Dual Relationships, Multiple Relationships, & Boundary Decisions

Nonsexual Multiple Relationships: A Practical Decision-Making Model For Clinicians

Janet L. Sonne, Ph.D.

tekijänoikeustiedot &kirjoittajan yhteystiedot

Tältä sivustolta löytyvät teokset:

• A Practical Approach to Boundaries in Psychotherapy: Making Decisions, Bypassing Blunders, and Mending Fences (Ken Pope & Patricia Keith-Spiegel)
• An Essential Article on Boundaries: How The Field Began To Focus to Distinguishing Boundary Crossings (Helpful or Neutral) from Boundary Violations (Harmful) in the Early 1990s.
• Kaksoissuhteet: Trends, Stats, Guides, and Resources.
• A Study Calling for Changes in the APA Ethics Code regarding Dual Relationships, Multiple Relationships, & Boundary Decisions (American Psychologist)
• Dual Relationships Between Therapist and Client: A National Study of Psychologists, Psychiatrists, and Social Workers (Debra Borys & Ken Pope)
• The Concept of Boundaries in Clinical Practice: Theoretical and Risk-Management Dimensions (Thomas Gutheil & Glen Gabbard)
• Avoiding Exploitive Dual Relationships: A Decision-making Model (Michael Gottlieb)
• Ethical Decision-making and Dual Relationships (Jeffrey Younggren)
• Nonsexual Multiple Relationships & Boundaries in Psychotherapy (Ken Pope & Danny Wedding)
• Ethics of Practice: Psychologists As Therapists
• Ethics of Teaching: Beliefs and Behaviors of Psychologists As Educators
• Ethical Dilemmas Encountered by Members of the American Psychological Association

Termi ei-seksuaaliset monisuhteiset suhteet (nonsexual multiple relationships) on synnyttänyt ammattikunnassamme suurta sekaannusta – ja suuria kiistoja. Olet ehkä kuullut työpajoissa tai lukenut kirjoista tai lehdistä, että asiakkaan halaaminen, lahjan antaminen asiakkaalle tai asiakkaan tapaaminen toimiston ulkopuolella muodostaa monisuhteen ja että se on kielletty eettisissä säännöissämme tai ammattihenkilöiden lupalautakuntien ylläpitämissä hoitostandardeissa. Ei pidä paikkaansa.

Olet ehkä myös kuullut tai lukenut, että jonkin henkilökohtaisen asian kertominen asiakkaalle itsestäsi tai asiakkaan odottamaton kohtaaminen sosiaalisessa tilaisuudessa ovat esimerkkejä epäammattimaisesta monisuhteesta. Tässäkään ei pidä paikkaansa.

Epätarkkuudet tai virheet ajattelussamme ei-seksuaalisista monisuhteista sotkevat meidät hämmennykseen ja kiistoihin. Virheet rampauttavat liikkeemme kohti kattavaa ja käytännöllistä mallia eettisestä päätöksenteosta, joka koskee monisuhteisia asiakassuhteita.

Kaksi virheen syytä

Epätarkkuuksien syitä on uskoakseni monia, mutta kaksi niistä erottuu. Ensinnäkin ei-seksuaalisen monisuhteen määritelmä pyrkii ”muuttumaan” ammatillisten keskustelujen aikana. Termi sekoitetaan käsitteisiin satunnaiset tai satunnaiset kontaktit (tahattomat tai lyhytaikaiset vuorovaikutustilanteet asiakkaan kanssa terapiakontekstin ulkopuolella ) ja rajojen ylitykset (hyvänlaatuiset, rakentavat vuorovaikutustilanteet asiakkaan kanssa, jotka ylittävät perinteiset ulkoiset rajat, jotka kehystävät terapeuttista suhdetta ).

APA:n vuoden 2002 eettisissä säännöissä todetaan: ”Moninkertainen suhde syntyy, kun psykologi on ammatillisessa roolissa henkilön kanssa ja (1) samaan aikaan on toisessa roolissa saman henkilön kanssa, (2) samaan aikaan on suhteessa henkilöön, joka on läheisessä yhteydessä tai sukua henkilölle, jonka kanssa psykologilla on ammatillinen suhde, tai (3) lupaa solmia tulevaisuudessa toisen suhteen kyseisen henkilön tai henkilöön läheisesti liittyvän tai sukua olevan henkilön kanssa” (APA, 2002, s. 6). Yhdenmukaisesti Kitchenerin (1988) painottaessa monisuhteisiin sisältyviä rooliristiriitoja, tässä määritelmässä väitetään, että niihin liittyy kaksi erillistä ja erillistä psykologin roolia – ammatillinen ja toinen (ammatillinen tai muu). Lisäksi termit ”suhteet” ja ”roolit” viittaavat siihen, että ammattilaisen ja toisen henkilön välillä on tarkoituksellista, jatkuvaa ja sisällöllistä sosiaalista vuorovaikutusta. Tästä näkökulmasta katsottuna mikään edellä mainituista terapeutin käyttäytymisen esimerkeistä ei välttämättä edusta moninkertaisia suhteita sinänsä. Erityiset terapeutin käyttäytymismallit eivät itsessään määrittele moninkertaista suhdetta. Ne ovat esimerkkejä satunnaisista tai satunnaisista kontakteista tai rajojen ylityksistä. Niistä tulee monisuhteisiin kuuluvia käyttäytymismalleja vain, jos ammattilainen omaksuu toisen roolin toisessa suhteessa asiakkaaseen. Toinen syy epätarkkuuksiin on levottomuus, jota ei-seksuaalisten monisuhteiden aihe herättää.

