Ironiaa ja ristiriitoja riittää, kun kutsumme tavoitetta ”Medicare for All”. Medicare, hallituksen hallinnoima, yksipalkkainen kansallinen vakuutusohjelma kaikille yli 65-vuotiaille, on valtavan suosittu. Yleinen kannatus Medicare for All -ohjelmalle kuitenkin laskee, kun sitä kuvataan yksipalkkaiseksi vakuutusohjelmaksi. Useimmat amerikkalaiset haluaisivat pienentää omia lääkekulujaan – perinteisessä Medicaressa on 20 prosentin omavastuuosuus kaikista lääkärikäynneistä, diagnostisista testeistä ja laitteista. Tyypilliset Medicare-vakuutuksen saajat käyttävät noin 14 prosenttia tuloistaan sairaanhoitoon 70 ikävuoden puoliväliin mennessä, ja osa siitä kuluu yksityiseen lisävakuutukseen, jolla korvataan se, mitä perinteinen Medicare ei kata.

Enemmistö amerikkalaisista kannattaa liittovaltion lisäponnisteluja, joilla autetaan ihmisiä saamaan sairaanhoitoa. Tuen taso kuitenkin vaihtelee sen mukaan, millä sanoilla sitä kuvataan poliittisena valintana. Esimerkiksi toukokuussa 2020 63 prosenttia kansalaisista sanoi kannattavansa liittovaltion toimia ”yleisen terveydenhuollon kattavuuden” saavuttamiseksi, mutta vain 49 prosenttia samassa kyselyssä kannatti ”yhden maksajan kansallista terveydenhuoltosuunnitelmaa”. Terveydenhuoltouudistusta koskeva puolueiden välinen kuilu on laajentunut dramaattisesti. Vuonna 2006 72 prosenttia republikaaneista kertoi kannattavansa liittovaltion toimia hoidon saatavuuden turvaamiseksi, mutta vain 42 prosenttia republikaaneista kannatti samaa ajatusta vuonna 2020..

Sairaanhoitopalvelujen luominen kaikille amerikkalaisille on poliittinen valinta, ei oikeudellinen kysymys. Vuosikymmeniä kestäneet oikeudenkäynnit tarjoavat vankkaa perustuslaillista tukea vaihtoehtoisille tavoille saavuttaa yleinen terveydenhuolto. Kongressin verotusoikeus on perinteisen Medicaren perusta. Liittovaltion ja osavaltioiden välinen kumppanuus, Medicaid, joka tarjoaa sairausvakuutuksen joillekin ihmisryhmille, on hyvä asia, kunhan liittovaltion hallitus ei pakota osavaltioita tekemään jotain sellaista, mitä osavaltiot vastustavat. Suuressa Affordable Care Act (ACA) -tapauksessa, NFIB v. Sebelius, 567 U.S. 519 (2012), tuomioistuin päätti, että liittovaltion hallitus ei voi määrätä sinua ostamaan vakuutusta, mutta se voi verottaa sinua, jos et osta. Lääketieteellisen hoidon maksaminen suoraan valtion omistamien ja ylläpitämien laitosten, kuten Yhdysvaltain veteraaniministeriön, kautta tai epäsuorasti yhteisön terveyskeskusten avustusten kautta on vakiintunutta. Hallitus voi asettaa maksamansa hinnat tai neuvotella niistä, esimerkiksi Medicare-sairaaloiden ja lääkäreiden maksutaulukoissa. Kongressi teki poliittisen valinnan kieltää Medicarea neuvottelemasta tai määrittelemästä hintoja, kun se perusti Medicaren reseptilääkeohjelman vuonna 2005. Perustuslaillinen perusta yleiselle terveydenhuoltopolitiikalle säilyy lähes varmasti, vaikka korkein oikeus julistaisi nykyisen ACA:n ensi vuonna perustuslain vastaiseksi sen teorian perusteella, että yksilöllinen mandaatti oli keskeinen osa koko järjestelmää (Kalifornia v. Texas).

