten päättäjien ja päätöksentekijöiden on tiedettävä, toimivatko toimet vai eivät, miksi ne toimivat ja missä yhteydessä. Siksi on tärkeää saada tietoa paitsi toimien vaikutuksista myös tekijöistä, jotka saivat toimen onnistumaan tai epäonnistumaan (kysymykset, jotka koskevat sitä, milloin, miksi, miten ja millaisissa olosuhteissa tällaiset toimet toimivat hyvin tai eivät toimi).8

Terveyden inhimillisten voimavarojen parantamiseen tähtäävien toimien arviointi on monimutkaista eri syistä. Ensinnäkin näiden toimien liittäminen terveydentilaan on hyvin vaikeaa terveyteen vaikuttavien laajojen sosioekonomisten, kulttuuristen, poliittisten ja terveydenhuoltojärjestelmiin liittyvien tekijöiden vuoksi. Vaikka esimerkiksi parantuneet terveystulokset, kuten äitiyskuolleisuuden väheneminen, korreloivat suoraan terveydenhuoltohenkilöstön saatavuuden lisääntymiseen, parannusta on vaikea yhdistää suoraan tiettyyn terveydenhuoltohenkilöstöön kohdistuvaan toimenpiteeseen.9,10 Havainnollistavat maakohtaiset tapaustutkimukset osoittivat, että Afganistanissa ja Etiopiassa on toteutettu kattavia terveydenhuoltoalan strategioita, joihin on sisältynyt useita rinnakkain toteutettavia toimenpiteitä, kuten yhteisön terveydenhuoltohenkilöstön rekrytointi, jotka ovat saattaneet edistää henkeä pelastavien palveluiden saatavuutta, mikä on parantanut terveydentilaa.11

Ongelmana on myös se, että monista arvioinneista puuttuu lähtötilanne, johon nähden tuloksia voitaisiin arvioida, erityisesti maissa, joissa terveydenhuollon työntekijävaje on suuri3,10,12 , sekä erityinen toimenpidelogiikka, joka selventäisi toimenpiteen suunnittelijoiden odotuksia (S Kane, B Gerretsen, R Scherpbier, M Dal Poz, MA Dieleman, julkaisematon aineisto, 2009).13 Lisäksi henkilöresursseihin liittyvien toimenpiteiden seurannassa ja arvioinnissa harvoin huomioidaan sosiaalinen, poliittinen ja taloudellinen konteksti, jonka puitteissa toimenpiteet suunnitellaan ja toteutetaan14,15 .

Näin ollen arvioijien suurimmat haasteet liittyvät interventioiden moniulotteiseen luonteeseen ja siihen, että kontekstuaalisten tekijöiden vaikutusta on vaikea arvioida. Jotta tällaisia toimia voitaisiin arvioida monimutkaisissa järjestelmissä, tarvitaan monimenetelmällisiä ja monitieteisiä seuranta- ja arviointimenetelmiä, jotka kattavat kaikki asiaankuuluvat sidosryhmät.16 Toinen haaste on tuottaa kokemuksia eri alueiden ja maiden välillä, jotta voidaan antaa tietoa maailmanlaajuiselle terveysohjelmalle ja edistää mielekästä vuoropuhelua sekä kansallisella että kansainvälisellä tasolla. Tarvitaan selvästi kehys, joka tarjoaa mallin terveydenhuoltohenkilöstön säilyttämiseen tähtäävien toimien seurantaan ja arviointiin ottaen huomioon tällaiset haasteet.

Konseptuaalinen kehys

Ehdotettu kehys perustuu systeemilähestymistapaan, ja siinä erotetaan toisistaan ”panokset”, ”tuotokset”, ”lopputulokset” ja ”vaikutukset” niiden toimien tulosten osalta, joiden tarkoituksena on houkutella ja pitää terveydenhuoltohenkilöstöä vajaakuntoisilla alueilla. Se perustuu ehdotettuun yhteiseen kehykseen suorituskyvyn seuraamiseksi ja edistymisen arvioimiseksi paremman terveyden edistämisessä17 , ja siinä ehdotetaan indikaattoreita, joiden avulla voidaan mitata edistymistä eri strategioiden täytäntöönpanossa, jolloin käyttäjät voivat määrittää, mikä toimii ja mikä ei, ja tutkia menestykseen tai epäonnistumiseen vaikuttavia taustatekijöitä. Kehyksellä on kaksi tavoitetta: (i) ohjata ajattelua arvioitaessa toimenpidettä, jolla pyritään lisäämään terveydenhuoltohenkilöstön saatavuutta alihoidetuilla alueilla, sen alku- ja suunnitteluvaiheesta aina tuloksiin asti ehdottamalla keskeisiä kysymyksiä toimenpiteen merkityksellisyydestä, tehokkuudesta, vaikuttavuudesta, tuloksellisuudesta ja kestävyydestä; ja (ii) ohjata toimenpiteiden seurantaa keskittymällä rutiininomaiseen indikaattoreiden keräämiseen, jota voidaan soveltaa tiettyyn kontekstiin.