Vuoden 2002 APA:n eettisissä säännöissä tunnustetaan nyt se, mitä useat ovat ehdottaneet ja mitä tutkimukset ovat osoittaneet – ei-seksuaaliset monisuhteet eivät aina ole vältettävissä, ja ne voivat olla, mutta eivät välttämättä, epäeettisiä (esim, Barnett & Yutrzenka, 1994; Borys & Pope, 1989; Ebert, 1997; Gottlieb, 1993; Kitchener, 1988; Sonne, Borys, Haviland, & Ermshar, 1998; Williams, 1997; Younggren & Gottlieb, 2004). Mahdollisuus, että kliinikko ei ehkä pysty välttämään tilannetta, jolle ei ole olemassa yksinkertaista oikeaa tai väärää käyttäytymisnormia, herättää huolta siitä, että asiakkaalle voi aiheutua vahinkoa ja/tai että terapeuttia voidaan rangaista ammatillisesti. Tästä aiheutuva ahdistus aiheuttaa todennäköisesti ”aivojen jähmettymistä”, kun terapeutti joutuu kohtaamaan haasteen tunnistaa ei-seksuaalinen monisuhde asiakkaan kanssa ja sitten päättää, ryhtyykö hän siihen vai ei.

Epäselvyyden ja ei-seksuaalisia monisuhteita koskevan kiistan tuloksena on, että terapeutit eivät useinkaan ryhdy huolelliseen, perusteltuun eettiseen päätöksentekoprosessiin. Sen sijaan he eivät ehkä edes tunnista, että he ovat ryhtymässä monisuhteiseen suhteeseen asiakkaan kanssa, tai he saattavat päättää päätöksentekoprosessin ennenaikaisesti. Tällöin heidän käytöksensä on todennäköisemmin impulsiivista tai parhaimmillaan harkitsematonta. Yksi kliinikon tällaiseen käyttäytymiseen liittyvä välitön vaara on se, että asiakkaalta saatetaan riistää mahdollinen hyöty tai että päätös voi itse asiassa vahingoittaa asiakasta. Toinen vaara on se, että ammattikunta ei koskaan siirry hämmennyksen ja kiistelyn ohi sellaisten kattavien ja käytännöllisten mallien kehittämiseen, jotka auttavat terapeutteja ”juoksuhaudoissa” tekemään monimutkaisia kliinisiä päätöksiä, joita heidän on tehtävä ei-seksuaalisten monisuhteisten suhteiden osalta.

Päätöksentekomalli

Tämän artikkelin tarkoituksena on esitellä uusi malli, jonka tarkoituksena on ohjata terapeuttia harkitsemaan mahdollisen ei-seksuaalisen monisuhteisen suhteen syntymistä asiakkaan kanssa. Malli sisältää useita elementtejä, jotka on aiemmin tunnistettu olemassa olevissa teoreettisissa malleissa ja kliinisissä ohjeissa, jotka koskevat eettistä päätöksentekoa mielenterveyskäytännöissä, sekä muutamissa tutkimustuloksissa. Lisäksi malliin sisältyy useita uusia elementtejä, joita on ehdotettu yleisemmän moraalisen päättelyn tutkimuksessa. Ensisilmäyksellä elementtien kirjo herättää todennäköisesti kenessä tahansa meistä jännitystä, turhautumista tai jonkin muun kielteisen tunteen, mukaan lukien halun lopettaa tämän artikkelin lukeminen ja siirtyä johonkin muuhun tehtävään. Saatamme kuitenkin löytää jonkinlaista helpotusta tai rauhoittumista, jos voimme tarkastella luetteloa samalla tavalla kuin lentokoneen lentäjä tekee tarkistuslistan ennen lentoonlähtöä. Lentäjä tietää, että lentämisen monimutkaiseen prosessiin liittyvien monien osatekijöiden metodologinen tarkastelu auttaa varmistamaan turvallisen lennon meille kaikille.

Osatekijät on ryhmitelty neljään päätekijään: terapeuttitekijät, asiakastekijät, terapiasuhdetekijät ja muut suhdetekijät. Kutakin tekijää kuvataan lyhyesti.

Terapeutin tekijät:

Eettinen herkkyys: Welfel (2002) ehdottaa, että ”eettisen herkkyyden” kehittäminen on ensimmäinen askel mielenterveysalan ammattilaisten eettisessä päätöksentekoprosessissa – eli tietoisuus mahdollisista eettisistä haasteista. Hän ehdottaa, että tämä herkkyys edellyttää koulutusta työmme eettisistä ulottuvuuksista sekä avointa ajattelua ”eettisten dilemmojen yleisyydestä, monimutkaisuudesta ja hienovaraisuudesta” (s. 26). On selvää, että eettisen koulutuksen tyyppi (pikemminkin kuin sen määrä ) on tärkeä näkökohta; terapeuteilla on oltava tarvittavat tiedot nykyisistä eettisistä periaatteista, jotta he voivat olla eettisesti herkkiä. Lisäksi, kuten Williams (1997) toteaa, myös koulutuksen kesto on todennäköisesti ratkaiseva. Vaikka terapeuttien edellytetään olevan tietoisia eettisissä säännöissä tapahtuvista muutoksista, se aika, jolloin heidät koulutetaan, luo perustan käsitykselle ja ymmärrykselle, joka säilyy terapeuteilla koko heidän uransa ajan.

Halukkuus käyttää kognitiivista vaivaa: Tutkimustulokset viittaavat siihen, että useat psykologit, jotka kohtaavat eettisiä dilemmoja, ovat halukkaita panemaan täytäntöön päätöksiä, jotka syntyvät pikemminkin ”tarkoituksenmukaisuuden ja opportunismin” kuin huolellisen analyysin perusteella (Koocher & Keith-Spiegel, 1998, s. 15). Street, Douglas, Geiger, & Martinko (2001) väittävät moraalista päätöksentekoa koskevassa keskustelussaan, että päätöksentekijän panostaman ”kognitiivisen kulutuksen taso” on ratkaisevan tärkeä eettisen dilemman tunnistamisessa ja siitä johtuvassa toiminnassa (s. 265). Kognitiivisen panostuksen taso puolestaan määräytyy yksilöllisten ja tilannekohtaisten tekijöiden mukaan, kuten henkilön kyky sietää monitulkintaisuutta vs. sulkeutumisen tarve.