Presidentti Obama teki poliittisen poliittisen valinnan, jonka mukaan hän halusi terveydenhuoltosuunnitelmansa perustuvan olemassa oleviin yksityisiin ja julkisiin vakuutusmekanismeihin eikä korvata niitä. Jos ACA olisi toteutettu suunnitellulla tavalla, se olisi kattanut noin 95 prosenttia maan ihmisistä verovaroin tuetun työnantajan rahoittaman tai tuetun yksityisen vakuutuksen, Medicaidin tai Medicaren kautta. Suurin osa ulkopuolelle jääneistä ihmisistä ei olisi ollut kansalaisia. Korkeimman oikeuden päätös, joka teki Medicaidin laajentamisesta vapaaehtoista osavaltiotasolla, jätti noin 6 miljoonaa ihmistä, lähinnä eteläisissä osavaltioissa, ilman sairausvakuutusta. Osa näistä ihmisistä on sittemmin saanut vakuutusturvan, kun useammat osavaltiot ovat suostuneet laajentamaan ohjelmaa, mutta 14 osavaltiota ei ole vieläkään laajentanut Medicaidia. Vuoden 2020 alussa noin 28 miljoonalla eli noin 10 prosentilla muista kuin iäkkäistä amerikkalaisista ei ollut sairausvakuutusta. Vielä 20-30 miljoonaa ihmistä, joilla oli työnantajan kustantama vakuutus vuoden 2020 alussa, saattaa olla ilman vakuutusta vuoden loppuun mennessä. Jotkut ovat oikeutettuja Medicaidiin asuinpaikasta riippuen, mutta monilla ei ole mitään. Pandemia asettaa ACA:n suunnittelun ja toiminnan kovalle koetukselle. Se, miten se toimii, on ensi vuonna keskeinen osa poliittista keskustelua.

Yhdysvalloilla voisi olla kansallinen terveydenhuoltosuunnitelma, joka kattaa kaikki asukkaat kohtuuhintaan. Kongressin ja presidentin on vain päätettävä siitä. 100-vuotinen historia yrityksistä tarjota amerikkalaisille yleinen sairausvakuutus osoittaa, että tämä on helpommin sanottu kuin tehty. Merkittäviä terveydenhuollon uudistuksia saadaan aikaan vain silloin, kun yksi puolue hallitsee Valkoista taloa ja kongressin molempia kamareita. Medicare, Medicaid ja kohtuuhintaista hoitoa koskeva laki hyväksyttiin, kun demokraatit hallitsivat Valkoista taloa, edustajainhuonetta ja senaatin filibustereitä kestävää enemmistöä. Senaattori Edward Kennedyn kuolema aiheutti senaatin demokraattien enemmistön menettämisen juuri, kun edustajainhuone oli hyväksymässä omaa versiotaan ACA:sta. Jos edustajainhuone ei olisi hyväksynyt senaatin aiemmin hyväksymää versiota, on epätodennäköistä, että mistään olisi tullut lakia. Republikaanit hallitsivat Valkoista taloa ja kongressin molempia kamareita vuonna 2017, mutta heidän enemmistönsä senaatissa ei ollut riittävän suuri, jotta he olisivat voineet saavuttaa ensisijaisen tavoitteensa – ACA:n kumoamisen.

