Falling heels over head: You make my heart skip a beat

Resident Clinical Pearl (RCP) Marraskuu 2019

Patricia Marks – PGY1 (FRCPC) Dalhousie University, Halifax, NS

Reviewed by Dr. David Lewis

Introduction:

Supraventrikulaarinen takykardia (SVT) on yleinen esitys päivystyspoliklinikalle, ja useimmat potilaat vaativat hoitoa adenosiinilla tai sähköisellä kardioversiolla, sillä vagaaliset manööverit ovat kliinisessä käytännössä alle 20 %:ssa tapauksista. Sekä adenosiini että sähköinen kardioversio vaativat lisäresursseja sairaalassa, ja potilaat sietävät adenosiinia huonosti.

Appelboamin ym. vuonna 2015 Lancetissa julkaisemassa REVERT-tutkimuksessa ehdotettiin modifioitua Valsalvan manöveriä SVT:n hoitoon. Tutkimus oli monikeskuksinen satunnaistettu kontrollitutkimus Englannissa, johon osallistui 433 potilasta, joilla oli vakaa SVT. Intention to treat -analyysin mukaan kirjoittajat havaitsivat, että modifioidulla Valsalvan manööverillä onnistui 43 %:lla konversio sinusrytmiin verrattuna 17 %:iin tavallisella Valsalvan manööverillä. Tässä tutkimuksessa ei esiintynyt merkittäviä vaarallisia haittavaikutuksia.

Modifioitu Valsalva: Miten

  1. Potilaan tunnistaminen:

    1. Sopiiko potilaani Valsalvan käyttöön?
      • Stable SVT
      • Ikä > 18 vuotta
      • Kykenee suorittamaan Valsalvan
      • Kykenee makaamaan makuulla ja nostamaan jalat ylös
    2. Vasta-aiheet:
      • Epästabiili tai indikaatio välittömään kardioversioon
      • Kammiovärinä, eteisvärinä, sinustakykardia
      • Viimeinen sydäninfarkti
      • Aortan ahtauma
      • Glaukooma
      • Retinopatia
      • Raskauden kolmas kolmannes

  2. Materiaalit

      • 10cc ruisku
      • Manometri (valinnainen)

  3. Modifioidun Valsalvan manööverin suorittaminen

    1. Potilas asetetaan puolittaiseenmakuuasentoon (45º)
    2. Ohjeista potilasta puhaltamaan 10cc ruiskun kärkeen 15 sekunnin ajan. Potilaan tulisi pyrkiä siihen, että manometrin painelukema on 40 mmHg, tai puhaltaa tarpeeksi voimakkaasti, jotta männän kärki liikkuu*
    3. Laske potilas maahan ja nosta passiivisesti jalkojaan 45º kulmaan 15 sekunnin ajaksi
    4. Palauta potilas puoli-istuvaan asentoon.makuuasentoon vielä 45 sekunnin ajaksi
    5. Arvioi rytmi
    6. Toista x1, jos se ei onnistu, ennen kuin siirrytään adenosiiniin tai sähköiseen kardioversioon (edellyttäen, että potilas pysyy vakaana)

**REVERT-kokeessa käytettiin manometriä, jolla mitattiin 40 mmHg:n paine, Smith ja Boyle ovat kuitenkin osoittaneet, että 40mmHg:n paine syntyy, kun potilasta ohjeistetaan puhaltamaan 10cc:n ruiskuun, kunnes mäntä liikkuu

Kuva saatu https://www.ecgmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2016/06/REVERT-Trial-SVT.jpg 21.2.2020.

Katsokaa, kuinka REVERT-tekijät suorittavat manööverin:

Tämän menetelmän edut:

  • Potilaita on helppo ohjeistaa; voivat kokeilla kotona
  • Korkeampi onnistumisprosentti kuin tavallisessa Valsalvassa
  • Samankaltainen ED:ssä oleskelun kesto verrattuna tavalliseen Valsalvaan
  • Vähemmän potilaat tarvitsevat adenosiinia tai kardioversiota

Lisäpohdintoja

  • Pediatrisia potilaita koskevia virallisia tutkimuksia ei ole, Rayburnin ja Wagersin äskettäinen tapausraportti osoitti kuitenkin onnistuneen konversion sinusrytmiin tällä manööverillä

Pohjaratkaisu

Aikuisilla, joilla on vakaa SVT, muunnetulla Valsalvan manööverillä, sellaisena kuin se julkaistiin REVERT-tutkimuksessa, saavutetaan korkea konversioluku sinusrytmiin, ja NNT-arvo on 3.8 ja ilman merkittäviä haittavaikutuksia. Potilailla, joilla ei ole vasta-aiheita, modifioitu Valsalvan manööveri on edullinen ja helposti opetettava strategia, jota tulisi kokeilla SVT-potilaiden konvertoimiseksi ennen adenosiini- tai sähköistä kardioversiota.

  • Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, Lobban T, Dayer M, Vickery J, Benger J; REVERT-tutkimuksen yhteistyökumppanit. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4.
  • Rayburn D, Wagers B. Modified Valsalva Maneuver for Pediatric Supraventricular Tachycardia. Pediatr Emerg Care. 2020 Jan;36(1):e8-e9. doi: 10.1097/PEC.0000000000002023
  • Smith G, Boyle MJ. 10 ml:n ruisku on hyödyllinen 40 mmHg:n rintakehänsisäisen paineen suositellun standardin tuottamisessa Valsalvan manööveriä varten. Emerg Med Australas. 2009 Dec;21(6):449-54. doi: 10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x
  • Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for reversion of supraventricular tachycardia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD009502. DOI: 10.1002/14651858.CD009502.pub3
Tulosta ystävällisesti, PDF Sähköposti
Tykkää Lataa…