Eettisiä periaatteita ohjaavat: Useiden mielenterveysalan ammattilaisille suunnattujen yleisten eettisten päätöksentekomallien laatijat ja muut huomauttavat, että ammattilaisen ohjaavilla moraalisilla arvoilla ja periaatteilla on tärkeä rooli prosessissa (esim. Kitchener, 2000; Koocher & Keith-Spiegel, 1998; Knapp, Gottlieb, & Handelsman, 2004; Knapp & VandeCreek, 2003; Welfel, 2002). Esimerkiksi terapeutti, joka noudattaa tiukimmin eettistä periaatetta ”älä tee vahinkoa” (nonmaleficence), saattaa olla taipuvaisempi pidättäytymään ei-seksuaalisen moninkertaisen suhteen solmimisesta – ottaen huomioon lisääntyneen huolen mahdollisista kielteisistä lopputuloksista asiakkaalle – kuin terapeutti, joka pitää ensisijaisempana autonomian periaatetta, jossa korostetaan asiakkaiden itsemääräämisoikeutta.

Sukupuoli: Terapeutin sukupuoli voi vaikuttaa sekä terapeutin eettisen dilemman tunnistamiseen että päätöksentekoprosessiin ja -tulokseen, joka koskee ei-seksuaalista moninkertaista suhdetta asiakkaaseen. Gilligan (1982) väittää, että miehet ja naiset eroavat toisistaan moraalisen päättelynsä perusteissa; miehillä on taipumus keskittyä oikeudenmukaisuuskysymyksiin ja naisilla ihmissuhdekysymyksiin. Kimmel (1991) toteaa, että miehillä on taipumus olla ”riskinmyönteisempiä” ja naisilla on taipumus olla konservatiivisempia eettisessä päätöksenteossaan psykologisen tutkimuksen kontekstissa. Muut tutkimustulokset viittaavat siihen, että miespuolisilla terapeuteilla on taipumus arvioida useampia asiakassuhteita, joihin liittyy toinen ammatillinen rooli tai sosiaalinen tai liiketoiminnallinen rooli, eettisempinä kuin naispuolisilla terapeuteilla (esim. Borys & Pope, 1989). Lisäksi miespuolisilla terapeuteilla on enemmän sosiaalisia ja kaksoisammatillisia suhteita asiakkaisiin kuin naispuolisilla terapeuteilla (esim. Borys & Pope, 1989; Haas, Malouf, & Mayerson, 1988).

Kulttuuri: Terapeutin kulttuuritausta vaikuttaa todennäköisesti osaltaan rajoja ja moninaisia suhteita koskevien eettisten dilemmojen tunnistamiseen ja ratkaisemiseen. Esimerkiksi joissakin kulttuureissa henkilökohtaisen tilan ja roolirajojen tiukkaa noudattamista pidetään kohteliaana ja kunnioittavana; toisissa taas tällainen käyttäytyminen koetaan kylmänä, epäkohteliaana ja torjuvana.

Religio/henkisyys: Terapeuttien uskonnolliset sidonnaisuudet vaihtelevat ja tarjoavat eräänlaisen kulttuurisen kontekstin, joka vaikuttaa päätöksentekoon ei-seksuaalisten moninkertaisten suhteiden osalta. Jotkin uskonnot esimerkiksi tukevat ja jopa rohkaisevat laajempia suhteita toistensa jäsenten välillä kuin ne, jotka liittyvät nimenomaan jumalanpalvelukseen. Usein asiakkaat ohjataan tietyille terapeuteille tai he pyytävät palveluja tietyiltä terapeuteilta, koska heillä on yhteinen uskontokunta ja asiakkaat haluavat nimenomaisesti sisällyttää uskon tai hengellisyyden terapiaan (Llewellyn, 2002).

Profession: Terapeutin ammatti (esim. avioliitto- ja perheterapeutti, sosiaalityöntekijä, psykologi, psykiatri) tarjoaa myös kulttuurisen kontekstin, joka vaikuttaa terapeutin käsityksiin sopivista ja sopimattomista moninaisista suhteista. Tutkimustulokset viittaavat esimerkiksi siihen, että psykiatrit pitävät sosiaalisia/taloudellisia suhteita asiakkaisiin huomattavasti vähemmän eettisinä kuin psykologit ja sosiaalityöntekijät (Borys & Pope, 1989).

Teoreettinen suuntautuminen: Vaikka tutkimustulokset eivät ole johdonmukaisia, on jonkin verran empiiristä näyttöä ja paljon kliinistä keskustelua siitä, että terapeutin/päätöksentekijän teoreettinen suuntautuminen vaikuttaa sekä käsitykseen monisuhteisiin liittyvistä mahdollisista eettisistä haasteista että myöhempään päätökseen solmia tai olla solmimatta tällaisia suhteita (esim. Borys & Pope, 1989; Haas, Malouf, & Mayerson, 1988; Williams, 1997). Eräässä tutkimuksessa psykodynaamisen suuntauksen piirissä toimivat terapeutit arvioivat sosiaaliset/rahalliset ja kaksoisammatilliset sidonnaisuudet asiakkaisiin huomattavasti vähemmän eettisiksi kuin kaikkien muiden suuntausten (mukaan lukien kognitiivinen, behavioristinen, humanistinen ja eklektinen) terapeutit. Psykodynaamiset terapeutit ilmoittavat myös, että heillä on vähemmän sosiaalisia/rahallisia suhteita asiakkaisiin kuin humanistisilla ja kognitiivisilla terapeuteilla ja että heillä on vähemmän kaksoisammattisuhteita asiakkaisiin kuin kognitiivisilla terapeuteilla. Humanistiset terapeutit raportoivat eniten kaksoisammattisuhteita asiakkaisiin (Borys & Pope, 1989).

