Diplopia

Diplopia (”kaksoiskuva”), joka havaitaan toisella silmällä katsottaessa (monokulaarinen diplopia), on yleensä seurausta joko silmän poikkeavuuksista, kuten linssin siirtymisestä, tai psykogeenisistä tekijöistä. Henkilöt, joilla on monokulaarinen diplopia, menettävät diplopian, kun kyseinen silmä peitetään, mutta saavat sen takaisin, kun kyseinen silmä peitetään. Toinen tyypillinen piirre on, että heidän diplopiansa säilyy kaikissa katsesuunnissa.

Neurologiselle häiriölle tyypillisin diplopian muoto – kaksisilmäinen diplopia – johtuu molempien silmien virheellisestä linjauksesta. Sitä esiintyy yleensä vain tietyissä katsesuunnissa, ja jommankumman silmän peittäminen poistaa sen.

Kun hermoston häiriöt aiheuttavat diplopiaa, syynä ovat lähes aina aivorungon tai kauempana ”alempana” sijaitsevien neurologisten portaiden vauriot: INO ja muut aivorungon oireyhtymät; okulomotorinen, trokleaarinen tai abduktiohermon vamma; neuromuskulaarisen liitoksen häiriöt; tai ekstraokulaarinen lihaspareesi. Sitä vastoin aivorungon yläpuolella olevat vauriot, kuten aivoperäiset ja muut supranukleaariset vauriot, aiheuttavat tyypillisesti konjugoituneen katseen halvauksia, eivät diplopiaa.

Okulomotorisen (kolmannen kallohermon) vaurio johtaa diplopiaan, joka on suurimmillaan, kun potilas katsoo sivulle. Tutkimuksessa, joka erottaa sivusuuntaisen katseen diplopian kolmannen hermon vammasta muista syistä, havaitaan ptoosi, silmän sivusuuntainen poikkeama ja, mikä tärkeintä, laajentunut pupilli – kaikki vaurioituneen silmän osalta (kuva 12-14). Yksi tärkeä poikkeus on kuitenkin se, että diabeteksen aiheuttamat kolmannen hermon infarktit ”säästävät pupillia”, eli pupilli reagoi edelleen valoon ja on samankokoinen kuin sen vastakohta. Diplopia on voimakkaimmillaan, kun potilas yrittää kääntää silmää (eli viedä sitä mediaalisesti). Esimerkiksi potilaalla, jolla on vaurio vasemmassa oculomotorisessa hermossa, on vaikeuksia addusoida vasenta silmää, ja diplopia on suurimmillaan katsottaessa oikealle

Abducens-hermon (kuudennen aivohermon) vaurio aiheuttaa myös diplopiaa katsottaessa sivusuuntaan. Toisin kuin kolmannen hermon halvauksessa, tutkimuksessa todetaan kuitenkin, että vahingoittunut silmä on levossa mediaalisesti poikkeava ja että kyseinen silmä ei pysty abduktioon. Toisin kuin kolmannen hermon halvauksessa, tutkimuksessa ei myöskään havaita ptoosia eikä pupillin laajentumista (kuva 12-15).

Kun myasthenia gravis, klassinen neuromuskulaarisen liitoksen häiriö, aiheuttaa diplopiaa, potilailla on vaihtelevia oireita ja epäsymmetrisiä ptoosin ja silmänlihaspareesin yhdistelmiä. Diplopian ja ptoosin vakavuudesta riippumatta potilaiden pupillit ovat kuitenkin tyypillisesti pyöreät, tasaiset ja reagoivat valoon (ks. luku 6).

Vaikka synnynnäinen silmälihasten heikkous, karsastus, aiheuttaa dyskonjugatiivisen katseen, lapsilla ei ole diplopiaa, koska aivot tukahduttavat heikomman silmän kuvan. Toisen silmän näön jatkuvan tukahduttamisen seurauksena tämä silmä menettää näön (eli siitä tulee amblyooppinen). Näin ollen silmälääkärit paikkaavat karsastusta sairastavien vauvojen ja lasten ”hyvää” silmää useita tunteja päivässä. Vaihtoehtoisesti silmälääkärit suorittavat lihaskirurgiaa tai antavat lihaksensisäisiä botuliini-injektioita konjugatiivisen katseen palauttamiseksi ja siten kyseisen silmän saattamiseksi peliin ja sen näköväylien stimuloimiseksi.

Ennen psykogeenisen diplopian diagnosoimista lääkärit eivät saa jättää huomioimatta hienovaraisia neurologisia tiloja, erityisesti myasthenia gravisia ja MLF-oireyhtymää. Psykogeeninen diplopia on yleensä ajoittaista, epäjohdonmukaista ja esiintyy kaikissa katsesuunnissa. Joskus diplopia on monokulaarinen. Potilailla, joilla on psykogeeninen diplopia, ei tietenkään ole havaittavaa poikkeavuutta. Yleinen testisarja koostuu siitä, että potilas lukee värillisiä tai polarisoituja tauluja käyttäen värillisiä tai polarisoituja linssejä. Toisessa psykogeenisessä häiriössä, konvergenssispasmissa, lapset tai nuoret aikuiset ikään kuin katsoisivat nenänpäähänsä, kiinnittävät silmänsä alaspäin ja sisäänpäin suuntautuvaan asentoon, mikä pinnallisesti muistuttaa molemminpuolista kuudennen hermon halvausta. Tämä asento on burleski, joka voidaan voittaa aiheuttamalla optokineettinen nystagmus.