Käytimme arvioinnille ja seurannalle seuraavia määritelmiä:4

Määrittelemme ”arvioinnin” järjestelmälliseksi ja objektiiviseksi arvioinniksi meneillään olevasta tai päättyneestä hankkeesta, ohjelmasta tai politiikasta, sen suunnittelusta, toteutuksesta ja tuloksista. Tavoitteena on määrittää tavoitteiden asianmukaisuus ja täyttyminen, kehityksen tehokkuus, vaikuttavuus, vaikutukset ja kestävyys.

Määrittelemme ”seurannan” jatkuvaksi toiminnaksi, jossa kerätään järjestelmällisesti tietoja määritellyistä indikaattoreista, jotta johto ja meneillään olevan kehitystoimen tärkeimmät sidosryhmät saisivat viitteitä siitä, missä määrin edistystä on tapahtunut ja missä määrin tavoitteita on saavutettu ja missä määrin kohdennettujen varojen käytössä on edistytty.

Myöhemmässä vaiheessa tarkastelemme viitekehyksen soveltamista politiikan kehittämisvaiheisiin, joita ovat: suunnitteluun perustuva suunnittelu, toimeenpano, seurantaa koskeva seuranta ja arviointia varten (kuva 1). Suunnittelu- ja täytäntöönpanovaiheiden järjestys ei välttämättä tarkoita lineaarista poliittista prosessia, sillä seuranta ja arviointi voivat auttaa tunnistamaan uusien toimien tarpeen. Ne ovat itse asiassa osa jatkuvaa politiikkasykliä.

Kuvio 1. Politiikkasykli. Käsitteellinen kehys, jonka avulla mitataan toimia, joilla pyritään lisäämään terveydenhuoltohenkilöstön saatavuutta alihoidetuilla alueilla

Kuva 1. Käsitteellinen viitekehys, jonka avulla mitataan pyrkimyksiä lisätä terveydenhuoltohenkilöstön saatavuutta alihoidetuilla alueilla

IMR, imeväiskuolleisuusluku; MMR, äitiyskuolleisuusluku.

Suunnittelu

Suunnitteluvaiheen arvioinnissa olisi selvitettävä, missä määrin valittu interventio oli tarkoituksenmukainen ja sopiva tarpeeseen, väestön odotuksiin ja terveydenhoitojärjestelmän toimintaympäristöön nähden sekä syyt tietyn vaihtoehdon valintaan.18 Merkityksellisyydellä tarkoitamme sitä, missä määrin intervention tavoitteet ja osatekijät vastaavat edunsaajien tarpeita, maan tarpeita, maailmanlaajuisia painopisteitä sekä yhteistyökumppaneiden ja avunantajien toimintalinjoja.4 Merkityksellisyyskysymystä voidaan ja tulisi käsitellä myös jälkikäteen; tällöin on kysyttävä, olivatko intervention tavoitteet tai sen suunnittelu edelleen tarkoituksenmukaisia ja ovatko ne edelleen tarkoituksenmukaisia, kun otetaan huomioon muuttuneet olosuhteet.4

Kysymyksiä, joita arvioijan tulisi kysyä, ovat muun muassa seuraavat: vastattiinko interventiolla dokumentoituun tarpeeseen, sopiiko interventio annettuun tilanteeseen, ja millä keinoin kyseinen interventio oli valittu? Perustuuko toimenpiteen valinta näyttöön tai ainakin vankkoihin perusteluihin?

