Hyvänlaatuinen paroksismaalinen asentohuimaus (hyvänlaatuinen paroksismaalinen nystagmus)

Hyvänlaatuinen paroksismaalinen asentohuimaus (hyvänlaatuinen paroksismaalinen nystagmus)

I. Mitä jokaisen lääkärin on tiedettävä.

Huimaus ensisijaisena vaivana aiheuttaa 3-4 % kaikista päivystyskäynneistä, mikä vastaa yli 150 000 päivystyskäyntiä vuosittain Yhdysvalloissa. Lähes 20 % huimauspotilaista joutuu sairaalahoitoon, ja yli kolmanneksella diagnosoidaan perifeerisiä tasapainohäiriöitä. Itse asiassa vestibulaarinen sairaus on huimausta sairastavien päivystyspotilaiden lopullisten diagnoosien listan kärjessä. Onneksi 90 %:lla huimauspotilaista on osoitettavissa oleva diagnoosi, ja 75 %:ssa tapauksista etiologia voidaan paljastaa pelkällä anamneesilla ja fyysisellä tutkimuksella.

Klassisesti lääkäreille opetettiin, että potilaan kuvaus huimauksesta, huimauksesta (pyörimisen tai liikkeen tunne), esisynkopeasta, huimauksesta, epävakaudesta on diagnostisesti hyödyllistä informaatiota (eli erotusdiagnoosien luettelo on erilainen huimauksen ja huimauksen suhteen). Tutkimuksessa, johon osallistui yli 300 peräkkäistä potilasta, jotka tulivat päivystyspoliklinikalle akuutin huimauksen vuoksi, todettiin kuitenkin, että yli puolet ei pystynyt luotettavasti ilmoittamaan, minkä tyyppinen huimaus kuvasi parhaiten heidän oireitaan, eikä huimauksen tyyppi ollut luotettava ennustaja oireiden taustalla olevasta syystä. Nykyisessä paradigmassa akuutin huimauksen syyt ryhmitellään kolmeen vestibulaariseen oireyhtymään oireen ajoituksen ja laukaisevien tekijöiden perusteella. Termin vestibulaarinen käyttö viittaa huimauksen oireeseen eikä viittaa perimmäiseen syyhyn.

• Triggeroituneelle, episodiselle vestibulaariselle oireyhtymälle (t-EVS) on ominaista, että jokin tapahtuma laukaisee toistuvia huimausjaksoja. Potilaat ovat levossa oireettomia. Hyvänlaatuinen paroksismaalinen asentohuimaus (Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) on yleisin t-EVS:ää aiheuttava sairaus.

• Spontaani episodinen vestibulaarinen oireyhtymä (s-EVS) ilmenee toistuvina, minuuteista tunteihin kestävinä huimausjaksoina. Vaikka altistavia tekijöitä näyttäisi olevan (esim.: ympäristö- tai elämäntapatekijät vestibulaarisessa migreenissä), selvää laukaisevaa tekijää ei ole.

• Akuutti vestibulaarinen oireyhtymä (AVS) on monofaasinen, äkillisesti alkava huimaus, joka jatkuu päiviä. Se eroaa t-EVS:stä siinä, että huimaus on jatkuvaa levossa ja pahenee, mutta ei laukea liikkeestä.

Vestibulaarisen oireyhtymän tyypin määrittäminen on avainasemassa fyysisen tutkimuksen valinnassa ja tulkinnassa.

BPPV, joka tunnetaan myös nimillä benigni asentohuimaus ja benigni paroksysmaalinen nystagmus, on yleisin perifeerisistä vestibulaarisista vestibulaarisista sairauksista, ja sen elinaikaisen esiintyvyys on 2,4 %. BPPV:lle on ominaista lyhytaikaiset voimakkaan huimauksen jaksot, jotka laukeavat pään asennon muuttuessa.

BPPV:n patofysiologia on hyvin dokumentoitu intraoperatiivisista havainnoista, jotka koskevat sisäkorvan vestibulaarijärjestelmän takimmaisessa puoliympäryskäytävässä vapaasti leijuvia roskia.

Tämä muodostaa perustan hoidolle jäljempänä kuvatuilla canalith repositioning maneuvereilla (CRM).

