Oletko varma diagnoosista?

Mitä anamneesissa tulisi huomioida
Tyypilliset löydökset fyysisessä tutkimuksessa

Erythema infectiousum (EI) -diagnoosin tekeminen on kliininen diagnoosi, joka voidaan tehdä huolellisella anamneesilla ja fyysisellä tutkimuksella. Klassiseen taudinkulkuun kuuluu kolme erillistä vaihetta:

  • Lievä prodroomaalinen sairaus, jolle on ominaista matala-asteinen kuume, päänsärky, huonovointisuus, myalgia ja ruoansulatuskanavan vaivat.

  • Kirkas erytematoottinen eksantema kasvoissa. Ihottuma käsittää malaariset eminenssit ja säästää nenäsillan ja perioraalisen alueen, mikä antaa tyypillisen ”slapped-cheek”-ilmeen.

  • Pitsimäinen, erytematoottinen, makulopapulaarinen eksanteemi vartalossa ja raajoissa (kuva 1).

Kuva 1.

Erythema infectiosumille tyypillinen pitsimäinen, erytematoottinen makulopapulaarinen eksanthem.

El:n selvät eri vaiheet voivat vaihdella. Esimerkiksi prodroomaalinen vaihe (vaihe 1) voi olla hyvin lievä eikä sitä välttämättä tunnisteta; kasvojen eksanteemi voi olla voimakas joillakin potilailla, mutta ei toisilla; kolmannen vaiheen ihottuma voi vaihdella hyvin heikosta eryteemasta kukkivaan juoksevaan eksanteemiin.

Klassinen kasvojen eksanteemi ilmaantuu klassisesti 3-7 päivää prodrooman jälkeen, kun taas pitsimäinen, retikulaarinen eksanteemi kehittyy 1 – 4 päivää kasvojen ihottuman ilmestymisen jälkeen. Kasvojen ihottuma voi muuttua voimakkaammaksi auringonvalolle altistuessa, kun taas pitsimäinen verkkomainen ihottuma vartalossa ja raajoissa voi olla kutiava, ja se on usein katoava ja uusiutuu 1-3 viikon kuluessa. Uusiutuminen ja ihottuman korostuminen voivat liittyä ympäristötekijöihin, kuten altistumiseen auringonvalolle, kuumille kylvyille ja fyysiseen aktiivisuuteen.

Yleisesti erythema infectiousumia sairastavat potilaat ovat hyvännäköisiä, eivätkä vaikuta toksisilta. Kuume, jota voi esiintyä prodromaalisessa vaiheessa, on matala-asteista, eikä sitä yleensä esiinny eksantematoottisen vaiheen aikana.

El:iin voi liittyä niveltulehduksia ja niveltulehduksia, joita esiintyy yleisimmin aikuisilla naisilla ja paljon harvemmin lapsilla. Polvien ja sormien symmetrinen polyartropatia on yleistä aikuisilla, kun taas polvien epäsymmetrinen osallistuminen on yleisintä lapsilla.

Diagnostisten tutkimusten odotetut tulokset

El:n diagnostisia tutkimuksia ei useimmissa olosuhteissa tarvita, koska oireet häviävät yleensä muutamassa päivässä. Potilaat, joilla on perussairauksia, kuten hemoglobinopatioita ja immuunipuutoksia, tai joilla on epätavallisia taudin ilmenemismuotoja, kuten niveltulehdus, saattavat tarvita serologisia testejä tai viruksen DNA:n osoittamista diagnoosin varmistamiseksi.

Serumin parvovirus B19-spesifinen immunoglobuliini (Ig) M -vasta-aine on suositeltavin diagnoositesti immunokompetenteille potilaille. Parvovirus B19-spesifisen IgM-vasta-aineen kehittyminen tapahtuu EI:n ensimmäisen vaiheen aikana, ja se havaitaan yli 90 prosentilla EI-potilaista. Näin ollen positiivinen IgM-testi viittaa tuoreeseen infektioon (viimeisten 2-4 kuukauden aikana). Joitakin varovaisuuksia on kuitenkin syytä noudattaa, sillä IgM-testien spesifisyys vaihtelee, ja vääriä positiivisia testejä voi esiintyä muiden virusten ja antigeenien aiheuttamien ristireaktioiden vuoksi.

Parvovirus B19-spesifinen IgG-vasta-aine ilmaantuu EI:n 2. vaiheessa ja säilyy elinikäisesti. Näin ollen parvovirus B19-spesifisen IgG:n esiintyminen ei välttämättä viittaa akuuttiin infektioon. Serokonversio negatiivisesta parvovirus B19-spesifisen IgG:n testistä positiiviseksi testiksi tai merkittävä IgG-tiitterin nousu parvovirus B19:tä vastaan on osoitus akuutista tai äskettäisestä infektiosta.