Tilanneanalyysin arvioinnissa olisi tarkistettava, onko terveydenhuoltohenkilöstön rajallisen saatavuuden ongelma kuvattu selkeästi. Johtuuko se riittämättömästä määrästä opiskelijoita, jotka ovat halukkaita työskentelemään heikosti hoidetuilla alueilla, tai terveydenhuollon työntekijöiden riittämättömästä tuotannosta, vai oliko siihen muita syitä? Arvioinnissa on arvioitava, onko terveydenhuollon työmarkkina-analyysi tehty sen selvittämiseksi, johtuiko terveydenhuoltohenkilöstön saatavuuden puute alihoidetuilla alueilla riittämättömästä kysynnästä, riittämättömästä tarjonnasta vai riittämättömästä palkkauksesta ja kannustimista sekä epäkiinnostavista työoloista.19

Tilanneanalyysissä olisi myös selvitettävä, arvioitiinko toimenpiteen toteuttamista tukevia tekijöitä ja tehtiinkö toimenpidettä valittaessa toteutettavuusanalyysi ennen sen valintaa. Strategiat terveydenhuoltohenkilöstön saatavuuden lisäämiseksi alihoidetuilla alueilla edellyttävät eri alojen sidosryhmien osallistumista. Sen vuoksi on kysyttävä muun muassa seuraavia kysymyksiä: oliko käytössä mekanismeja monien sidosryhmien osallistumista varten, analysoitiinko sääntelykehys ennen toimenpidettä, laskettiinko toimenpiteen kustannukset ja pidettiinkö niitä kohtuullisina (varojen saatavuus), analysoitiinko organisatorisia valmiuksia, jotka tukisivat toimenpiteen toteuttamista? Tässä vaiheessa Human Resources for Health -toimintakehys on tunnustettu väline, jota voidaan käyttää tilanneanalyysin ohjaamiseen (kuva 2).21 Se käsittää terveydenhuoltojärjestelmän ulottuvuudet, kuten politiikan, rahoituksen, koulutuksen, kumppanuuden, johtamisen ja henkilöstöhallinnon järjestelmät.

Kuva 2. Human Resources for Health -toimintakehys. Mukautettu terveydenhuollon henkilöresursseja koskeva toimintakehys20
Kuva 2. The adapted Human Resources for Health Action Frameworksup20/sup

HRMS, henkilöstöhallintojärjestelmät.

Tämän vaiheen päätteeksi voidaan ehdottaa strategiaa, jolla voidaan vastata havaittuun tarpeeseen, joka koskee terveydenhuoltohenkilöstön puutteellista saatavuutta heikommassa asemassa olevilla alueilla ja terveydenhuoltohenkilöstön huonoa jakautumista. Tällainen strategia voi liittyä yhteen tai useampaan seuraavista aihealueista: koulutus, sääntely, rahoitus ja/tai hallinto ja tuki, jotka on kuvattu muualla.3

Toteutus

Kun toimenpiteen toteutusta arvioidaan, kysymyksiä voivat olla muun muassa seuraavat: Toteutuivatko toimet suunnitelman mukaisesti, tapahtuiko toteutuskapasiteetissa tai toimintaympäristössä muutoksia, jotka vaikuttivat toimenpiteen osien toteuttamiseen? Tapahtuiko sidosryhmien osallistumisessa ja sitoutumisessa muutoksia? Mitkä ja miksi? Ryhdyttiinkö toimiin toimenpiteen mukauttamiseksi muutoksiin? Mitä tehtiin ja miksi? Vai miksi toimiin ei ryhdytty? Täytäntöönpanon edistymistä voidaan seurata keräämällä ja analysoimalla järjestelmällisesti joukko avainindikaattoreita, joita käsitellään tarkemmin tässä asiakirjassa.

Tulokset

Interventioiden tuloksia voidaan arvioida eri tasoilla (kuva 1): tuotokset, välitulokset, tulokset ja vaikutukset. Esitettäviä kysymyksiä ovat muun muassa: Saavutettiinko interventiolla aiotut tulokset tuotosten, tulosten tai vaikutusten tasolla? Onko interventio kestävä? Mitkä (poliittiset, taloudelliset, sosiaaliset tai organisatoriset) taustatekijät ovat vaikuttaneet tuloksiin?

Tuotosten tasolla on kyse suorasta vaikutuksesta, joka johtuu interventiosta, kuten alueiden ja/tai ammatin vetovoiman lisääntymisestä, rekrytoinnin ja käyttöönoton paranemisesta sekä terveydenhuollon työntekijöiden pysyvyyden lisääntymisestä kyseisillä alueilla.