Sairaanhoitopolitiikka on kiistanalaista, koska se on uudelleenjakoa. Ne meistä, jotka ovat terveempiä ja varakkaampia, auttavat maksamaan sairaampien tai köyhempien hoitoa. Usein siirrot eivät ole läpinäkyviä, ja siksi ne aiheuttavat harvoin poliittisia palomyrskyjä. Suurin osa maan sairaaloista ilmoittaa, että Medicaid- ja Medicare-potilaat tuottavat niille tappiota tai hädin tuskin voittoa. Sairaalat tekevät kuitenkin tyypillisesti noin 30 prosentin voiton työnantajan kustantamista vakuutuksista kompensoidakseen nämä tappiot – tämä on näkymätöntä uudelleenjakoa. Progressiiviset liittovaltion ja osavaltioiden verojärjestelmät jakavat varallisuutta uudelleen, kun osa verorahoista käytetään Medicaid-menojen maksamiseen. Korkeapalkkaiset maksavat enemmän Medicare-palkkaveroa kuin matalapalkkaiset, mutta meillä kaikilla on oikeus samoihin etuuksiin. Heti kun demokraattien Medicare for All -keskustelussa päästiin yksityiskohtiin siitä, miten se maksettaisiin, uudelleenjakoon liittyvät näkökohdat tulivat läpinäkyviksi ja alttiiksi poliittisille hyökkäyksille ”sosialisoituna lääketiedejärjestelmänä”.

Muutkin tekijät muokkaavat terveydenhuoltopoliittisia keskusteluja vuonna 2021: COVID-19, aiemmat poliittiset valinnat, jotka määrittävät, miten – ja kuinka paljon – maksamme sairaanhoidosta, ja pyrkimykset puuttua mustien ja ruskeiden amerikkalaisten systeemiseen terveyshaittaan.

COVID-19 paljastaa monia amerikkalaista terveydenhuoltoa koskevia likaisia totuuksia, jotka ovat olleet piilossa näkyvillä jo vuosia. Rotuun ja etniseen alkuperään perustuvan syrjinnän kumulatiivisten vaikutusten vuoksi mustat ja ruskeat amerikkalaiset saavat viruksen ja kuolevat siihen paljon todennäköisemmin. Miljoonat ihmiset eivät saa työnantajapohjaista sairausvakuutusta, kun he menettävät työpaikkansa. Kymmenettuhannet vanhainkotien asukkaat kuolivat, koska näissä laitoksissa ei ollut edes minimaalisen riittäviä infektioiden valvontaohjelmia. Julkisen terveydenhuollon infrastruktuuriin ja henkilöstöön tehtyjen pitkäaikaisten investointien laiminlyönti mahdollisti sen, että virus saattoi levitä huomaamatta ja valvomatta.

Me emme vielä ymmärrä pandemian vaikutuksia väestön terveyteen tai sitä, miten niitä tulkitaan poliittisissa keskusteluissa. Mitä vaikutusta väestön terveyteen, hyvää tai huonoa, oli sillä, että avohoitojärjestelmä suljettiin kolmeksi kuukaudeksi? COVID-19 saattaa kiihdyttää hoidon tarjonnan muutoksia ja kuluttajien odotuksia. Etäterveydenhuolto on kasvanut räjähdysmäisesti, ja kuluttajat näyttävät pitävän siitä. Ilma on ollut joissakin paikoissa puhtaampaa, koska autoilu ja teollisuustoiminta ovat vähentyneet jyrkästi. Jos käy ilmi, että myös sydänkohtaukset ja astma ovat vähentyneet jyrkästi näissä paikoissa, poliittiset valinnat, joilla panostetaan enemmän saastumisen ehkäisyyn, voivat olla entistä kiireellisempiä. Presidentin ja hänen alaisuudessaan toimivien virastojen tekemät epäjohdonmukaiset, huonosti informoidut ja itsetarkoitukselliset poliittiset valinnat mahdollistivat viruksen leviämisen ja kymmenientuhansien ihmisten kuoleman. Kesällä 2020 presidentti teki jopa kasvonaamarin käyttämisestä poliittisesti perustellun valinnan. Kukaan ei tiedä, miten tämä hallituksen ja politiikan epäonnistuminen jatkuu, mutta mitä tahansa tapahtuukin, se todennäköisesti muokkaa terveydenhuoltokeskustelua vuonna 2021 ja sen jälkeen.