Vestibulaarinen apparaatti koostuu utrikkelista, sacculesta ja kolmesta endolymfaa sisältävästä puoliympyräkanavasta, jotka lähtevät niiden yksittäisistä ampulleista. Ampullat sisältävät kuppulaksi kutsuttua hyytelömäistä massaa, joka on kiinnittynyt polarisoituneisiin karvasoluihin (kuva 1). Utrikkeli ja saccula sisältävät otoliitteja, jotka sijaitsevat karvasolujen päällä, jotka on upotettu gelatiinimassaan. Pään lineaariset ja vertikaaliset kiihtyvyydet liikuttavat otoliitteja, jotka kallistavat karvasoluja, jotka ilmoittavat aivoille liikkeestä (kuva 2).

Kuva 1.

Figure 2.

Figure 3.

Kuva 4.

Kiertoliikkeet välittyvät endolymfakierron kautta kolmessa semikirkulaarisessa kanavassa: etummaisessa (superior), sivuttaisessa (horisontaalisessa) ja takimmaisessa. Endolymfakierron suunta ja voima välittyvät kunkin kanavan pohjalla sijaitsevaan karvasolujen kalvoon, ampulleihin.

BPPV syntyy, kun otoliitit putoavat utrikulaarista johonkin puoliympyräkanavista aiheuttaen liioitellun liikkeen aiheuttamia oireita. Koska takimmainen puoliympyräkanava on riippuvimmassa asennossa, suurin osa (60-90 %) BPPV-tapauksista koskee takimmaista kanavaa (PC). Horisontaalisen kanavan (HC) BPPV:n esiintyvyys (5-30 %) on luultavasti aliarvioitu, koska se on PC:n BPPV:tä todennäköisempää, että se korjaantuu spontaanisti. Etummaisen kanavan osallistumisen uskotaan olevan harvinaista. Provosoivilla fysikaalisilla tutkimustoimenpiteillä (esim. Dix-Hallpike) ja kanavien asentoharjoituksilla (esim. Epley) pyritään siirtämään otoliitit pois puoliympyräkanavasta. Yli 90 % tapauksista hoidetaan onnistuneesti CRM:llä.

II. Diagnostinen varmistus: Oletko varma, että potilaallasi on hyvänlaatuinen paroksismaalinen asentohuimaus?

A. Historia Osa I: Mallin tunnistaminen:

Barany kuvasi BPPV-tapauksen ensimmäisen kerran vuonna 1921:

”Kohtaukset ilmenivät vain, kun hän makasi oikealla kyljellään. Kun hän teki näin, ilmeni voimakas kiertonystagmus oikealle. Kohtaus kesti noin kolmekymmentä sekuntia ja siihen liittyi voimakas huimaus ja pahoinvointi. Jos välittömästi näiden oireiden loppumisen jälkeen päätä käännettiin uudelleen oikealle, kohtausta ei esiintynyt, ja uuden kohtauksen herättämiseksi tällä tavoin potilaan täytyi maata jonkin aikaa selällään tai vasemmalla kyljellään.”

BPPV:n diagnoosi tehdään kliinisesti huolellisen haastattelun ja fyysisen tutkimuksen avulla. Potilaat kuvaavat illusorista liikkeen tuntemusta joko itsestään tai ympäristöstään. Aistimusta luonnehditaan usein pyörimiseksi, kallistumiseksi tai taaksepäin vetämiseksi. Potilaat voivat paikallistaa kärsivän korvan tunnistamalla liikkeen suunnan, joka aiheuttaa huimauskohtauksen (esim. kun oikealle kääntyminen aiheuttaa huimauksen, kyseessä on oikea korva). Oireiden laatu osoittautuu epätarkemmaksi kuin oireiden ajoittuminen ja niihin liittyvät laukaisevat tekijät.

BPPV:n ajoittuminen alkaa äkillisesti, kestää lyhyen aikaa (muutamasta sekunnista minuuttiin) ja on episodimaista, vaikka potilaat saattavat yliarvioida keston myöhemmän pahoinvoinnin ja tasapainohäiriön vuoksi, jotka voivat seurata. Potilaat raportoivat usein, että pienet todelliset liikemäärät koetaan suurina liikkeinä, esimerkiksi 20 asteen päänkäännös tuntuu 180 asteen pyörähdykseltä. Kohtauksilla on taipumus esiintyä ryhmissä.