Välitulosten taso on terveydenhuoltohenkilöstön suorituskyvyn paraneminen, jonka ulottuvuuksia on kuvattu Maailman terveysraportissa 2006 seuraavasti: ”saatavuus, pätevyys, reagointikyky ja tuottavuus”.10 Joillakin vetovoimaa ja työpaikan säilyttämistä koskevilla toimilla voi olla suora vaikutus myös näihin ulottuvuuksiin. Esimerkiksi maaseutualueiden opetussuunnitelmiin tehtävillä muutoksilla voidaan parantaa pätevyyttä käsitellä maaseudun terveysongelmia, ja suoritusperusteiset taloudelliset kannustimet voivat parantaa tuottavuutta. Usein terveydenhuoltohenkilöstön suorituskyvyn paranemista ei kuitenkaan voida katsoa johtuvan pelkästään sitouttamistoimista, sillä siihen vaikuttavat monet muutkin tekijät, kuten koulutusstrategiat tai terveydenhuoltoalan hallintouudistukset.

”Tulosten” taso on terveydenhuoltojärjestelmien suorituskyvyn paraneminen, jota mitataan palvelujen kattavuuden ja käytön lisääntymisellä ja reagointikyvyn paranemisella. Terveydenhuoltohenkilöstön suorituskyvyn paraneminen voi osaltaan parantaa terveydenhuoltojärjestelmän suorituskykyä, mutta myös monet muut tekijät, kuten lääkkeiden, infrastruktuurin ja laitteiden saatavuus, voivat vaikuttaa siihen.22

Lopuksi ”vaikutusten” taso ymmärretään vaikutuksena terveydenhuollon tuloksiin ja parantuneeseen terveydentilaan sekä muina odottamattomina vaikutuksina heikommassa asemassa oleviin yhteisöihin (esim. muiden ammattihenkilöstön jäsenten tai palveluiden houkutteleminen/pidättäminen). Tämän ei voida katsoa johtuvan suoraan terveydenhuoltohenkilöstön pysyvyyteen liittyvistä toimista, sillä pelkkä terveydenhuoltohenkilöstön saatavuus ei voi suoraan parantaa terveystuloksia, jos ei ole olemassa tehokkaita osatekijöitä, kuten lääkehuoltoa, toimivia tiloja ja hyviä kliinisiä käytäntöjä.9 Hyvin toimiva terveydenhuoltohenkilöstö on kuitenkin merkittävä osa vahvaa terveydenhuoltojärjestelmää, joka yhdessä muiden sosiaalisten taustatekijöiden kanssa voi johtaa parantuneeseen terveydentilaan.22

Houkuttelu- ja sitouttamistoimien arvioinnissa on otettava huomioon taustatekijät, jotka voivat selittää, miksi ja miten tällaisilla toimilla on saavutettu aiotut tuotokset, tulokset ja vaikutukset, eli sosiaalinen, taloudellinen ja poliittinen konteksti. Tähän sisältyy sidosryhmäanalyysi, joka sisältää sidosryhmien valta-aseman ja edut, sekä analyysi terveydenhuoltosektorin kyvystä toteuttaa toimia. Arvioinneissa olisi käytettävä sekä kvalitatiivisia että kvantitatiivisia menetelmiä tuotosten ja vaikutusten mittaamiseksi, mutta myös toimenpiteiden suunnitteluun ja täytäntöönpanoon liittyvien virallisten ja epävirallisten poliittisten prosessien analysoimiseksi. Ihannetapauksessa sen selvittämiseksi, toimiiko vetovoima- ja sitouttamistoimi vai ei, tarvittaisiin satunnaistettu, kontrolloitu klusterikokeilu, jossa olisi asianmukainen kontrolliryhmä, mutta tämä ei välttämättä ole mahdollista tai eettistä ”tosielämän” poliittisessa skenaariossa. Lisäksi kausaaliketjut ovat usein monimutkaisia kansanterveystoimissa, minkä vuoksi satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten tulokset voivat muuttua eri väestöryhmissä.20 Vaihtoehtoisia havainnointimenetelmiä, kuten ennen-jälkeen- ja uskottavuusasetelmia, voidaan myös harkita, ja silloin on huolehdittava siitä, että asiayhteyteen liittyvät tekijät dokumentoidaan ja kontrolloidaan asianmukaisesti.20,23 Riittävyys- ja uskottavuusasetelmilla tehdyt tutkimukset voivat parantaa sekä satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten sisäistä että ulkoista validiteettia, ja uskottavuustutkimukset ovat usein ainoa toteuttamiskelpoinen vaihtoehto pätevän todistusaineiston saamiseksi vaikutuksista, kun pyritään arvioimaan laajamittaisia interventioita.23

Monitorointi

Kuviossa 1 esitetyssä viitekehyksessä ehdotetaan välinettä, jonka avulla voidaan ohjata terveydenhuoltohenkilöstön saatavuuden parantamiseen tähtääviä interventioita alipalveluiden piiriin kuuluvilla alueilla. Kussakin täytäntöönpanoprosessin vaiheessa ehdotetaan indikaattoreita, joiden avulla voidaan arvioida, onko täytäntöönpano edennyt suunnitellulla tavalla.