Määrittää, miten yleinen terveydenhuolto maksetaan, on aina ollut haasteellista. ACA väisti kysymyksen rakentamalla olemassa olevan kehyksen varaan ja jättämällä sen epäoikeudenmukaisuudet ennalleen. Terveydenhuollon kuluttajina haluamme kaiken tarvitsemamme hoidon, mutta haluamme maksaa siitä vähemmän. Harrastamme maagista ajattelua, jotta joku muu maksaisi sen: työnantajamme, vakuutusyhtiöt tai ”hallitus”. Bernie Sanders kertoi meille, että maksaisimme enemmän veroja mutta vähemmän vakuutusmaksuja ja omavastuukustannuksia, ja siksi tulisimme lopulta voittajiksi. Kukaan ei uskonut häntä. Maksamme Medicare-palkkaveroja 40 vuoden ajan sen lupauksen perusteella, että se on olemassa meitä varten, mutta kieltäydymme tekemästä samaa maksaaksemme nyt saamastamme hoidosta.

Hinnat, joita amerikkalaiset maksavat sairaanhoidosta, ovat dramaattisesti korkeammat kuin missään muussa kehittyneessä maassa aiempien poliittisten valintojen tuloksena. Presidentti Johnson suostui siihen, että liittovaltion hallitus maksaisi sairaaloille ja lääkäreille niiden täydet kustannukset ja vallitsevat hinnat saadakseen heidän tukensa Medicaren ja Medicaidin perustamiselle. Hinnat alkoivat nousta välittömästi. Sittemmin hallitukset ovat yrittäneet saada rahaa takaisin, mutta eivät ole koskaan kyseenalaistaneet sitä perusperiaatetta, jonka mukaan Yhdysvalloissa terveydenhuollon tarjoajat saavat itse päättää hinnoistaan. Medicare ja Medicaid maksavat nyt palveluntarjoajille huomattavasti vähemmän kuin niiden ilmoittamat hinnat, mutta yksityiset vakuutusyhtiöt maksavat paljon korkeampia hintoja, koska niillä on rajallinen neuvotteluvoima palveluntarjoajiin nähden.

Yhdysvalloilla on valtavat julkisen talouden alijäämät ja korkea työttömyys. Yleisen vakuutusturvan vastustajat väittävät, että maalla ei ole siihen nyt varaa. Valtava sudenkuoppa tiellä kohti yleistä kattavuutta on se tosiasia, että jotta kaikilla olisi varaa hoitoon, meidän on todennäköisesti alennettava sairaanhoidosta maksamiamme hintoja. ACA maksoi Medicaidin laajentamisen korvausmuutoksilla, jotka hidastavat Medicare-menojen kasvua alentamatta yhdenkään Medicare-jäsenen etuuksia. Medicareen kohdistuvasta uhkasta tuli Tea Party -liikkeen perusta, joka maksoi demokraateille edustajainhuoneen vallan vuonna 2012.

Joidenkin Medicare for All -ehdotusten mukaan kustannuksiin hyökättiin rintamahyökkäyksellä asettamalla kaikki maksut nykyisiin Medicare-maksuihin tai lähelle niitä. Se on iso asia. Kymmeniä miljardeja dollareita katoaisi sairaaloilta ja lääkäreiltä. Koska yli 60 prosenttia terveydenhuoltomenoista on työntekijöiden palkkoja, myös satojatuhansia työpaikkoja katoaisi. Kongressi ei ehkä ole halukas ottamaan poliittista kirvestä korkeisiin hintoihin, jos kuluttajat kokevat muutokset uhkana saatavuudelleen.