PC BPPV:n kohtaukset koetaan tyypillisesti episodimaisena huimauksena, johon liittyy nopeita pään asennonmuutoksia, erityisesti kaulan ojennuksessa (tavoittelemalla hyllyillä olevia esineitä) ja liikkeissä suhteessa painovoimaan (makaaminen, istuutuminen selinmakuulta, kumartuminen). Sängyssä kääntyminen puolelta toiselle aiheuttaa huimausta potilailla, joilla on horisontaalinen (HC) BPPV.

B. Historia Osa 2: Esiintyvyys:

BPPV:tä esiintyy yleisemmin naisilla, ja naisten ja miesten välinen suhde on 2:1-3:1. Potilaat sairastuvat yleensä viidennen ja seitsemännen vuosikymmenen välillä. Iäkkäät aikuiset ovat suurentuneessa riskissä ja tässä väestössä. BPPV ei välttämättä ole ”hyvänlaatuinen”, kun otetaan huomioon sen yhteys heikentyneeseen ADL-toimintaan, kaatumisiin ja masennukseen. Lisäksi iäkkäiden aikuisten BPPV voi esiintyä samanaikaisesti muiden huimauksen syiden kanssa.

50-70 % BPPV-tapauksista on idiopaattisia; idiopaattiset tapaukset näyttävät olevan kaksi kertaa yleisempiä naisilla. Sekundaarisen BPPV:n yleisin syy on pään trauma, jonka osuus on 7-17 % tapauksista, kun taas vestibulaarineuriitti on yhdistetty 15 %:iin tapauksista. Oikea korva on yleisemmin vaurioitunut, mikä johtuu todennäköisesti siitä, että usein nukutaan oikealla kyljellä.

C. Anamneesi Osa 3: Kilpailevat diagnoosit, jotka voivat jäljitellä hyvänlaatuista paroksismaalista asentohuimausta.

T-EVS:n vestibulaarisen oireyhtymän erotusdiagnooseihin kuuluvat BPPV, ortostaattinen hypotensio ja takaraivolohkon massavauriot. Takaverenkierron aivohalvaus voi jäljitellä BPPV:tä, mutta tyypillisemmin se esiintyy AVS-oireyhtymänä, jossa esiintyy pysyvää (pikemminkin kuin laukeavaa ja episodista) huimausta, voimakasta epätasapainoa; muita neurologisia ja oculomotorisia merkkejä ja oireita esiintyy tyypillisesti.

BPPV:ssä esiintyy harvoin etummaisen kanyylin (AC) vaikutusta. Dix-Hallpike aiheuttaa downbeat- ja torsionystagmuksen (silmien ylemmät navat lyövät kohti asianomaista korvaa). Koska AC BBPV on harvinainen ja koska asentoon liittyvä downbeat-nystagmus voi johtua sentraalisista vaurioista, nämä potilaat olisi arvioitava sentraalisen prosessin varalta. Yleisesti ottaen asentohuimauksen keskushermostoperäisiä syitä on harkittava, kun nystagmus on pysyvästi alaspäin lyövää, puhdasta vääntöä tai kun toistuvat kanavien asentohuimauksen korjaustoimenpiteet eivät poista oireita ja nystagmusta.

Potilaat, joilla on BPPV, eivät välttämättä kuvaile huimausta, mutta he kertovat, että heillä on posturaalista huimausta, joka saatetaan diagnosoida väärässä järjestyksessä ortostaattiseksi hypotensioksi. Potilailta, jotka valittavat asentohuimausta, tulisi kysyä, aiheuttaako selinmakuulla makaaminen tai sängyssä kääntyminen oireita (jotka eivät vastaa ortostaasiaa), ja mitata ortostaattiset vitaalielintoiminnot.

Määrittelemällä vestibulaarinen oireyhtymä, joka sopii parhaiten potilaan kliiniseen oireiluun, eli t-EVS:n tai AVS:n oireyhtymäksi, lääkäri voi kohdistaa testit tarkoituksenmukaisella tavalla tehtäviin testeihin ja tehdä niiden tulkinnan. Toisin kuin t-EVS:lle, jolle on ominaista episodimainen, pään liikkeen laukaisema huimaus, akuuttia vestibulaarista oireyhtymää sairastavilla potilailla esiintyy nopeasti alkavaa, päivistä viikkoihin kestävää huimausta, kävelyn epävakautta, pahoinvointia, oksentelua ja nystagmusta. Vestibulaarineuriitti tai labyrinttitulehdus on AVS:n yleisin syy, mutta takaverenkierron aivohalvaus voi olla vakava oire. Kohortissa potilaita, joilla oli AVS ja joilla oli vähintään yksi aivohalvauksen riskitekijä, silmien liikkeiden testaaminen Vesibulo-okulaarisen refleksin (VOR), vinon poikkeaman ja nystagmuksen havaitsemiseksi eri katseasennoissa on raportoitu olevan tarkempaa aivohalvauksen diagnosoinnissa kuin varhainen CT tai MRI-DWI. Lukijaa pyydetään tutustumaan Vestibulaarineuriitti-osioon.