Suunnitteluvaiheessa seurattavien indikaattoreiden olisi oltava sellaisia, joiden avulla voidaan kuvata yksityiskohtaisesti terveydenhuoltohenkilöstön varastot ja virrat eri sektoreilla, ikä- ja sukupuoliryhmissä, maantieteellisillä alueilla ja ammateissa. Yksityiskohtainen kuvaus näistä indikaattoreista sekä terveydenhuoltohenkilöstön seurannan tietolähteistä on kuvattu toisaalla.7

Toimenpiteiden toteuttamisen seurannassa tarvitaan systemaattista tiedonkeruuta suunnitelluista toimista tarkastelemalla jatkuvasti tuotantokapasiteettia sekä organisointi- ja hallintokapasiteettia. Täytäntöönpanon seuranta edellyttää myös kontekstissa ja sidosryhmissä tapahtuvien muutosten seuraamista, jotta toimenpiteitä voidaan tarvittaessa mukauttaa.

Toimenpiteiden tulosten seurannan osalta ”tuotosten” tasolla on tärkeää seurata, saavutetaanko seuraavat ulottuvuudet: ”houkuttelevuus”, ”sitoutuminen/rekrytointi”, ”käyttöönotto” ja ”säilyttäminen”. Indikaattoreita, joilla seurataan edistymistä näillä ulottuvuuksilla, voivat olla esimerkiksi muutokset opiskelijoiden tai terveydenhuollon työntekijöiden aikomuksissa muuttaa, asua tai lähteä vajaakuntoisilta alueilta (houkuttelevuus). Käytettävissä olevat rahoitetut työpaikat heikommassa asemassa olevilla alueilla voivat olla tehokkaan sitoutumisen indikaattori, kun taas rekrytoitujen terveydenhuollon työntekijöiden määrä ja muutokset avoimien työpaikkojen määrässä voivat olla tehokkaan käyttöönoton ja rekrytoinnin indikaattoreita. Toimenpiteen vaikutuksia pysyvyyteen voidaan mitata virassaoloaikojen, vaihtuvuuden, poissaolojen, vakausindeksin tai jopa eloonjäämisasteen avulla24,25 .

”Tulosten” tasolla ehdotetaan, että edistymistä terveydenhuoltohenkilöstön suorituskyvyn ja terveydenhuoltojärjestelmien suorituskyvyn parantamisessa seurataan Maailman terveysraportissa 2006 (World Health Report 2006) ehdotettujen ulottuvuuksien ja indikaattorien avulla (taulukko 1).10 Kuten edellä on todettu, henkilöresursseihin liittyvien toimien pidemmän aikavälin vaikutusten arvioinnissa terveydenhuollon tuloksiin olisi otettava huomioon terveydentilaan vaikuttavat tekijät laajemmassa kontekstissa.

  • Taulukko 1. Henkilöstöresursseihin liittyvien toimien vaikutusten arviointi. Terveydenhuoltohenkilöstön suorituskyvyn arvioinnin ulottuvuudet ja indikaattorit11
    html, 2kb

Houkuttelu- ja sitouttamistoimien vaikuttavuutta voidaan mitata vain tuotosten tasolla ja jossain määrin myös tulosten tasolla. Lisäksi henkilöresurssien säilyttämiseen tähtäävien toimien toteuttaminen voi viedä useita vuosia ennen kuin tuloksia voidaan havaita, esimerkiksi uusien koulujen perustamisessa maaseutualueille tai taloudellisten kannustinjärjestelmien käyttöönotossa. Tarvitaan vahvoja henkilöstöresursseja koskevia tietojärjestelmiä, jotka on liitetty kansallisiin terveystietojärjestelmiin, sekä selkeästi määriteltyjä ja sovittuja mittareita tai indikaattoreita, jotta voidaan seurata tällaisten toimien edistymistä vetovoiman lisääntymisen, rekrytoinnin ja oleskelun keston paranemisen, saatavuuden lisääntymisen, pätevyyden, tuottavuuden ja reagointikyvyn paranemisen osalta. Taulukossa 2 pyritään edistämään keskeisiä kysymyksiä ja indikaattoreita, joita voidaan käyttää arvioitaessa ja seurattaessa terveydenhuollon henkilöresursseja koskevia henkilöstön pysyvyyteen tähtääviä toimia.