Kokemusta terapeuttina: Vähemmän kokeneet terapeutit (alle 10 vuotta) pitävät sosiaalisia/taloudellisia ja kaksoisammatillisia suhteita asiakkaisiin huomattavasti epäeettisempinä kuin ne terapeutit, joilla on paljon enemmän kokemusta (30 vuotta tai enemmän; Borys & Pope, 1989). Mielenkiintoista on, että samassa tutkimuksessa tämä tekijä ei liity terapeutin varsinaiseen päätökseen ryhtyä tällaisiin suhteisiin.

Luonteenpiirteet: Tietyt luonteenpiirteet vaikuttavat todennäköisesti myös terapeutin kykyyn tunnistaa eettinen dilemma, joka koskee ei-seksuaalista moninkertaista suhdetta, sekä siirtyä päätöksentekoprosessin läpi (Ebert, 1997). Kuten edellä todettiin, Street et al. (2001) esittävät, että tällaiset yksilölliset tekijät määräävät osittain sen, kuinka paljon kognitiivista panostusta terapeutti on valmis käyttämään eettisen dilemman pohtimiseen. Esimerkiksi terapeutti, jolla on voimakas tarve miellyttää muita, ei välttämättä tunnista mahdollisia eettisiä haasteita, joita syntyy, kun asiakas pyytää terapeuttia jakamaan liiketoimintansa. Muita vaikuttavia luonteenpiirteitä voivat olla terapeutin monitulkintaisuuden sietokyky, narsismi, kontrollin tarve ja riskinottohalukkuus.

Asiakastekijät:

Sukupuoli: Asiakkaan sukupuoli on toinen tärkeä tekijä terapeutin päätöksentekoprosessissa. Esimerkiksi miespuolinen terapeutti saattaa olettaa, että miespuolinen asiakas todennäköisesti hyötyisi siitä, että hän pelaisi samassa joukkueessa yhteisön pesäpalloliigassa kuin terapeutti, koska miehet ”samaistuvat” urheilun kautta.

Kulttuuri: Gutheil & Gabbard (1998) kuvailee rajojen ylittämisen skenaariota, jossa asiakkaan kulttuuri (keskilännen Yhdysvallat) erosi hänen terapeuttinsa kulttuurista. Terapeutin avustus auttaa asiakasta riisumaan takkinsa, jota hänen wieniläisessä kulttuurissaan pidettiin kohteliaana ja ritarillisena, tulkittiin asiakkaassa tunkeilevaksi ja jopa hyväksikäyttäväksi. Samoin toisen kulttuurin terapeutin kutsu sosiaaliseen moninkertaiseen suhteeseen, vaikka se onkin tarkoitettu ystävälliseksi, saattaa toisen kulttuurin asiakas kokea sen päällekäyväksi.

Religio/spirituaali: Aivan kuten terapeutin uskonnollinen ja/tai hengellinen suuntautuminen on tärkeä tekijä, joka on otettava huomioon päätöksentekoprosessissa, niin on myös asiakkaan uskonnollinen ja/tai hengellinen suuntautuminen. Terapeutin ja asiakkaan odotuksiin ja reaktioihin mahdollista ei-seksuaalista suhdetta kohtaan vaikuttaa todennäköisesti se, että heillä on yhteinen uskonnollinen suuntaus tai jopa tietty seurakunta tai hengellinen ryhmä, tai päinvastoin se, että he tulevat hyvin erilaisista uskonnollisista tai hengellisistä suuntauksista.

Psykososiaaliset vahvuudet ja haavoittuvuudet: Paljon on kirjoitettu siitä, että terapeuttia kehotetaan ottamaan huomioon asiakkaan psykologiset ja sosiaaliset vahvuudet ja haavoittuvuudet, kun hän kohtaa mahdollisen ei-seksuaalisen monisuhteen haasteen (esim. Ebert, 1997; Moleski & Kiselica, 2005). Useimmissa ohjeissa korostetaan äärimmäistä varovaisuutta, jota on noudatettava, kun asiakkaalla on diagnosoitu borderline- tai narsistinen persoonallisuushäiriö. Ratkaisevaa on varmasti se, missä määrin asiakas kärsii mistä tahansa psykologisesta häiriöstä (mukaan lukien persoonallisuushäiriöt, psykoottiset häiriöt, harhaluuloisuushäiriöt, dissosiatiiviset häiriöt), joka heikentää kykyä ymmärtää tai neuvotella rajoista terapiasuhteessa. Sosiaaliset vahvuudet ja haavoittuvuudet, mukaan lukien asiakkaan sosiaalisen verkoston syvyys terapeutin ulkopuolella, ovat myös tärkeitä huomioon otettavia tekijöitä.

Historia aiemmista rajojen rikkomisista: Asiakkaat tulevat yleensä terapiaan, koska heillä on ollut aiempia rajojen loukkauksia, kuten lapsuuden seksuaalista hyväksikäyttöä, perheväkivaltaa tai sopimattomia rajojen ylityksiä toisen ammattilaisen kanssa (mukaan lukien opettajat, papisto ja aiemmat terapeutit). Tällaiset kokemukset jättävät asiakkaalle usein jatkuvia tunteita ja hämmennystä rooleista ja rajoista myöhemmissä intiimeissä suhteissa, mikä vaatii terapeutilta huolellista seurantaa ja hoitoa.