Vuoden 2021 terveydenhuoltopoliittinen keskustelu käydään keskellä valtavaa kansallista keskustelua ja ehkä myös tilintekoa järjestelmällisestä rasismista. Mustat ja ruskeat amerikkalaiset ovat aina joutuneet huonon ja syrjivän sairaanhoidon kohteeksi. Mustien elinajanodote on kolme vuotta lyhyempi kuin valkoisten. Mustat vauvat ja äidit kuolevat paljon todennäköisemmin kuin valkoiset. Heidän lyhyempi ja sairaampi elämänsä on todennäköisemmin seurausta syrjinnän kumulatiivisesta vaikutuksesta, jota he ovat kohdanneet koulutuksessa, työllisyydessä, asumisessa ja varallisuuden karttumisessa, kuin pelkästään sairaanhoidon puutteesta sinänsä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että sairausvakuutus parantaa terveyttä osittain vähentämällä stressiä, mutta vakuutuskortin antaminen pitkäaikaissairaille ja sosiaalisesti epäedullisessa asemassa oleville ei ole täydellinen ratkaisu. Rotuun ja etniseen alkuperään liittyvät terveyserot säilyvät, vaikka värillisillä ihmisillä olisi vakuutus. Hoitojärjestelmien ja niitä tarjoavien ihmisten on myös muututtava. Merkittäviä investointeja muihin terveyteen vaikuttaviin sosiaalisiin tekijöihin tarvitaan vuosien ajan, jotta nyt havaitut erot saadaan kurottua umpeen. Jos maa tekee poliittisen valinnan käyttää paljon enemmän rahaa henkilökohtaiseen sairaanhoitoon, sosiaalisiin tukitoimiin, jotka todella parantavat väestön terveyttä, käytetyt varat voivat jäädä suhteellisen vähäisiksi. On tärkeää huomata, että muut rikkaat maat, joissa väestön terveys on parempi kuin Yhdysvalloissa, käyttävät vähemmän rahaa sairaanhoitoon mutta paljon enemmän sosiaalisiin tukiin, kuten koulutukseen, asumiseen, työpaikkojen turvaamiseen ja varhaislapsuuden kehittämiseen kuin me.

Kaikista näistä syistä terveyspolitiikan muutoksille on aikaa vuonna 2021. COVID-19 raivoaa todennäköisesti edelleen. Miljoonat tulevat olemaan työttömiä ja ilman sairausvakuutusta. Korkein oikeus saattaa todeta ACA:n perustuslain vastaiseksi. Vaalien tulokset muokkaavat pakettia.

Jos demokraatit saavat haltuunsa Valkoisen talon ja kongressin molemmat kamarit, heidän hyväksymänsä uudistukset riippuvat siitä, kuinka suuri on heidän enemmistönsä senaatissa tai kuinka halukkaita he ovat tuhoamaan filibusterin. Hallitseva enemmistö senaatissa mahdollistaa sen, että he voivat hyväksyä yleisen sairausvakuutuksen kaikille kansalaisille ja ehkä myös muille kuin kansalaisille. He saattavat ryhtyä vaatimattomiin toimiin palveluntarjoajien hintojen valvomiseksi erityisesti siten, että kuluttajille aiheutuvat kustannukset pienenevät. He säilyttävät kaikki ACA:n suositut piirteet, erityisesti olemassa olevien sairauksien kattavuuden. Demokraattisen kongressin ylivoimainen enemmistö saattaa irrottaa useimpien amerikkalaisten vakuutukset työstä kansallisen yhden maksajan ohjelman avulla. On epätodennäköistä, että se hyväksyisi lakiehdotuksen, joka poistaisi yksityiset vakuutusyhtiöt. Kuten nykyisin Medicare-ohjelmassa, yksityishenkilöt voivat valita, haluavatko he saada hoitonsa julkisen ohjelman kautta vai liittymällä vakuutusyhtiön, ammattiyhdistyksen, työnantajan tai jonkin muun ryhmän sponsoroimaan yksityiseen hallinnoituun hoito-ohjelmaan. Kaikissa ohjelmissa on pakollinen laaja etuuspaketti, mutta paketit voivat vaihdella monin tavoin, jotta kuluttajat voivat tehdä kompromisseja omien kustannusten ja palveluntarjoajan tai lisäetujen valinnan välillä. Osavaltioiden hallinnoimat Medicaid-ohjelmat jatkuvat, mutta liittovaltion osuus kustannuksista saattaa kasvaa huomattavasti. Superenemmistöuudistus on todennäköisesti kallein tapa tarjota yleinen sairausvakuutus, mutta demokraatit ovat Medicaren perustamisesta lähtien asettaneet kattavuuden ja saatavuuden kustannusten hallinnan edelle. Jotkut vastavalmistuneet demokraatit saattavat hyvinkin kutsua tätä Medicare for All -ohjelmaksi, mutta Nancy Pelosi ja Joe Biden sanovat todennäköisemmin, että he pystyivät vihdoin toteuttamaan Obamacaren koko lupauksen.