  • Taulukko 2. Terveydenhuollon henkilöresursseja koskevien toimenpiteiden arviointi ja seuranta. Ehdotetut kysymykset ja indikaattorit sellaisten toimien arviointia ja seurantaa varten, joilla pyritään lisäämään terveydenhuoltohenkilöstön saatavuutta alihoidetuilla alueilla
    html, 3kb

Tässä esiteltyä käsitteellistä kehystä on kokeiltava laajalti, ja sitä tarkennetaan eri lähteistä saatavien lisäsyötteiden avulla. Parhaillaan on suunnitteilla sen soveltaminen useissa maissa, jotka ovat suunnittelemassa ja panemassa täytäntöön vetovoima- ja sitouttamisstrategioita alihoidetuilla alueilla. Lisäksi pyritään varmistamaan, että arviointiväline on käyttäjäystävällinen. Laatikossa 1.

Laatikko 1 on esitetty hypoteettinen esimerkki sen mahdollisesta käytöstä.

Laatikko 1. Käsitteellisen kehyksen hypoteettinen käyttö

Kehystä voidaan soveltaa hypoteettiseen skenaarioon maassa X. Arvioinnissa tutkitaan: (i) Vastataanko toimenpiteellä tunnistettuun ongelmaan ja onko toimenpiteellä saavutettu aiotut tulokset? (ii) Mitä parannuksia tarvitaan toimien ja politiikan suunnittelussa, tai tarvitaanko vaihtoehtoisia strategioita? (iii) Mitä indikaattoreita tulisi käyttää tulosten mittaamiseen?
Vaihe 1: tilanneanalyysiVaikkapa maassa X tilanneanalyysissä on todettu, että maaseudulla ei ole riittävästi terveydenhuollon työntekijöitä. Tutkimuksessa, joka koski nuorten tutkinnon suorittaneiden aikomuksia harjoittaa ammattiaan, todettiin, että terveydenhuollon työntekijät ovat haluttomia menemään näille alueille ammatillisen kehittymisen mahdollisuuksien puutteen ja alhaisen palkan vuoksi. Näin ollen suurimmat pullonkaulat näyttävät olevan siinä, että maaseutualueille saadaan aluksi houkuteltua henkilökuntaa.
Vaihe 2: Toimenpiteiden valinta Toteutetuilla toimenpiteillä pyrittiin ”luomaan lisää kouluja maaseutualueille” (koulutusluokka) ja panemaan täytäntöön ”maaseutuelinkeinojen tukijärjestelmä” (rahoituskategoria) joillekin terveydenhuoltohenkilöstön ryhmille sekä parantamaan tukea ja valvontaa (hallinto). Tämän monitasoisen toimenpiteen tavoitteena oli lisätä maaseutualueiden houkuttelevuutta terveydenhuollon ammattien harjoittamiseen ja parantaa maaseututaustaisten opiskelijoiden pääsyä ammatilliseen koulutukseen sekä pidentää järjestelmän piiriin kuuluvien terveydenhuollon työntekijäryhmien oleskelun kestoa.
Vaihe 3: Tulosten mittaaminen käyttäen valittua maalle sopivia indikaattoreitaIntervention edistymisen seurantaan ja välittömien vaikutusten (”tuotosten”) mittaamiseen valitut indikaattorit olisivat: ”aikomus lähteä maaseudulle valmistumisen jälkeen”, ”maaseututaustaisten hakijoiden määrä uusiin kehitettyihin kouluihin verrattuna kaupunkitaustaisten hakijoiden määrään”, ”niiden valmistuneiden määrä, jotka päättävät työskennellä maaseudulla”, ”järjestelmän piiriin kuuluvien terveydenhuollon työntekijöiden virassa pysymisen kesto”. Toimenpiteen epäsuoria vaikutuksia (”tuloksia”) mittaavat indikaattorit olisivat seuraavat: ”muutokset henkilöstömäärässä kolmen vuoden kuluessa”, ”avohoitokäyntien lisääntyminen” ennen ja jälkeen, ”muutokset henkilöstön tyytyväisyydessä”, ”käyttäjätyytyväisyys”, yhteisön edustajien käsitys siitä, miten palvelu vastaa tarpeisiin. Tuotokset ja tulokset voidaan suhteuttaa tilastollisesti koulutusohjelmien toteutumiseen, taloudellisten kannustinjärjestelmien piiriin kuuluvan ja kokeneen johtajan tukeman henkilöstön prosenttiosuuteen, jotta voidaan määrittää korrelaatio ja laatia uskottavia selityksiä erityyppisten kannustimien vaikutuksesta toimenpiteen tuloksiin. Lopulta intervention lopullista vaikutusta voidaan arvioida parantuneiden ”terveystulosten” perusteella pitäen mielessä, että nämä muutokset eivät voi johtua täysin itse interventiosta.
Vaihe 4: seurantaIndikaattoreista saatujen pitkittäistietojen analyysi sen tutkimiseksi, miten tilanne on muuttunut, pyrkien erityisesti tunnistamaan intervention toteuttamisen tahattomia seurauksia. Esimerkiksi henkilöstön houkutteleminen maaseutualueille on saattanut johtaa siihen, että heidät on palkattu valtiosta riippumattomiin järjestöihin ja yksityisiin laitoksiin sen sijaan, että he olisivat työskennelleet julkisella sektorilla.

