Deliriumin hoitopöytäkirja

Protokollia ja näyttöön perustuvia strategioita deliriumin ennaltaehkäisyä ja hoitoa varten syntyy epäilemättä sitä mukaa, kun meneillään olevista satunnaistetuista kliinisistä tutkimuksista, joissa tutkitaan sekä ei-farmakologisia että farmakologisia strategioita, saadaan lisää näyttöä. Ryhmämme on tietoisesti lykännyt deliriumin hallinta-algoritmin julkaisemista, koska se edellyttäisi ”asiantuntijalausuntojen” sisällyttämistä ja siten näkökohtia, joita ei ole vielä riittävästi testattu tai todistettu. Tällaista lähestymistapaa koskevat pyynnöt tulvivat kuitenkin edelleen kokemuksiamme kansallisilla ja kansainvälisillä foorumeilla ja lukuisissa sähköpostiviesteissä, joita saamme verkkosivuston kävijöiltä. Sen vuoksi olemme kehittäneet seuraavan sedaation ja deliriumin hoitoprotokollan, joka periaatteessa tiivistää lyhyesti ja ytimekkäästi lähestymistapamme tällä hetkellä. Haluamme korostaa, että tämä lähestymistapa, joka perustuu suurelta osin nykyisiin SCCM:n kliinisen käytännön ohjeisiin (VUMC Sedation Protocol), on sellainen, jota on päivitettävä säännöllisesti uusilla tiedoilla ja joka on myös personoitava kussakin lääketieteellisessä keskuksessa kyseisen keskuksen ajatusjohtajien mukaan. Tämä ei ole ”yhden kengän” protokolla, joka sopii kaikille. Toivomme, että tämä protokollaluonnos auttaa teitä muodostamaan oman kokonaisvaltaisen lähestymistapanne keskushermostokeskuksen seurantaan, sedaation kohdentamiseen ja deliriumin hallintaan kriittisesti sairailla tehohoitopotilailla.

Ei-lääkkeellinen

Primääristä ennaltaehkäisyä suositaan; jonkinasteinen delirium on kuitenkin väistämätön teho-osastolla. Vaikka teho-osastolla tehdyistä primaaripreventiivisistä (ei-lääkkeellisistä) tutkimuksista ei ole tietoa, muissa kuin teho-osastoilla tehdyissä tutkimuksissa keskitytään riskitekijöiden minimoimiseen. Strategioihin kuuluvat seuraavat toimenpiteet:

  • Potilaiden toistuva uudelleenorientointi
  • Kognitiivisesti stimuloivien aktiviteettien tarjoaminen potilaille useita kertoja päivässä
  • Ei-lääkkeellinen uniprotokolla
  • Varhaiset mobilisointitoiminnot
  • Katetrien ja fyysisten turvajärjestelmien oikea-aikainen poistaminen
  • Silmälasien ja suurentavien linssien käyttö, kuulokojeet ja korvavahan poisto
  • Dehydraation varhainen korjaaminen
  • Suunnitelmallisen kivunhoitoprotokollan käyttö
  • Tarpeettoman melun/ärsykkeiden minimointi

Deliriumin ennaltaehkäisyyn ja hallintaan teho-osastolla tähtäävät strategiat ovat tärkeitä alueita tulevaa tutkimusta varten.

Farmakologinen

Deliriumin farmakologisen hoidon ensimmäinen vaihe on arvioida potilaan nykyinen lääkitys sellaisten haitta-aineiden varalta, jotka saattavat aiheuttaa tai pahentaa deliriumia. Rauhoittavien lääkkeiden tai kipulääkkeiden epäasianmukainen käyttö voi pahentaa deliriumin oireita. Deliriumipotilaat voivat muuttua väsyneemmiksi ja sekavammiksi, kun heitä hoidetaan rauhoittavilla lääkkeillä, jolloin levottomuus paradoksaalisesti lisääntyy, kun rauhoittavien vaikutusten vaikutus lakkaa. Itse asiassa bentsodiatsepiinit ja huumausaineet, joita käytetään usein teho-osastolla ”sekavuuden” (delirium) hoitoon, itse asiassa heikentävät kognitiota ja pahentavat ongelmaa. Potilaan lääkityksen perusteellinen tarkastelu auttaa tunnistamaan rauhoittavat, kipulääkkeet ja/tai antikolinergiset lääkkeet, jotka voidaan poistaa tai joiden annosta voidaan pienentää.

Tämänhetkisissä kipua, levottomuutta, deliriumia, liikuntakyvyttömyyttä ja unihäiriöitä koskevissa PADIS-ohjeissa (Pain, Agitation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption, PADIS-ohjeet) suositellaan, ettei deliriumin hoidossa käytettäisi haloperidolia tai epätyypillisiä antipsykootteja. Monikeskuksinen, satunnaistettu, plasebokontrolloitu tutkimus, johon osallistui 566 potilasta, osoitti, että haloperidoli ja ziprasidoni eivät lumelääkkeeseen verrattuna vähennä deliriumia, hengityskoneessaoloaikaa, teho-osastolla tai sairaalassa oloaikaa tai kuolemaa. Rytmihäiriöitä, parkinsonismia (ekstrapyramidaalioireita), neuroleptistä pahanlaatuista oireyhtymää, tutkimuksen keskeyttämistä ja muita turvallisuusongelmia esiintyi erittäin vähän kaikissa kolmessa ryhmässä. Antipsykootit ovat edelleen käyttökelpoisia lyhytaikaisessa levottomuuden hallinnassa (esim. alkoholin tai lääkkeiden vieroitusoireet) tai vaikeassa ahdistuneisuudessa, jossa on vältettävä hengityksen suppressiota (esim. sydämen vajaatoiminta, keuhkoahtaumatauti tai astma).