Jos demokraatit saavat vain vaatimattoman enemmistön senaatissa tai jos kongressin johto jakautuu kahtia, olosuhteet voivat edelleen avata ikkunan politiikan muutokselle, mutta tulos on vaatimattomampi. Painopisteenä on COVID-19-palvelujen ja rokotusten saatavuuden laajentaminen ja ehkä pyrkimys Medicaidin laajentamiseen kaikkiin osavaltioihin tavalla, joka ei ole pakottava. Joitakin muutoksia tehdään, joilla pyritään alentamaan kuluttajille aiheutuvia kustannuksia. Osavaltioiden Medicaid-ohjelmat saavat todennäköisesti lisärahoitusta, jolla katetaan uusien työttömien ja heidän lastensa rekisteröinnistä aiheutuvat kustannukset.

Republikaanien hallinta liittovaltion hallituksessa vuonna 2021 tuo mukanaan erilaisia terveyspoliittisia valintoja. COVID-19:stä ja taantumasta huolimatta he yrittävät jälleen kumota ACA:n korkeimman oikeuden avustuksella tai ilman. Painopiste tulee olemaan liittovaltiolle aiheutuvien kustannusten rajoittamisessa, mikä on ollut republikaanien tavoite jo vuosia. Medicaidin laajentaminen kumotaan ja korvataan osavaltioille myönnettävillä kiinteillä avustuksilla, joilla tuetaan perinteisen Medicaidin kattavuutta raskaana oleville naisille, pikkulapsille ja heikkokuntoisille, köyhille vanhuksille. Yksityisen vakuutusturvan vaihtoehtoja laajennetaan siten, että niihin sisällytetään vakuutuksia, joissa on suppeat etuuspaketit, jotta kuluttajat voivat ostaa haluamansa vakuutusturvan. Ponnistelut Medicaren muuttamiseksi vakuutusmaksutukiohjelmaksi, joka rajoittaa liittovaltion kokonaisrahoitusriskiä ja siirtää enemmän kustannuksia Medicare-vastaanottajille, todennäköisesti uusitaan.

Riippuen siitä, mikä puolue voittaa vaalit, vuonna 2021 saatetaan toteuttaa muitakin merkittäviä poliittisia uudistuksia, joilla on suurempi vaikutus väestön terveyteen kuin terveydenhuollon rahoitukseen ja organisaatioon tehtävillä muutoksilla. Puhtaan energian investoinnit, jotka luovat työpaikkoja ja vähentävät merkittävästi ilmansaasteita, vähentävät kuolemantapauksia. Päinvastoin, saastestandardien jatkuva höllentäminen luo lisää sairauksia ja kuolemantapauksia. Varhaiskasvatuksen valtava laajentaminen erityisesti pienituloisille ja maaseudun asukkaille johtaa elinikäisiin parannuksiin terveydessä ja työllisyydessä.

Sairaanhoitopolitiikka muuttuu hyvin todennäköisesti vuonna 2021; olosuhteet vaativat sitä, ja vaalitulos muokkaa vastausta. Se, onko tuloksena Medicare for All, jää katsojan silmiin.