Menièren tauti on oireyhtymä, jolle on ominaista toistuvat spontaanit huimauskohtaukset, sensorineuraalinen kuulon heikkeneminen sairastuneessa korvassa sekä vaihteleva tinnitus ja aurallinen täyteläisyys. Huimaus on klassisesti BPPV:tä pidempikestoista, usein 20 minuutista useisiin tunteihin, eikä sitä aiheuta asennonmuutos. Tinnitus on tyypillisesti matalataajuista, jyrisevää ääntä.

Muihin harkittaviin diagnostisiin mahdollisuuksiin kuuluvat lääkkeiden myrkyllisyys, esim. gentamysiini, alkoholimyrkytys, vestibulaarinen migreeni, hiilimonoksidimyrkytys, keskushermoston (CNS) kasvaimet (akustikusneurinooma), demyelinoivat taudit ja psykiatriset sairaudet.

D. Fyysisen tutkimuksen löydökset.

BPPV diagnosoidaan huolellisella anamneesin ottamisella ja asentotoimenpiteillä, jotka liikuttavat vaurioitunutta kanavaa maksimaalisen painovoiman suuntaan, aiheuttaen ohimenevää huimausta ja tyypillistä nystagmusta. Dix-Hallpike-testiä pidetään kultaisena standardina PC-BPPV:n diagnosoinnissa. Pään liikkeet, joista manööveri koostuu, stimuloivat endolymfakiertoa takakanavassa.

Potilaan tulisi olla oireeton ennen testin aloittamista. Potilaalle on kerrottava tulevista liikkeistä ja häntä on varoitettava siitä, että hän voi kokea äkillisesti alkavaa voimakasta huimausta ja/tai pahoinvointia, jonka pitäisi laantua 2 minuutissa. Pöytä on säädettävä siten, että niska voi ulottua pöydän reunan alapuolelle. Jos tämä ei ole mahdollista, potilaan olkavarren alle rullattu pyyhe voi varmistaa niskan hyperextension.

Tämän manööverin suorittamiseksi aloitetaan epäillyltä sairastuneelta puolelta. Kun potilas istuu pystyasennossa, käännä potilaan päätä 45 astetta vaurioituneelle puolelle. Pidä kädet potilaan pään päällä manööverin aikana 45 asteen kulman tukemiseksi ja ylläpitämiseksi. Siirrä potilas selinmakuulle niska hyperextendoituneena, roikkuen sängyn reunasta noin 20 astetta, vaurioitunut korva alaspäin.

Potilaalta on kysyttävä, toistaako tämä hänen oireensa, ja silmiä on tarkkailtava nystagmin alkamisen varalta. Tyypillisesti nystagmuksen alkamiselle on lyhyt latenssi (yleensä 2-5 sekuntia). Nystagmus on rotaatiomainen, ja nopea vaihe sykkii kohti alakorvaa, häviää 30 sekunnista minuuttiin ja väsyy toistuvassa testauksessa. Potilas on palautettava pystyasentoon, jolloin voidaan havaita nystagmuksen suunnan kääntyminen. Tämän jälkeen on toistettava toinen puoli (kuva 5). BPPV-potilailla, joilla ei esiinny nystagmusta, mutta joilla esiintyy huimausta Dix-Hallpike-testin aikana (arviolta neljäsosa BPPV-tapauksista), CRM:t ovat tutkimuksissa osoittautuneet erittäin tehokkaiksi.

Kuva 5.

Varovaisuutta on noudatettava, jos on huoli verisuonten dissekoitumisesta ja potilailla, joilla on rajoittunut kaulan liikelaajuus, esim, kohdunkaulan ahtauma, nivelreuma, selkärankareuma.

