Hyvä päätoimittaja,

Anti-glomerulaarisen tyvikalvon (GBM) vasta-ainetaudin osuus on 20 % kaikista nopeasti etenevistä glomerulonefriiteistä.1 Toisinaan se on diagnosoitu potilailla, joiden munuaistoiminta on ollut normaali, ja näillä potilailla on ollut suotuisa munuaistoiminnan ennuste. Tässä raportoimme potilaasta, jolla oli anti-GBM-vasta-ainetauti ja jolla esiintyi nefroottisen alueen proteinuriaa, munuaisten toiminta oli normaali ja keuhko-oireet puuttuivat. Toisin kuin aiemmat kirjallisuustiedot; hänelle kehittyi loppuvaiheen munuaistauti (ESRD) kolmen vuoden kuluessa asianmukaisesta hoidosta huolimatta.

23-vuotias tupakoimaton yliopisto-opiskelija-miespotilas esitteli alaraajojen minimaalisen kahdenvälisen turvotuksen, joka oli ollut läsnä kaksi viikkoa. Hänellä ei ollut karkeaa hematuriaa, hemoptyysiä tai muita keuhko-oireita. Hänen aiempi sairaushistoriansa oli merkityksetön. Laboratoriotutkimuksissa todettiin 7200 mg/vrk:n proteinuria ja normaali munuaistoiminta (seerumin kreatiniini: 1 mg/dl). Seerumin albumiinipitoisuus oli 4 g/dl. Virtsaeritys osoitti 3+ proteinuriaa ja mikroskooppista hematuriaa. Ydin- ja kaksoissäikeisen DNA:n vasta-aineet sekä HIV-, hepatiitti B- ja hepatiitti C -serologiat olivat negatiivisia. Komplementtitasot olivat normaalit. Munuaisten ultraäänitutkimus oli normaali. Munuaisbiopsia osoitti, että kyseessä oli GBM-vasta-ainetauti, jossa oli diffuusi lineaarinen IgG-värjäytyminen GBM:n varrella, diffuusi endokapillaarinen proliferaatio ja solu-/kuitusolusirkkelien muodostuminen 40 prosentissa glomeruleista (kuva 1). Lukuisissa glomeruluksissa oli segmentaalista arpeutumista. Heti kun diagnoosi varmistui seerumin positiivisen anti-GBM-vasta-aineen perusteella, aloitettiin plasmafereesi ja immunosuppressiivinen hoito. Plasmafereesi tehtiin neljätoista kertaa, kunnes vasta-aineet hävisivät. Kolmen päivän laskimonsisäisen pulssimuotoisen metyyliprednisolonihoidon (500 mg/vrk) jälkeen hänelle jatkettiin suun kautta annettavaa prednisolonia (aloitettiin 1 mg/kg/vrk ja annostusta vähennettiin hitaasti) ja kuukausittaisia laskimonsisäisiä 750 mg:n syklofosfamidi-infuusioita. Kahdentoista laskimonsisäisen syklofosfamidihoidon jälkeen seerumin kreatiniini oli 1,3 mg/dl, albumiini 3,1 g/dl ja 24 tunnin proteiinieritys 4 g/vrk. Tämän jälkeen hän sai pienen annoksen prednisolonia (5 mg/vrk) ja atsatiopriinin (100 mg/vrk) yhdistelmähoitoa. Tämän hoidon aikana hänen munuaistoimintansa kuitenkin heikkeni, ja toinen biopsia jouduttiin ottamaan 18 kuukauden kuluttua, kun kreatiniinipitoisuus nousi 2 mg/dl:aan ja proteinuria 6 g:aan vuorokaudessa. Vaikka seerumin anti-GBM-vasta-aineet ja ANCA olivat tuolloin negatiivisia, histomorfologinen tutkimus osoitti jatkuvaa aktiivista tautia, jossa oli sirpaleita, lineaarista IgG:n immunofluoresenssivärjäytymistä GBM:ssä ja merkittävää kroonista vammaa (kuva 2). Metyyliprednisolonipulssilla, jota seurasi suun kautta otettava prednisoloni, syklosporiini ja mykofenolaattimofetiili eivät voineet estää munuaistoiminnan heikkenemistä entisestään. Lisäksi hän kärsi herpes-zoster-infektiosta ja joutui kamppailemaan aktinomykeesin aiheuttaman kallonsisäisen paiseen kanssa. Immunosuppressiivinen hoito lopetettiin ja säännöllinen hemodialyysihoito aloitettiin 27. kuukauden kuluttua ensidiagnoosista.