Koska immuunipuutteiset potilaat eivät välttämättä pysty muodostamaan immuunivastetta virusta vastaan, serologiset testit eivät välttämättä ole luotettavia. Näille potilaille optimaalinen menetelmä on viruksen osoittaminen seerumista polymeraasiketjureaktiomäärityksillä (PCR) tai dot blot -hydridisaatiolla. Nämä määritykset voivat kuitenkin olla liian herkkiä, ja parvovirus B19:n DNA:n pysyvyys seerumissa PCR:n avulla voi jatkua useita kuukausia viremian jälkeen. Näin ollen IgM-serologisten testien tapaan voi esiintyä vääriä positiivisia testituloksia, mikä korostaa kliinisen korrelaation merkitystä.

Diagnoosin varmistaminen

El:n eksanteemille ominainen kasvojen eruptio, jota seuraa pitsimainen verkkomainen kuvio, voi toimia EI:n erottamiseksi useimmista muista virusperäisistä eksanteemeista. Jos EI ei kuitenkaan noudata klassista kliinistä mallia, sen erottaminen muista virusperäisistä eksanteemeista voi olla vaikeaa. Tuhkarokko, vihurirokko, roseola, streptokokin aiheuttama tulirokko, lääkeaineiden aiheuttamat reaktiot ja vaskuliitti kuuluvat EI:n erotusdiagnoosiin. Epidemiologisiin tekijöihin ja muihin kliinisiin vihjeisiin tukeutuminen voi olla tärkeää näissä tapauksissa:

Tuhkarokkoa sairastavat potilaat ovat sairaalloisen näköisiä, heillä on korkeaa kuumetta koko eksantematoottisen jakson ajan, selvä prodrooma, jossa on yskää, kurkkumätä ja sidekalvotulehdus, ja heillä on Koplikin pilkkuja, jotka kaikki auttaisivat erottamaan tuhkarokon EI:stä.

Rubellan prodrooma voi olla lievä, kasvoilla ja vartalossa on erillinen eksanteemi, ja siihen saattaa liittyä nivelsidekudosta. Kasvojen eksanteemin luonne (akneenmuotoinen), lymfadenopatian esiintyminen (erityisesti takaraivon alapuolella) ja rokotushistoria auttavat erottamaan vihurirokon vihurirokosta.

Roseola (epäspesifinen makulopapulaarinen eksanteemi) seuraa useita päiviä kestänyttä erittäin korkeaa kuumetta ja on lähes yksinomaan pienten lasten (6m-2v) sairaus, kun taas vihurirokkoa sairastavat tavallisimmin kouluikäiset lapset. Streptokokin aiheuttama tulirokko voi jäljitellä EI:tä. Merkittävä nielutulehdus, johon liittyy nielurisojen eritteitä tai palatinaalisia petekioita, sekä tyypillinen karkea ”hiekkapaperimainen” ihottuma ja mansikkamainen kieli auttavat erottamaan tämän EI:stä.

Lääkeainereaktiot voivat jäljitellä EI:tä. Lääkehistoria ja prodroman puuttuminen auttavat erottamaan nämä reaktiot EI:stä. EI:n ajallinen kulku (useita päiviä) auttaisi erottamaan sen kollageenivaskulaarisista sairauksista, joissa potilailla on pitkittynyt sairaus ja kroonisemman sairaan ulkomuoto.

Kuka on vaarassa sairastua tähän tautiin?

Vähemmistö henkilöistä saa infektion lapsuudessa tai varhaisaikuisuudessa. Noin 50 % lapsista saa EI:n aiheuttavan viruksen tartunnan 15 ikävuoteen mennessä. Viidestäkymmenestä kahdeksaankymmeneen prosentilla aikuisista on seropositiivisia viruksen vasta-aineita. Vaikka suurin osa ihmisistä saa tartunnan EI:tä aiheuttavasta viruksesta, suurin osa tartunnan saaneista henkilöistä on oireettomia. Näin ollen oireeton infektio on yleisin tartunnan seuraus.

EI esiintyy yleisimmin 4-10-vuotiailla lapsilla, ja tartunta tapahtuu yleisimmin lopputalvella ja keväällä. Viruksen leviäminen hengitysteitse on yleisin tartuntareitti. Viruksen tarttuminen tapahtuu helposti kotitalousaltistuksen yhteydessä sekä kouluissa ja päiväkodeissa.