Terapiasuhteen tekijät:

Terapeuttisen suhteen luonne: Aiempien tutkijoiden mukaan terapiasuhteessa on useita piirteitä, jotka todennäköisesti vaikuttavat siihen, että terapeutti tunnistaa mahdollisen moninkertaisen suhteen ja tekee päätöksen siitä. Yksi tällainen piirre on se, missä määrin asiakas ymmärtää täysin terapian luonteen ja sitoutuu tietoon perustuvaan suostumukseen (esim. Ebert, 1997; Gutheil & Gabbard, 1998). Tietoon perustuvan suostumuksen prosessi tarjoaa sekä terapeutille että asiakkaalle mahdollisuuden selventää omia roolejaan ja odotuksiaan terapiasuhteessa, mukaan lukien terapian lopettaminen. Tällaisen selkeyden puuttuminen lisää epäilemättä sekaannusta suhteen rajoista. Toinen kriittinen piirre on asiakkaan terapeuttiin kohdistuvan tunnereaktion (tai siirron) luonne. Esimerkiksi päätös siitä, aloitetaanko moninkertainen suhde asiakkaan kanssa, on epäilemättä monimutkaisempi, jos asiakkaalla on voimakkaasti (ja epärealistisesti) positiivinen tai negatiivinen tunnereaktio terapeuttia kohtaan.

Valtaero: Gottlieb (1993) esittää yhden varhaisimmista päätöksentekomalleista terapeuteille, jotka harkitsevat moninkertaisen suhteen solmimista. Hän väittää, että terapeutin ja asiakkaan välinen valtaero on keskeinen tekijä prosessissa – mitä suurempi valtaero on, sitä suurempi on riski, että toiseen suhteeseen ryhtyminen aiheuttaa haittaa asiakkaalle. Gottlieb lisää, että valtaeroa on arvioitava sekä terapeutin että asiakkaan näkökulmasta.

Kesto: Gottliebin (1993) mallissa korostetaan myös terapiasuhteen keston merkitystä. Lyhytkestoinen biofeedback-terapia edellyttää erilaista terapiasuhdetta kuin kymmenen vuotta kestänyt psykodynaaminen psykoterapia. Toisenlaisen suhteen olemassaololla sekä terapeutin ja asiakkaan toisenlaisella roolilla on todennäköisesti hyvin erilaiset merkitykset kussakin tilanteessa.

Käytäntöympäristö: Joidenkin tutkimusten mukaan asetukset, joissa terapeutit työskentelevät (esim. yksityisyksityispraktiikka, poliklinikka, yksityisyksityisryhmäpraktiikka, sairaalahoitolaitos, yhteisölliset avustusohjelmat), vaikuttavat terapeuttien käsityksiin useiden suhteiden eettisestä vs. epäeettisestä luonteesta. Esimerkiksi yksityiset yksityislääkärit arvioivat sosiaaliset/taloudelliset sidonnaisuudet asiakkaisiin huomattavasti vähemmän eettisiksi kuin yksityiset ryhmäterapeutit tai avohoitoklinikoilla työskentelevät terapeutit (Borys, & Pope, 1989). Tähänastiset tutkimustulokset eivät ole osoittaneet yhteyttä terapeuttien työympäristön ja heidän päätöstensä välillä solmia useita suhteita (Borys & Pope 1989; Haas, Malouf, & Mayerson, 1988). On kuitenkin kohtuullista olettaa, että terapeuteilla käytännön toimintaympäristöissä, jotka korostavat tai vaativat terapian ulkopuolista osallistumista (esim. yhteisölliset avustusohjelmat), on erilaiset käsitykset ja he tekevät erilaiset päätökset kuin terapeutit sellaisissa toimintaympäristöissä, joissa ei ole tällaisia odotuksia tai jopa nimenomaisia kieltoja (ts. ”klinikan säännöt”) tällaisista vuorovaikutussuhteista.

Practice Locale: Kuten edellä todettiin, yksi juhlallisimmista muutoksista, jotka näkyvät vuoden 2002 APA:n eettisissä säännöissä koskien monisuhteisia suhteita, on sen tunnustaminen, että tällaiset ei-seksuaaliset suhteet eivät aina ole vältettävissä eivätkä aina epäeettisiä. Useat kollegat korostavat, että pienissä ja/tai erikoistuneissa yhteisöissä, kuten armeijassa, maaseutuyhteisöissä, kuurojen yhteisöissä, urheilu-urheilijoiden yhteisöissä ja yliopistoyhteisöissä työskentelevät ammatinharjoittajat kohtaavat yleisesti mahdollisia ei-seksuaalisia monisuhteita asiakkaidensa kanssa (esim. Barnett & Yutrzenka, 1994; Brown & Cogan, 2006; Guthmann & Sandberg, 2002; Helbok, Marinelli, & Walls, 2006; Iosupovici & Luke, 2002). Tutkimukset viittaavat siihen, että paikkakunta on merkittävä tekijä terapeuttien käsityksessä ei-seksuaalisten monisuhteiden eettisyydestä ja heidän päätöksissään niiden solmimisesta. Esimerkiksi Borys & Pope (1989) havaitsi, että terapeutit, jotka asuvat ja työskentelevät yhdessä pienessä yhteisössä, arvioivat sosiaaliset/taloudelliset ja ammatilliset kaksoissuhteet eettisemmiksi kuin terapeutit, jotka asuivat ja työskentelivät samalla esikaupunki- tai kaupunkialueella tai jotka asuivat ja työskentelivät eri yhteisöissä. Lisäksi pienten kaupunkien terapeutit harjoittivat taloudellisia moniammatillisia suhteita huomattavasti useammin kuin muilla paikkakunnilla toimivat terapeutit.