Tietä eteenpäin

Tässä viitekehyksessä ehdotetaan yhteistä lähestymistapaa, jonka avulla voidaan helpottaa sellaisten toimien arviointia ja seurantaa, joilla pyritään lisäämään terveydenhuoltohenkilöstön saatavuutta heikommassa asemassa olevilla alueilla. Siinä ehdotetaan, että tällaisten toimien suunnittelussa, toteuttamisessa, seurannassa, arvioinnissa ja uudelleentarkastelussa on käytettävä kattavaa lähestymistapaa. Kehyksen ei ole tarkoitus olla määräävä, ja sitä voidaan soveltaa joustavasti kuhunkin maakohtaiseen tilanteeseen. Sen toivotaan edistävän järjestelmänäkökulmaa hyödyntävän yhteisen ymmärryksen ja logiikan käyttöä siitä, miten vetovoimaa ja pysyvyyttä edistävät toimet toimivat. Lähtökohtana ovat yhteiset indikaattorit, jotka mahdollistavat vertailun eri tapausten välillä ja helpottavat julkaistujen tutkimusten tarkastelua. Sellaisenaan sitä voidaan käyttää interventioiden seurantaan ja arviointiin joko menetelmiin tai teoriaan perustuvalla arviointimenetelmällä, jossa käytetään tiettyä indikaattorijoukkoa.

Rahoitus:

Tämän työn rahoitti Maailman terveysjärjestö WHO:n terveydenhuoltojärjestelmien ja -palveluiden osaston terveydenhuollon henkilöresursseista vastaava yksikkö (Department of Human Resources for Health), terveydenhuoltohenkilöstön muuttoliike- ja pysyvyysyksikkö (Health Workforce Migration and Retention Unit), joka sijaitsee Genevessä, Sveitsissä. Lisätukea saatiin WHO:n terveydenhuollon inhimillisten voimavarojen yhteistyökeskukselta Kuninkaallisessa trooppisessa instituutissa (KIT), Alankomaissa.

Kilpailevat intressit:

Ei ilmoitettu.