Jos epäillään lateraalista/horisontaalista BPPV:tä, tehdään selinmakuulla päänkierto tai Pagnini-McClure-testi. Potilas makaa selinmakuulla pää ylöspäin keskiasennossa. Potilaan päätä ja vartaloa käännetään nopeasti 90 astetta sivulle siten, että korva osoittaa alaspäin sänkyä kohti. Tarkkaile potilaan silmiä nystagmuksen varalta. Kun nystagmus häviää tai jos oireita ei ole, palauta pää kasvot ylöspäin -asentoon. Käänny 90 astetta toiselle puolelle ja tarkkaile jälleen nystagmuksen esiintymistä. Sivuttaista nystagmusta, joka sykkii kohti maata (geotrooppinen) tai kattoa (apogeotrooppinen), pidetään positiivisena testinä (kuva 6). Voimakkaamman nystagmuksen aiheuttava rullaussuunta tunnistaa usein vaurioituneen puolen.

Kuva 6.

E. Mitä diagnostisia testejä tulisi tehdä?

Mitä laboratoriotutkimuksia (jos sellaisia on) tulisi tilata diagnoosin vahvistamiseksi? Miten tuloksia tulisi tulkita?

Laboratoriokokeilla on vain vähän merkitystä BPPV:n arvioinnissa. Huimauksen diagnostisesta arvioinnista tehdyssä systemaattisessa katsauksessa, johon sisältyi 12 tutkimusta ja yli 4500 potilasta, todettiin, että laboratoriopoikkeavuudet selittivät huimauksen etiologian vain 26 potilaalla (3 elektrolyyttihäiriötä, 11 glukoosihäiriötä, 11 anemiaa, 1 kilpirauhasen vajaatoiminta).

Elektronystagmografia (ENG) tuo vain vähän lisäpotentiaalia diagnoosin tekemiseen, koska siinä ei rekisteröidä silmän vääntöä aiheuttavia silmänliikkeitä.”

Mitkä kuvantamistutkimukset (jos sellaisia on, jos sellaisia on,) on tilattava diagnoosin vahvistamisen tueksi? Miten tuloksia tulisi tulkita?

Kuvantamistutkimuksilla ei ole juurikaan merkitystä BPPV:n arvioinnissa, ja ne varataan, kun on epätyypillisiä tai epätavallisia piirteitä.

F. Tähän diagnoosiin liittyvät ylikäytetyt tai ”hukkaan heitetyt” diagnostiset testit.

N/A

III. Oletushoito.

BPPV häviää tyypillisesti spontaanisti; prospektiivisessa pitkittäistutkimuksessa raportoitiin, että hoitamattomilla potilailla hoitamattomien potilaiden mediaaniaika häviämiseen oli 7 päivää HC BPPV:ssä ja 17 päivää PC BPPV:ssä.

Vuonna 2008 asiantuntijaryhmä, joka edustaa lääkäreitä useilta eri tieteenaloilta, mukaan luettuina sisätaudit, päivystyslääketiede, geriatria, korva- ja nielutautien erikoislääketiede, neurologia, fysikaalinen lääketiede ja kuntoutus, julkaisi todisteisiin perustuvia suuntaviivoja bpppv:n hallinnasta. He suosittelivat BPPV:n hoidossa kanavien uudelleenasentohoitoa ja suosittelivat, että oireita ei hoidettaisi lääkkeillä. Lääkkeitä käytetään ensisijaisesti vaikean pahoinvoinnin ja oksentelun lievittämiseen.

Neurologian akatemia antoi samana vuonna samanlaiset suositukset. Molemmissa viitattiin siihen, että lääkkeet eivät ole lumelääkettä parempia, ja lueteltiin mahdollisia riskejä, kuten rauhoittuminen, kaatumiset ja oireiden viivästynyt paraneminen. Epleyn manööveri on parhaiten todistettu kanavien repositiotekniikka PC BPPV:n hoidossa. Ohjattujen tai itseohjautuvien liikkeiden avulla irronneet kanaliitit siirtyvät takimmaisesta puoliympyräkanavasta takaisin kitalakeen. Onnistumisprosentti on noin 80 % yhden hoitokerran jälkeen ja nousee 92 %:iin, kun hoitoja toistetaan jopa neljä kertaa.