Muut suhteeseen vaikuttavat tekijät:

Suhteen luonteen ja toiminnan muutoksen selkeys: Kitchener (1988) väittää, että monisuhteisessa parisuhteessa asiakkaalle mahdollisesti aiheutuva haitta kasvaa sitä mukaa kuin sekaannus ja väärinkäsitys sekä asiakkaan että terapeutin rooleissa tapahtuvista muutoksista lisääntyy, kun terapiasuhteen lisäksi on olemassa toinen parisuhde. Toiset kollegat korostavat asiakkaan tietoon perustuvan suostumuksen merkitystä lisäsuhteen osalta (esim. Ebert, 1997; Moleski & Kiselica, 2005; Younggren & Gottlieb, 2004). Tietoon perustuvaan suostumukseen tulisi sisältyä ymmärrys siitä, että asiakas voi lopettaa muun kuin terapiasuhteen ilman, että se vaikuttaa kielteisesti terapiasuhteeseen (Burien & Slimp, 2000).

Ammattilaisen motivaatio muuhun suhteeseen osallistumiseen: Haas & Malouf (1989) korostaa varhaisessa eettisessä päätöksentekomallissaan ammattihenkilön motivaation tärkeyttä sitoutua toiseen suhteeseen asiakkaan kanssa. Keskeinen kysymys (joka on sisällytetty myöhempiin malleihin ja koulutuskokemuksiin ) on se, onko näiden kahden suhteen (eli terapiasuhteen ja toisen suhteen) yhteistoiminta suunniteltu vastaamaan asiakkaan tai terapeutin tarpeisiin tai lisäämään asiakkaan tai terapeutin hyötyjä.

Ammattilaisen affektiivinen reaktio mahdolliseen lisäsuhteeseen: Olemassa olevat mallit ja ohjeet ei-seksuaalisia monisuhteita koskevaa päätöksentekoa varten heijastavat historiallista painotusta järjen roolista eettisissä arvioinneissa. Yleisemmässä eettistä päätöksentekoa käsittelevässä kirjallisuudessa esitetään, että tällaisiin tuomioihin vaikuttavat suuresti myös tunteet, joita tilanne herättää, ja että moraaliset dilemmat vaihtelevat sen mukaan, missä määrin ne laukaisevat emotionaalista prosessointia (esim. Betan & Stanton, 1999; Greene, Sommerville, Nystrom, Darley, & Cohen, 2001; Meara, Schmidt, & Day, 1996; Lepoist, Bebeau, & Volker, 1986). Tunnemme ammatinharjoittajia, jotka voivat luetella rationaalisia syitä, miksi heidän ei pitäisi ryhtyä moninkertaiseen suhteeseen, joka suurella todennäköisyydellä johtaa asiakkaan vahingoittumiseen, mutta tekevät niin kuitenkin. Myöhemmin he kysyvät itseltään: ”Mitä oikein ajattelin?” Ehkä olennaisempi kysymys on: ”Mitä minä tunsin? Pelkoa…, vihaa…, sääliä…, jännitystä…, juonittelua…?”

Potentiaalinen rooliristiriita: Määritelmän mukaan moninaisiin suhteisiin kuuluu vähintään kaksi roolia terapeutille ja kaksi roolia asiakkaalle. Esimerkiksi terapeutti, joka solmii liikesopimuksen asiakkaan kanssa, ottaa toisen roolin liikekumppanina, kuten myös asiakas. Kitchener (1988) ja Ebert (1997) väittävät, että päätös moninkertaisen suhteen solmimisesta pitäisi välttämättä riippua siitä, missä määrin roolit voivat tulla yhteensopimattomiksi. Esimerkiksi ”terapeutin” ja ”liikekumppanin” roolit voivat olla ristiriidassa, kun ”terapeutti” on velvollinen suojelemaan asiakkaan hyvinvointia ja ”liikekumppani” haluaa suojella omia taloudellisia etujaan jopa kumppaninsa/asiakkaansa kustannuksella.

Potentiaalinen hyöty asiakkaalle: Useat kollegat ovat puhuneet ja kirjoittaneet ei-seksuaaliseen moninkertaiseen suhteeseen osallistuvan asiakkaan mahdollisesta hyödystä (esim. Williams, 1997). Erityisesti päätöksessä ryhtyä monisuhteiseen suhteeseen asiakkaan kanssa voidaan ottaa huomioon se, että lisäsuhde voi lisätä terapeutin tietämystä asiakkaasta, asiakkaan luottamusta terapeuttia kohtaan ja terapeuttisen liiton vahvistumista.

Potentiaalinen haitta asiakkaalle: Vuoden 2002 APA:n eettisissä säännöissä hahmotellaan neljä asiakkaalle mahdollisesti aiheutuvaa haittaa, joiden esiintyessä moninkertainen suhde määriteltäisiin epäeettiseksi. Ensimmäinen on terapeutin objektiivisuuden heikkeneminen, joka on terapeutin roolien yhteensopimattomuuden todennäköinen sivutuote. Toiseksi moninkertainen suhde voi heikentää terapeutin pätevyyttä. Esimerkiksi toisen suhteen lisääminen voi lisätä terapeutin tunnetta osallisuudesta ja vastuusta asiakkaan elämässä. Tällöin terapeutilla voi olla houkutus laajentaa kliinisiä interventioita alueille, jotka eivät kuulu terapeutin koulutukseen tai kokemukseen. Kolmas mahdollisen haitan alue on se, että moninkertainen suhde voi heikentää terapeutin kykyä suojella asiakasta ensisijaisessa ammattisuhteessa (eli terapeutin tehokkuutta). Toissijainen suhde voi esimerkiksi uhata asiakkaan luottamuksellisuutta. Asiakkaalle tai terapeutille ei välttämättä ole selvää, mitkä viestit ovat eettisesti ja oikeudellisesti suojattuja ja mitkä eivät. Viimeinen mahdollinen haitta-alue on terapeutin harjoittama asiakkaan hyväksikäyttö. Hyväksikäytön riski liittyy epäilemättä muihin edellä kuvattuihin tekijöihin – esimerkiksi terapeutin luonteeseen, asiakkaan vahvuuksiin ja haavoittuvuuksiin, terapiasuhteen valtaeroihin ja terapeutin motiiveihin ryhtyä moninkertaiseen suhteeseen.