Mikä on taudin syy?
Etiologia
Patofysiologia

EI:n kliiniset ilmenemismuodot on tunnistettu jo vuosikymmeniä, ja se on kuvattu lapsuuden ”viides” eksantema. Kuitenkin vasta 1980-luvun alussa ihmisen parvovirus B19 todettiin lopulliseksi EI:n aiheuttajaksi.

Parvovirus B19 on yksijuosteinen DNA-virus, jolla on taipumus infektoida nopeasti jakautuvia solulinjoja, kuten luuytimen erytroideja pregenitorisoluja.

Infektion patogeneesi vastaa EI:n kliinisiä vaiheita. Viruksen itämisaika on 4-14 vuorokautta, jonka jälkeen ilmenee viremian esiintyminen ja se aiheuttaa progenitorisolujen köyhtymistä luuytimessä. Konstitutionaalisia oireita (prodrome) voi esiintyä tänä aikana. Viremian huippuvaiheessa retikulosyyttien määrä laskee jyrkästi, minkä jälkeen seuraa anemia, joka on normaalissa isännässä kliinisesti merkityksetön. Tämä voi kuitenkin aiheuttaa vakavan anemian henkilöillä, joilla on kroonisia hemoglobinopatioita, kuten sirppisolusairautta sairastavilla potilailla.

Viruksen siirtyminen voi tapahtua ensimmäisen vaiheen aikana, joka vastaa viremia-aikaa. Henkilöt ovat siis tarttuvia ennen ihottuman kehittymistä. Parvovirus B19-spesifisten IgM-vasta-aineiden ilmaantuminen vastaa viremian häviämistä.

Kolmannella viikolla viruksen inokulaation jälkeen seerumiin kehittyy spesifisiä IgG-vasta-aineita, ja tämä vastaa EI-ihottumaa ja mahdollista niveltulehduksen ilmaantumista. On tärkeää muistaa, että ihottuman ilmaantuminen merkitsee viremian häviämistä. Virus ei siis voi enää tarttua ihottuman ilmaantuessa.

Systeemiset vaikutukset ja komplikaatiot

Parvovirus B-19:n, EI:n aiheuttajan, on epäilty aiheuttavan niveltulehdusta, erytrosyyttiaplasiaa, kroonista anemiaa immuunipuutteisilla potilailla ja kohdunsisäistä infektiota.

Noin 60 %:iin aikuisten oireisista parvovirus B-19 -infektioista liittyy niveltulehdus. Tätä esiintyy useimmiten naisilla, ja sille on ominaista akuutisti alkava niveltulehdus tai avoin niveltulehdus, joka koskee polvia, käsiä, ranteita ja nilkkoja. Kyseessä on useimmiten itsestään rajoittuva sairaus, vaikka 20 prosentilla naisista niveltulehdus jatkuu tai toistuu kuukausista vuosiin. Niveltulehdukseen liittyvät konstitutionaaliset oireet ovat harvinaisia, vaikka ohimenevää yleistynyttä ihottumaa ja tyypillistä kasvojen eksanthemia esiintyy toisinaan.

El:hen liittyvä artropatia on paljon harvinaisempaa lapsilla kuin aikuisilla. Kun niveltulehdusta esiintyy, se vaikuttaa lapsilla yleisimmin suuriin niveliin, kuten polviin, nilkkoihin ja ranteisiin, yleensä epäsymmetrisesti. Sairaus on useimmissa tapauksissa ohimenevä, vaikka pitkittyneitä löydöksiä on kuvattu.

Parvovirus B19 -artropatian diagnoosi perustuu positiiviseen parvovirus B19-spesifiseen IgM-vasta-aineeseen tai parvorirus B19-spesifisen IgG-tiitterin merkittävään nousuun.

Mikäli parvovirus B19:llä on taipumus infektoida luuytimen erytrosyyttien esisoluja, potilailla, joilla on taustalla hematologisia poikkeavuuksia, kuten sirppisoluanemia ja talasemia, voi esiintyä ohimenevää aplataarista kriisiä, kun he saavat tämän viruksen tartunnan. Tyypillisesti näillä potilailla on viruksen aiheuttama prodrooma, jota seuraa merkittävä anemia ja retikulosytoosi.

Pronormoblastien löytyminen luuydintutkimuksessa potilailta, joilla on anemia, viittaa parvovirus B19 -infektioon. Virus-DNA:n eristäminen verestä tai luuytimestä dot blot -eristyksellä tai polymeraasiketjureaktiolla on hyödyllistä diagnoosin tekemisessä.