Epleyn suorittamiseksi aloitetaan Dix-Hallpike-laitteella vaurioituneen korvan puolelta. Tarkkaile nystagmuksen alkamista, kun pää on hyperextended. Kun nystagmus lakkaa tai huimaus hälvenee (vähintään 30 sekuntia kussakin asennossa), käännä potilaan päätä 90 astetta niin, että hän katsoo toiselle puolelle; niska on edelleen ojennettuna ja vaurioitunut korva on nyt ylhäällä. Jatka kääntämällä koko vartaloa hartiat mukaan lukien ja pitämällä kasvot alhaalla. Aseta potilas lopuksi istumaan, pidä niska hienovaraisesti taivutettuna ja leuka hieman alaspäin suunnattuna. (Kuva 7).

Kuva 7.

Varovaisuutta on noudatettava, kun on huoli verisuonten dissekoitumisesta ja potilailla, joilla on rajoittunut kaularangan liikelaajuus, esim, kaularangan ahtauma, nivelreuma, selkärankareuma.

Semont-manööveriä voidaan käyttää Epley-manööverin sijasta PC BPPV-potilailla, joilla kaulan ojennus on rajoittunut. Potilasta heilutetaan nopeasti 180 astetta sairaan puolen makuulta sairaan puolen makuulta sairaan puolen makuulta 1,3 sekunnin kuluessa.

Katsauksessa, joka koski 11:tä satunnaistettua CRM-tutkimusta, Epley-hoitoa saaneissa ryhmissä raportoitiin merkittävästi korkeammat oireiden täydellisen korjaantumisen osuudet (OR 4,42) verrattuna hoitamattomiin potilaisiin. Lisäksi positiivisesta negatiiviseksi muuttuneen Dix Hallpike -testin muuntumisasteessa oli merkittävä ero hoitoryhmien hyväksi. Hoidolla ei ollut vakavia haittavaikutuksia, ja ainoa raportoitu ongelma oli oksentelusta tai kaularangan ongelmista johtuva kyvyttömyys sietää manööveriä. Kahdessa tutkimuksessa, joissa verrattiin kahta manööveriä, Epleyn ja Semontin manööveriä, ei havaittu eroa nystagmuksen häviämisessä. Brandt-Daroffin manööveri, joka on suunniteltu oireiden totutteluun, on osoittautunut vähemmän tehokkaaksi. Yhdessä tutkimuksessa, jossa verrattiin Epleyn manööveriä Brandt-Daroffin manööveriin, havaittiin 80 %:n ja 25 %:n resoluutioasteet.

Pään rajoittaminen hoidon jälkeen ei näytä tarjoavan merkittävää lisähyötyä, vaikka voi olla järkevää, että potilaat istuvat paikallaan pystyasennossa 15 minuuttia hoidon jälkeen. Potilaat voivat suorittaa Epleyn asennon myös kotona, vaikka lääkärin ohjauksessa onnistumisprosentti on korkeampi.

HC BPPV:n hoidossa ei ole samoja onnistumisprosentteja kuin takakanavan uudelleenasennuksessa. Onneksi HC-tauti paranee nopeammin ja spontaanimmin kuin takakanavan tauti. Riippuen nystagmuksen suunnasta, jonka päänpyöritystesti saa aikaan (geotrooppinen vs. apogeotrooppinen), käytetään erityisiä CRM-menetelmiä. Lempertin tai barbeque roll -menetelmää (potilas käännetään 360 astetta selinmakuulla) käytetään HC BPPV:n ja geotrooppisen nystagmuksen hoitoon. Vaihtoehtoinen HC BPPV:n hoitomuoto on pakotettu pitkittynyt asento, jossa potilasta ohjataan makaamaan useita tunteja siten, että ei-vaurioitunut korva on alaspäin. Gufonin manööveri ja pään ravistelu ovat muita CRM-menetelmiä HC BPPV:n hoidossa. Gufonin manööveri koostuu siitä, että potilas asetetaan ensin makaamaan vahingoittumattoman korvan päälle (tätä asentoa ylläpidetään 1-2 minuuttia, kunnes nystagmus lakkaa), päätä käännetään nopeasti 45 astetta kohti lattiaa (tätä asentoa ylläpidetään 2 minuuttia) ja palataan sitten pystyasentoon. Pään ravistelu koostuu pään kääntämisestä puolelta toiselle kahdella syklillä sekunnissa 15 sekunnin ajan. Katso taulukko I.