EM@3AM: Parafimoosi ja fimoosi

Tekijä: M: Rachel Bridwell, MD (@rebridwell, EM Resident Physician, SAUSHEC / San Antonio, TX) // Edited by: Brit Long, MD (@long_brit, EM-ylilääkäri, San Antonio, TX) ja Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM-ylilääkäri, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

Tervetuloa EM@3AM-sarjaan EM@3AM, joka on suunniteltu edistämään työskentelytaitojasi tarjoamalla nopeutetun katsauksen kliinisiin perusteisiin. Pidämme sen lyhyenä, samalla kun pidät EM-aivosi terävinä.

Vanhemmat toivat 8-vuotiaan pojan 12 tuntia jatkuneen huutamisen vuoksi. Vanhemmat huomasivat, että hän kourii nivusiaan, mutta ei anna heidän tarkastaa aluetta. Järjestelmien tarkastelu on merkittävä, koska ei ympärileikkausta.

Triage vital signs (VS): Verenpaine 110/61, HR 135, T 98.0 temporaalinen, RR 18, SpO2 100 % huoneilmalla. Hän on ahdistunut, ja tutkimuksessa havaitaan esinahan kiinnittyminen esinahkaan ja selvä turvotus. Kivesten makuu on normaali, ja kremasterinen refleksi on positiivinen molemmin puolin. Kivespussin turvotusta tai eryteemaa ei ole.

Mikä on diagnoosi?

Vastaus: Parafimoosi1-15

Epidemiologia:

• Riskitekijät: Parafimoosi: hätätilanne, jossa esinahka vetäytyy koronaalisen sulcusin ympärille aiheuttaen glansin verisuonitukoksia ja turvotusta1
  • Voi edetä peniksen nekroosiin ja gangreeniin2
  • Esiintyy 0.7 %:lla ympärileikkaamattomista pojista, mikä lisääntyy ympärileikkausten vähenemisen myötä3
• Fimoosi: esinahka on vetäytynyt glansin päälle
  • Hätätapaus vain, jos aiheuttaa akuuttia virtsanpidätyskykyä
  • Suurimmalla osalla ympärileikkaamattomista lapsista on normaali fimoosi

KLIININEN ESITYSMUOTO:

• Parafimoosi: Nuorilla miehillä yleisesti nähtävissä vaipanvaihdon yhteydessä, esinahan puhdistuksen yhteydessä tai katetroinnin jälkeen1
  • Nuorilla ja vanhemmilla miehillä-viivästynyt esitys johtuen hämmennyksestä, voi johtua yhdynnästä, genitaalilävistyksestä, pitkäkestoisesta eroottisesta tanssimisesta4
• Fimoosi: esinahka glansin päällä

Arviointi:

• Arvioi ABC ja vitaalielintoiminnot – takykardiaa ja hypertensiota voi esiintyä kivun vuoksi
• Toteuta täydellinen fyysinen tutkimus
  • Penis
    • Parafimoosi: Glansin turvotus ja verisuonitukos, joka johtuu sisäänvedetyn esinahan aiheuttamasta kiinnittymisestä
    • Fimoosi: Kyvyttömyys vetää esinahkaa takaisin glansin päälle – tarkista kipu, kutina, smegma5
  • Kivespussi: Varmista, ettei ole samanaikaista vääntymää, Fournier’n vääntöä
• Laboratorioarviointi:
  • ABC:t
  • Aikataulun asettaminen
  • Parafimoosi
    • Harkitse ja aloita ei-manipulatiiviset reduktiomenetelmät samalla kun mobilisoit resursseja manuaaliseen reduktioon ja sedaatioon
    • Ei manipulatiivinen reduktio:
      • Osmoottiset aineet, jääveden kompressio2
        • Vähentää turvotusta ”jäähanskalla”, paikallisesti käytettävällä sokerilla, 50 %:n dekstroosiliuosta2
        • Korkea liuotuskonsentraatio hyödyntää gradienttia nesteen imemiseen ödeemaattisesta esinahasta
        • 1-2 tuntia vaikutuksen havaitsemiseen4
      • Riippuu potilaan ja vanhempien yhteistyöstä
    • Manuaalinen pienennyslaskimo – Molempien tekniikoiden huomioiminen pienennyksessä & analgesia
    • Analgesia

    : Harkitse paikallista infiltraatiota, kun Adson-pinsettejä tai Babcockin puristimia käytetään esinahan tarttumiseen6

  • Topikaalisen anestesian ja iv-menetelmällisen sedaation vertailu pediatrisessa parafimoosissa
    • Ei eroa ensimmäisen kokeilun onnistumisessa, LOS lyhyempi paikallispuudutuksessa, pienten haittatapahtumien lisääntyminen proseduraalisessa sedaatiossa3
  • Dorsaaliset penishermoblokitukset – voidaan suorittaa klo 10 ja klo 2 paikkeilla
    • Riski sokkoblokkeissa – LAST, virtsaputken vamma, epäonnistunut anestesia, epäonnistunut anestesia
    • Voidaan suorittaa korkeataajuisella lineaarisondilla, Pistää 25 Ga:n neulalla juuri Buckin faskian alle, 15 min anestesiaan7
    • Kuvailtu onnistuneesti lapsi- ja aikuispopulaatioissa7,8