Tälle potilaalle, jolla oli anti-GBM-vasta-ainetauti, todettiin nefroottisen alueen proteinuria, jonka munuaistoiminta oli normaali. Vaikka munuaisten toiminta oli normaali esittelyhetkellä, ESRD:tä ei voitu estää intensiivisellä hoidolla.

Potilaan ensimmäinen mielenkiintoinen seikka on kliiniset ja laboratoriotiedot diagnoosihetkellä. Hänellä oli epätavallinen esitys, jossa munuaisten toiminta oli normaali ja keuhko-oireet puuttuivat, ja munuaisbiopsian indikaatio oli nefroottisen alueen proteinuria. Erillinen nefroottinen oireyhtymä ei ole GBM-vasta-ainetaudin klassinen piirre, vaikka siihen voi toisinaan liittyä häiriintynyt munuaisten toiminta. Näillä potilailla nefroottisen oireyhtymän syynä voi olla samanaikaisesti esiintyvä glomerulopatia, joka useimmissa tapauksissa on kalvomainen glomerulonefriitti.2 Minimaalisten muutosten tauti3 , IgA-nefropatia4 tai membranoproliferatiivinen glomerulonefriitti5 voivat myös liittyä GBM:n vasta-ainetautiin. Valomikroskooppisten ja immunofluoresenssitutkimusten perusteella tällä potilaalla ei ollut glomeruluspatologiaa. Vaikka elektronimikroskooppia ei voitu tehdä, proteinurian reagoimattomuus steroidiin ja syklofosfamidiin vähentää liitännäissairauden minimaalisten muutosten mahdollisuutta.

Tämän tapauksen toinen mielenkiintoinen seikka on taudin etenevä kulku huolimatta alun normaalista munuaistoiminnasta. Tiedetään, että tämän taudin ennuste on läheisesti riippuvainen alkuvaiheen kreatiniiniarvosta.6 Potilailla, joilla oli GBM-vasta-ainetauti ja joiden munuaistoiminta oli normaali taudin ilmaantuessa, munuaisten ennuste oli yhtenäisesti hyvä.7 Tämän potilaan munuaistoiminnot heikkenivät progressiivisesti intensiivisestä immunosuppressiivisesta hoidosta huolimatta.

Epätavallinen taudinkuva ja taudinkulku tämän potilaan kohdalla on vaikea selittää. Useita hypoteeseja on ehdotettu epätyypillisille esiintymismuodoille GBM-vasta-ainetaudissa. Taudille on klassisesti ominaista, että verenkierrossa on autovasta-aineita tyypin IV kollageenin alfa-3-ketjun ei-kollageenista domeenia vastaan.8 On ehdotettu, että vasta-aineet tyypin IV kollageenin alfa-1- ja alfa-4-ketjujen ei-kollageenisia domeeneja vastaan voivat johtaa erilaisiin anti-GBM-vasta-ainetaudin ilmenemismuotoihin.9 Toinen mahdollinen mekanismi, joka voi selittää anti-GBM-vasta-ainetaudin epätyypillisiä ilmenemismuotoiluja, on se, että siihen osallistuvat IgG:n eri alaluokat. On osoitettu, että anti-GBM-vasta-aine on todennäköisimmin IgG1 tai IgG4, ja vain IgG1 voi aktivoida komplementtia.10

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että anti-GBM-vasta-ainetauti voi esiintyä normaalilla munuaistoiminnalla ja nefroottisen alueen proteinurialla, eikä asianmukainen hoito välttämättä estä näillä potilailla ESRD:tä.