Kroonista luuydininfektiota aiheuttavaa parvovirus B19 -infektiota on kuvattu immuunipuutteisilla potilailla, kuten potilailla, joilla on humaanin immuunikatoviruksen aiheuttama infektio, hematologisten elinsiirtojen ja kiinteiden elinten elinsiirtojen saaneilla potilailla. Näiden isäntien infektio voi johtaa vakavaan, pitkittyneeseen ja toistuvaan anemiaan. Diagnoosi voidaan todeta osoittamalla viruksen esiintyminen veressä tai luuytimessä DNA:n osoitusmenetelmillä.

Parvovirus B19 voi johtaa sikiön infektioon, mikä voi johtaa keskenmenoon tai ei-immuunisikiön hydropsin syntyyn. Sikiöinfektion tarkkaa esiintymistiheyttä ei tiedetä, mutta terveen lopputuloksen todennäköisyys on hyvin suuri parvovirus B19 -infektion jälkeen raskauden aikana. Vähintään 50 prosenttia raskaana olevista naisista on immuuneja virukselle, joten he eivät ole alttiita infektiolle. Huolimatta siitä, että tartunnalle alttiilla naisilla esiintyy tartuntaa raskauden aikana, sikiön menetys kohdunsisäisen tartunnan jälkeen on arvioitu hyvin vähäiseksi, suuruusluokaltaan 1-2 %:n luokkaa.

Huolestuneille hedelmällisessä iässä oleville naisille, jotka ovat huolissaan parvovirus B19 -infektiosta, voidaan tehdä IgG-vasta-aineen serologinen testaus, jolla selvitetään, ovatko he alttiita tartunnalle. Sikiön ultraäänitutkimusta voidaan käyttää apuna sikiöön kohdistuvien haittavaikutusten määrittämisessä, jos sikiön parvovirus B19 -infektiosta ollaan huolissaan.

Hoitovaihtoehdot

Parvovirusinfektion hoidossa on otettava huomioon infektion vaikeusaste ja isännän perustila. EI terveillä isännillä on itsestään rajoittuva, eikä spesifinen hoito ole perusteltua.

Potilaita, joilla on niveltulehdus, voidaan hoitaa ei-steroidisilla tulehduskipulääkkeillä oireiden lievittämiseksi.

Potilaat, joilla on ohimenevä aplastinen kriisi ja krooninen anemia, saattavat tarvita verensiirtoja, jotta estettäisiin anemiasta johtuva sydämen kongestiivinen vajaatoiminta.

Immunokompromisoituneita potilaita, joilla on parvovirukseen liittyvä krooninen anemia, voidaan hoitaa suonensisäisellä immuuniglobuliinilla, joka on usein tehokasta.

Sisäisiä verensiirtoja on käytetty menestyksekkäästi vaikean parvovirus B19:n aiheuttaman hydrops fetalis -tapauksen hoitoon.

Optimaalinen hoitokeino tähän tautiin

Parvovirusinfektion hoidossa on otettava huomioon infektion vaikeusaste ja isännän perustila. Terveillä isännillä infektio on itsestään rajoittuva, eikä erityistä hoitoa tarvita.

On tärkeää muistaa, että EI:tä sairastavat lapset eivät ole tarttuvia. Tartunta-aika on 1-2 viikkoa ennen eksanteemin ilmaantumista. Näin ollen EI:tä sairastavat lapset voivat käydä koulussa tai päivähoidossa, koska he eivät ole enää tarttuvia ihottuman ilmaantuessa.

Potilaan hoito

Potilaille ja perheille, jotka sairastavat EI:tä ja niveltulehdusta, on vakuutettava, että sairaus on luonteeltaan virusperäinen ja että taudinkulku on hyvänlaatuinen ja itsestään rajoittuva.

Potilaille, joilla on hemoglobinopatia tai immuunipuutos ja joille kehittyy aplastinen anemia ja krooninen anemia, on neuvottava, että anemia on merkittävä komplikaatio ja että seerumin hemoglobiiniarvoja on seurattava tarkasti. Verensiirtoja tulisi antaa anemian asteen, oireiden esiintymisen ja kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan riskin perusteella.

Epätavalliset kliiniset skenaariot, jotka on otettava huomioon potilaan hoidossa

On tärkeää muistaa, että EI:tä sairastavat lapset eivät ole tarttuvia. Tartunta-aika on 1-2 viikkoa ennen eksanteemin ilmaantumista. Näin ollen lapset, joilla on EI, voivat käydä koulua tai päivähoitoa, koska he eivät ole enää tartuntakykyisiä ihottuman ilmaantuessa.