Potentiaalinen vahinko kolmansille osapuolille: Burian ja Slimp (2000) esittävät mallin sosiaalisia monisuhteita koskevaa päätöksentekoa varten harjoittelun aikana. Yksi heidän malliinsa sisältyvistä elementeistä on se, missä määrin toisen suhteen lisääminen valvontasuhteeseen vaikuttaa kielteisesti kolmansiin osapuoliin (eli muihin harjoittelijoihin, muihin henkilökunnan jäseniin). Samalla tavalla osallistuminen terapeutin ja asiakkaan väliseen ei-seksuaaliseen monisuhteeseen voi aiheuttaa hämmennystä, pettymystä, vihaa, kateuden tunteita tai muita regatiivisia reaktioita kolmansissa osapuolissa, jotka tarkkailevat tilannetta (eli muissa ammattilaisissa, muissa asiakkaissa, terapeutin tai asiakkaan perheenjäsenissä).

Toisen suhteen asettaminen: Se, missä määrin toisen suhteen asetelma eroaa terapiasuhteesta, vaikuttaa todennäköisesti terapeutin käsitykseen ei-seksuaalisesta monisuhteesta ja päätökseen ryhtyä siihen. Esimerkiksi päätöksentekoprosessi on erilainen terapeutilla, joka harkitsee asiakkaan palkkaamista työskentelemään toimistoonsa tai kotiinsa, kuin terapeutilla, joka harkitsee asiakkaan palkkaamista toisessa kaupungissa sijaitsevaan yritykseen, jonka terapeutti omistaa yhdessä serkkunsa kanssa.

Toisen suhteen sijaintipaikka: Aivan kuten terapiasuhteen sijaintipaikan tapauksessa, myös muun suhteen sijaintipaikka voi olla jossakin sellaisessa pienessä, erikoistuneessa yhteisössä, jossa moninkertainen suhde on väistämätön eikä välttämättä epäeettinen.

Johtopäätös

Terapeuttien ja asiakkaiden välisiin ei-seksuaalisiin monisuhteisiin on viime aikoina kiinnitetty paljon huomiota ammattikirjallisuudessa ja erilaisissa lakia ja etiikkaa käsittelevissä työpajoissa. Valitettavasti huomio ei ole synnyttänyt selkeyttä ja rauhallisuutta, jotka ovat parhaat edellytykset monimutkaiseen päätöksentekoon ryhtymiselle. Tämän artikkelin tarkoitus oli kaksijakoinen. Ensinnäkin esitin selvennyksen ei-seksuaalisen monisuhteen määritelmään, koska epäselvyys haittaa edelleen mielekästä keskustelua tästä konstruktiosta. Toiseksi esittelin uuden mallin, jossa yhdistetään useita elementtejä olemassa olevista teoreettisista malleista, tutkimustuloksista ja kliinisistä ohjeista, jotka koskevat erityisesti ei-seksuaalisia moninkertaisia suhteita ja moraalista päättelyä yleisemmin. Malli on suunniteltu toimimaan käytännöllisenä tarkistuslistana elementeistä, joita terapeutit voivat ottaa huomioon osallistuessaan monimutkaiseen prosessiin, jossa he tunnistavat ja sitten päättävät, aloittavatko vai eivät ei-seksuaalisia suhteita asiakkaidensa kanssa.
(Yhteystiedot: [email protected])

American Psychological Association (APA). (2002). Psykologien eettiset periaatteet ja käytännesäännöt. Washington, DC: Author.

Barnett, J. E. & Yutrzenka, B. A. (1994). Ei-seksuaaliset kaksoissuhteet ammattikäytännössä, erityissovelluksin maaseutu- ja sotilasyhteisöihin. The Independent Practitioner, 14 (5), 243-248.

Betan, E. J. & Stanton, A. L. (1999). Eettisen halukkuuden edistäminen: Emotionaalisen ja kontekstuaalisen tietoisuuden integroiminen rationaaliseen analyysiin. Ammatillinen psykologia: Research and Practice, 30(3), 295-301.

Borys, D. S. & Pope, K. S. (1989). Terapeutin ja asiakkaan kaksoissuhteet: Psykologeja, psykiatreja ja sosiaalityöntekijöitä koskeva kansallinen tutkimus. Professional Psychology: Research and Practice, 20(5), 283-293. (Saatavilla verkossa osoitteessa http://kspope.com)

Brown, J. L. & Cogan, K. D. (2006). Eettinen kliininen käytäntö ja urheilupsykologia: When two worlds collide. Ethics & Behavior, 16, 15-23.

Burian, B. & Slimp. A.O. (2000). Sosiaaliset kaksoisroolisuhteet harjoittelun aikana: Päätöksentekomalli. Professional Psychology: Research & Practice, 31, 332-338.

Ebert, B. W. (1997). Kaksoissuhdekiellot: Käsite, jonka aikaa ei olisi koskaan pitänyt tulla. Applied and Preventive Psychology, 6, 137-156.

Gilligan, C. (1982). Toisella äänellä: Psykologinen teoria ja naisten kehitys. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Gottlieb, M. C. (1993). Riistävien kaksoissuhteiden välttäminen: Päätöksentekomalli. Psykoterapia, 30, 41-48. (Saatavilla verkossa osoitteessa http://kspope.com)

Greene, J. D., Sommerville, R. B. Nystrom, L. E., Darley, J. M. & Cohen, J. D. (2001). FMRI-tutkimus emotionaalisesta sitoutumisesta moraaliseen arvosteluun. Science, 293, 2105-2108.