  • Grobler L, Marais BJ, Mabunda SA, Marindi PN, Reuter H, Volmink J. Interventions for increasing the proportion of health professionals practising in rural and other underserved areas. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1: CD005314- pmid: 19160251.
  • Wilson NW, Couper ID, De Vries E, Reid S, Fish T, Marais BJ. Kriittinen katsaus toimenpiteisiin terveydenhuollon ammattilaisten epätasa-arvoisen jakautumisen korjaamiseksi maaseutu- ja syrjäseuduille. Rural Remote Health 2009; 9: 1060- pmid: 19530891.
  • Dolea C, Stormont L, Braichet J-M. Arvioidut strategiat terveydenhuollon työntekijöiden houkuttelevuuden ja pysyvyyden lisäämiseksi syrjäisillä ja maaseutualueilla. Bull World Health Organ 2010; 88: 379-385.
  • Development Assistance Committee. Glossary of key terms in evaluation and results-based management. Pariisi: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2002. Saatavissa: http://www.oecd.org/dataoecd/29/21/2754804.pdf .
  • Leeuw F, Vaessen J. Impact evaluations and development: NONIE:n ohjeet vaikutusten arvioinnista. Washington, DC: The Network of Networks on Impact Evaluation; 2009. Saatavissa: http://siteresources.worldbank.org/EXTOED/Resources/nonie_guidance.pdf .
  • White H. Theory-based impact evaluation: principles and practice. New Delhi: International Initiative for Impact Evaluation (3ie); 2009.
  • Dal Poz M, Gupta N, Quain E, Soucat ALB. Handbook on monitoring and evaluation of human resources for health – with special applications for low- and middle-income countries. Geneve: World Health Organization; 2009.
  • Mills A, Gilson L, Hanson K, Palmer N, Lagarde M. What do we mean by rigorous health-systems research? Lancet 2008; 372: 1527-9 doi: 10.1016/S0140-6736(08)61633-5 pmid: 18984174.
  • Anand S, Bärnighausen T. Inhimilliset voimavarat ja terveydenhuollon tulokset: maiden välinen ekonometrinen tutkimus. Lancet 2004; 364: 1603-9 doi: 10.1016/S0140-6736(04)17313-3 pmid: 15519630.
  • The world health report 2006: working together for health. Geneve: World Health Organization; 2006.
  • Peters DH, El-Saharty S, Siadat B, Janovsky K, Vujicic M, editors. Improving health service delivery in developing countries: from evidence to action. Washington, DC: The World Bank; 2009.
  • Terms of reference for an independent evaluation of the impact of the Emergency Human Resources Programme of Malawi’s. Lilongwe: Department for International Development (UK); 2009.
  • Dieleman M, Gerretsen B, van der Wilt GJ. Inhimillisten voimavarojen hallintaan liittyvät toimet terveydenhuoltohenkilöstön suorituskyvyn parantamiseksi matalan ja keskitulotason maissa: realistinen katsaus. Health Res Policy Syst 2009; 7: 7- doi: 10.1186/1478-4505-7-7 pmid: 19374734.
  • Dieleman MA, Kane S, Zwanikken P, Gerretsen B. Identifying patterns in retention intervention studies: revisiting the evidence from a realism perspective. Geneve: World Health Organization; 2009.
  • Fogarty L, de Vries D, Reavely E, Bunch E. Indicators for evaluating human resources for health capacity-building. In: Evaluation 2009: context and evaluation, American Evaluation Association, Orlando, 11.-14.11.2009.
  • Bristow G, Farrington J, Shaw J, Richardson T. Developing an evaluation framework for crosscutting policy goals: the Accessibility Policy Assessment Tool. Environ Plan A 2009; 41: 48-62 doi: 10.1068/a4092.
  • Monitoring and Evaluation Working Group of the International Health Partnership and related initiatives (IHP+). Suorituskyvyn seuranta ja edistymisen arviointi paremman terveyden edistämisessä: ehdotettu yhteinen kehys. Geneve: World Health Organization; 2009. Available from: http://www.internationalhealthpartnership.net//CMS_files/documents/a_proposed_common_framework_EN.pdf .
  • Codjia L, Jabot F, Dubois H. Evaluation du programme d’appui à la médicalisation des aires de santé rurales au Mali. Geneve: World Health Organization; 2008. Ranskaksi.
  • Lemiere C, Herbst C, Jahanshani N, Smith A, Soucat A. Reducing geographical imbalances of health worker distribution: what works, what does not and why? Työmarkkinoiden näkökulma kaupunkien ja maaseudun välisiin terveyseroihin, poliittisiin ratkaisuihin ja kokemuksiin Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Washington, DC: The World Bank; 2009.
  • Habicht J-P, Victora CG, Vaughan JP. Kansanterveysohjelmien suorituskyvyn ja vaikutusten riittävyyden, uskottavuuden ja todennäköisyyden arviointisuunnitelmat. Int J Epidemiol 1999; 28: 10-8 doi: 10.1093/ije/28.1.10 pmid: 10195658.
  • Human Resources for Health (HRH) Action Framework . Saatavissa: http://www.capacityproject.org/framework/ .
  • Everybody’s business: strengthening health systems to improve health outcomes . Geneve: World Health Organization; 2007. Saatavissa: http://www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.pdf .
  • Victora CG, Habicht JP, Bryce J. Evidence-based public health: moving beyond randomized trials. Am J Public Health 2004; 94: 400-5 doi: 10.2105/AJPH.94.3.400 pmid: 14998803.
  • Buchan J. The benefits of AHP workforce stability. Edinburgh: Scottish Executive Health Department; 2005.
  • Rabinowitz HK, Diamond JJ, Markham FW, Rabinowitz C. Long-term retention of graduates from a program to increase the supply of rural family physicians. Acad Med 2005; 80: 728-32 doi: 10.1097/00001888-200508000-00004 pmid: 16043525.

.