Kotona tai koulussa lasten kanssa tekemisissä olevilla hedelmällisessä iässä olevilla naisilla on suurentunut parvovirus B19 -infektion riski. Ottaen kuitenkin huomioon parvovirusinfektion suuren esiintyvyyden (immuniteetti), sikiöön kohdistuvien haittavaikutusten vähäisen esiintyvyyden, sen, että oireeton infektio on yleinen, ja viruksen kaikkialle levinneen luonteen, raskaana olevien naisten sulkemista pois työpaikalta, jossa EI esiintyy, ei suositella. Huolestuneille naisille voidaan tehdä serologinen tutkimus, jolla selvitetään, ovatko he immuuneja.

Potilaat, joilla on aplastinen kriisi tai krooninen anemia, voivat erittää virusta hengitysteitse, ja heidät tulisi pitää pisaraeristyksessä, kun heidät otetaan sairaalaan.

Viruksen leviämistä voidaan vähentää käyttämällä tavanomaisia infektioiden torjuntakäytäntöjä, kuten tiukkaa käsienpesua tai alkoholipohjaisia käsihuuhteenpoistovälineitä.

Mitä näyttöä on?

Dyer, JA. ”Childhood viral exanthems”. Pediatr Annals. vol. 36. 2007. pp. 21-9. (Perusteellinen katsaus lapsuusiän klassisiin eksanteemeihin, mukaan lukien taudinaiheuttajat, jotka eniten jäljittelevät erythema infectiousumia.)

Young, NS, Brown, KE. ”Parvovirus B19”. N Engl J Med. vol. 350. 2004. s. 586-97. (Perusteellinen katsaus parvovirusinfektion epidemiologiaan, kliinisiin piirteisiin ja patofysiologisiin mekanismeihin. Sisältää erinomaisen keskustelun infektion patofysiologisista mekanismeista normaaleissa ja immuunipuutteisissa isännissä.)

Katta, R. ”Parvovirus B19: a review”. Dermatol Clin. vol. 20. 2002. pp. 333-42. (Hieno yhteenveto parvovirusinfektioiden kliinisistä piirteistä kiinnittäen erityistä huomiota dermatologisiin ilmenemismuotoihin. Sisältää hyvän keskustelun tämän viruksen aiheuttamien vakavien tai epätavallisten infektioiden riskiryhmistä.)

Vafaie, J, Schwartz, RA. ”Parvovirus B19 -infektiot”. Int J Dermatol. vol. 43. 2004. s. 747-49. (Lyhyt katsaus parvovirusinfektioiden kliiniseen kuvaukseen, diagnostiikkaan ja hoitoon.)

Staroselsky, A, Klieger, Grossmann, Garcia, Bournissen, Koren, G. ”Exposure to fifth disease in pregnancy”. Can Fam Phys. vol. 55. 2009. pp. 1195-98. (Hyvin tehty katsaus viidennelle taudille altistuneen raskaana olevan äidin riskistä, diagnostiikasta ja hoidosta. Abstraktissa hghlightataan todellinen kliininen skenaario, jossa raskaana oleva äiti altistuu viidennelle taudille, ja korostetaan nykyisiä hoito-ohjeita.)

Bonvicini, F, LaPlaca, M, Manaresi, E. ”Parvovirus B19 DNA is commonly harboured in human skin”. Dermatology. vol. 220. 2010. s. 138-42. (Hyvin tehty tutkimus parvovirus B19 DNA:n esiintymisestä potilailla, joilla on parvovirus B19:hen liittyviä sairauksia sairastavien potilaiden ihomuutoksia, parvovirus B19:hen liittymättömiä sairauksia sairastavien potilaiden ihomuutoksia ja normaalia ihoa. Yllättävä havainto siitä, että viruksen DNA:ta löytyy parvovirukseen liittyviä sairauksia sairastavien potilaiden ihokudoksesta ja normaalista ihosta, on hämmästyttävä ja viittaa siihen, että virus säilyy kudoksessa primaari-infektion jälkeen. Tämä raportti muistuttaa meitä siitä, että on noudatettava varovaisuutta, kun ihosairauksia liitetään tähän virukseen.”

Kellermayer, R, Faden, H, Grossi, M. ”Clinical presentation of parvovirus B19 infection in children with aplastic crisis”. Pediatr Infect Dis J. vol. 22. 2003. s. 1100-01. (Tämä tutkimus korostaa sitä, että hemoglobinopatiaa sairastavilla lapsilla ei ole samoja kliinisiä oireita kuin normaaleilla lapsilla. Ihottuman puuttuminen hemoglobinopatiaa sairastavilla lapsilla on tavallista niiden esittelyn yhteydessä.)