Gutheil, G. T. & Gabbard, G. O. (1998). Rajateorian väärinkäytökset ja väärinkäsitykset kliinisissä ja sääntely-ympäristöissä. American Journal of Psychiatry, 150, 188-196.

Guthmann, D. & Sandberg, K. A. (2002). Kaksoissuhteet kuurojen yhteisössä. Teoksessa A. A. Lazarus & O. Zur (toim.). Kaksoissuhteet ja psykoterapia. New York, NY: Springer Publishing Co.

Haas, L. J., Malouf, J. L., & Mayerson, N. H. (1988). Henkilökohtaiset ja ammatilliset ominaisuudet psykologien eettisen päätöksenteon tekijöinä. Professional Psychology: Research and Practice,19, 35-42.

Helbok, C. M., Marinelli, R. P., & Walls, R. T. (2006). Kansallinen tutkimus eettisistä käytännöistä maaseutu- ja kaupunkiyhteisöissä. Ammatillinen psykologia: Research and Practice, 37(1), 36-44.

Iosupovici, M. & Luke, E. (2002). Korkeakoulujen ja yliopistojen opiskelijoiden neuvontakeskukset: Väistämättömät rajasiirtymät ja kaksoisroolit. Teoksessa A. A. Lazarus & O. Zur (toim.). Kaksoissuhteet ja psykoterapia. New York, NY: Springer Publishing Co.

Kimmel, A. J. (1991). Ennakoitavissa olevat vääristymät amerikkalaisten psykologien eettisessä päätöksenteossa. American Psychologist, 46, 786-788.

Kitchener, K. S. (1988). Kahden roolin suhteet? Mikä tekee niistä niin ongelmallisia? Journal of Counseling and Development, 67, 217-221.

Kitchener, K. S. (2000). Psykologian eettisen käytännön, tutkimuksen ja opetuksen perusteet. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.

Koocher, G. P. & Keith-Spiegel, P. (1998). Etiikka psykologiassa: Ammatilliset normit ja tapaukset (2. painos). New York, NY: Oxford University Press.

Knapp, S., Gottlieb, M. C., & Handelsman, M. (2004, kevät). Eettisten ihanteiden mukainen elämä: Kolme muistutusta psykoterapeuteille. Psychotherapy Bulletin, 39(2), 14-18, 24.

Knapp, S. & VandeCreek, L. (2003). Opas American Psychological Associationin eettisen säännöstön vuoden 2002 uudistukseen. Sarasota, FL: Professional Resource Press.

Llewellyn, R. (2002). Tervejärkisyys ja pyhyys: Neuvonantaja ja moninaiset suhteet kirkossa. Teoksessa A. A. Lazarus & O. Zur (toim.). Kaksoissuhteet ja psykoterapia. New York, NY: Springer Publishing Co.

Martinez, R. (2000). Malli rajadilemmoja varten: Eettinen päätöksenteko potilaan ja ammattilaisen välisessä suhteessa. Ethical Human Sciences and Services, 2(1), 43-61.

Meara, N. M., Schmidt, L., & Day, J. D. (1996). Periaatteet ja hyveet: Eettisten päätösten, politiikkojen ja luonteen perusta. The Counseling Psychologist, 24, 4-77

Moleski, S. M. & Kiselica, M. S. (2005). Kaksoissuhteet: Jatkumo, joka ulottuu tuhoisasta t terapeuttisesta. Journal of Counseling & Development, 83, 3-1.

Pope, K. S., Sonne, J. L., & Greene, B. (2006). Mistä terapeutit eivät puhu ja miksi: Tabujen ymmärtäminen, jotka vahingoittavat meitä ja asiakkaitamme. Washington, DC: American Psychological Association.

Pope, K. S. & Vetter, V. A. (1992). American Psychological Associationin jäsenten kohtaamat eettiset dilemmat. American Psychologist, 47, 397-411. (Saatavilla verkossa osoitteessa http://kspope.com)

Rest, J.; Bebeau, M.; & Volker, J. (1986). Katsaus moraalin psykologiaan. Teoksessa J.R. Rest Moraalinen kehitys: Advances in research and theory. New York, NY: Praeger Press.

Sonne, J. L., Borys, D. S., Haviland, M. G., & Ermshar, A. (1998, maaliskuu). Myöhempien terapeuttien kertomukset ei-seksuaalisten moninkertaisten suhteiden vaikutuksista psykoterapiapotilaisiin: Tutkiva tutkimus. Paper presented at the Annual Convention of the California Psychological Association, Pasadena, CA.

Street, M. D., Douglas, S. C., Geiger, S. W., & Martinko, M. J. (2001). Kognitiivisten menojen vaikutus eettiseen päätöksentekoprosessiin: Kognitiivisen elaboroinnin malli. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 86, 256-277.

Welfel, E. R. (2002). Etiikka neuvonnassa ja psykoterapiassa: Standards, research, and emerging issues (2. painos). Pacific Grove, CA: Brooks/Cole.

Williams, M. H. (1997). Rajojen rikkominen: Eivätkö jotkut väitetyt hoitostandardit kata humanististen, käyttäytymis- ja eklektisten psykoterapioiden tavanomaisia menettelyjä? Psychotherapy: Theory/Research/Practice/Training, 34, 239-249.

Younggren, J. N. & Gottlieb, M. C. (2004). Riskien hallinta harkittaessa useita suhteita. Professional Psychology: Research and Practice, 35, 255-260. (Tämän artikkelin varhainen versio on saatavilla verkossa osoitteessa http://kspope.com).