Manuaalinen reduktio:
• Klassinen manuaalinen reduktiotekniikka: distaaliseen penikseen kohdistetaan ympäryssuuntaista jatkuvaa painetta turvotuksen työntämiseksi supistavan nauhan alle9
  • Käytetään molempia peukaloita glanssiin ja vastahoukutetaan esinahkaa etusormilla2
    • Voidaan käyttää Adsonsia tai Babcocksia vastahoukutuksen apuna6
  • Colorado CoFlex®: Kiedotaan koko akseli ensin löysästi, sitten 2 seuraavaa kietaisua peräkkäin tiukemmalle, minimoidaan prepukseille aiheutuva trauma, jätetään paikalleen 20 minuutiksi2
    • Onnistunut reduktio 4/4:llä potilaalla, oireiden alkamisajankohdan vaihteluväli 5-48 tuntia2
  • Epäonnistunut käsin tapahtuva reduktio: kiireellinen kirurginen konsultaatio
    • Mikäli ei ole kirurgia tai siirtoa saatavilla, harkitaan etäkonsultaatiota kirurgin kanssa:
      • Paikkaa yksittäisiä tai useita neulanreikiä turvonnut esinahka 22-25 G:n neulalla10,11
      • Veren imeminen glansista1
      • Dorsaalinen viilto12

Diagnostiikka:

• Konsultoi urologia kiireellisesti ympärileikkausta varten
  • Jos virtsanpidätyskyvyttömyys fimoosissa
  • Parafimoosissa:
    • Heti, jos merkittävä iskemia1
    • Epäonnistuneen manuaalisen reponoinnin jälkeen riittävästä sedaatiosta/analgesiasta huolimatta1
    • Oireet > 12 tuntia1
  • Potilaalle urologian konsultaatio, jos manuaalinen repositio onnistuu 2-3 viikon kuluttua1

Parill:

• • Reduktion jälkeen varmistettava, että potilas voi virtsata, ei saa vetää esinahkaa takaisin 2 viikkoon1

Äiti tuo 1-vuotiaan ympärileikkaamattoman poikansa päivystyspoliklinikalle huomattuaan lapsen kylvyn aikana, että hänen esinahkansa ei ollut vetäytynyt takaisin. Hänellä ei ole kuumetta ja hänellä on edelleen runsaasti märkiä vaippoja. Tutkittaessa havaitaan, että esinahka on normaali, ehjä ja peittää kitalakea, ja virtsaa näkyy tulevan ulos kitalakeaukosta. Mikä seuraavista on sopivin seuraava toimenpide?

A) Rauhoittaminen ja vastuuvapauden myöntäminen

B) Esinahan vetäminen takaisin, jotta distaalinen glans penis paljastuu

C) Ajankohtainen hydrokortisoni, jota käytetään distaaliseen penikseen

D) Urologian konsultaatio

Vastaus: A

Tämän potilaan esitys vastaa fysiologista fimoosia. Fimoosi on kyvyttömyys vetää esinahkaa takaisin proksimaalisesti glanssiin nähden. On tärkeää erottaa fimoosi parafimoosista (kyvyttömyys vetää esinahka takaisin glansin päälle), sillä parafimoosi on lääketieteellinen hätätilanne, joka voi johtaa glansin nekroosiin laskimovirtauksen estymisen vuoksi. Fimoosi johtuu useimmiten distaalisen esinahan ahtaumasta. Nämä tapaukset korjaantuvat useimmiten spontaanisti 5-7 vuoden ikään mennessä, eivätkä ne vaadi lisähoitoa, ellei ahtauma ole niin vakava, että se haittaa virtsanvirtausta aiheuttaen tukoksen tai infektion. Tällä potilaalla on edelleen märkiä vaippoja, ja virtsanvirtaus on todettu tutkimuksessa, joten tässä tapauksessa rauhoittaminen ja kotiuttaminen on asianmukainen hoitotapa. Lisäksi vanhempia olisi neuvottava puhdistamaan esinahan alta paikallisten tai virtsatietulehdusten riskin vähentämiseksi.

Ei esinahan vetämistä distaalisen glanssin (B) paljastamiseksi pidä yrittää, sillä siitä ei ole hyötyä potilaalle ja se voi mahdollisesti johtaa parafimoosiin, joka on paljon vakavampi tila. Paikallista hydrokortisonia (C) tai muuta steroidivoidetta voidaan käyttää viiden vuoden iän jälkeen, jos oireet jatkuvat, mutta se ei ole tarkoituksenmukaista alle viiden vuoden ikäisille lapsille, koska se on todennäköisesti fysiologista. Urologian konsultaatiota (D) ei suositella tähän hyvänlaatuiseen tilaan, elleivät oireet jatku yli viisivuotiaana.

Rosh Review Free Qbank Access

Further Reading:

FOAMed:

WikEM – Parafimoosi ja fimoosi

EM News – Parafimoosi

Peds EM Morsels – Paraphimosis

Peds EM Morsels – Phimosis