Clinical Predictors for Successful Uvulopalatopharyngoplasty in the Management of Obstructive Sleep Apnea

Abstract

Objective. Arvioida kliinisiä parametreja onnistuneen uvulopalatofaryngoplastian onnistumiselle obstruktiivisen uniapneaoireyhtymän hoidossa dokumentoituna pre- ja postoperatiivisella polysomnografialla. Aineisto ja menetelmät. Tutkimusryhmä, johon kuului 50 potilasta, joilla oli diagnosoitu OSA koko yön polysomnografialla, arvioitiin kliinisesti ja porrastettiin Friedmanin porrastusjärjestelmän perusteella. BMI ja kaulan ympärysmitta otettiin huomioon, ja kaikille tehtiin videoendoskopia Mullerin manööverin avulla tukospaikan dokumentoimiseksi. Tutkimusryhmä jaettiin kirurgiseen ja ei-kirurgiseen ryhmään. Viidestäkymmenestä potilaasta kaksikymmentäkaksi valittiin uvulopalatofaryngoplastiaan. Kirurgisen ryhmän valinta tehtiin ensisijaisesti kliinisten parametrien, kuten kaulan ympärysmitan, potilaan Friedman-vaiheen ja paikan ja/tai potilaan tukkeutumisasteen perusteella. Leikkauksen jälkeinen polysomnografia tehtiin kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen AHI-pisteiden muutoksen dokumentoimiseksi. Tulokset. Tutkimusryhmässä oli viisikymmentä potilasta, joiden keski-ikä oli vuotta. UPPP tehtiin kahdellekymmenellekymmenellekahdelle, ja leikkauksen tulos, joka määriteltiin siten, että preoperatiivinen AHI pieneni 50 prosenttia ja postoperatiivinen AHI < 20/h, oli 95,2 prosenttia. Leikkauksen jälkeinen muutos AHI:ssä kuuden kuukauden kuluttua todettiin tilastollisesti merkitseväksi P-arvon ollessa < 0,001. Johtopäätökset. UPPP on ihanteellinen vaihtoehto obstruktiivisen uniapneaoireyhtymän hoitoon oikein valituilla potilailla, jotka on valittu Friedmanin vaiheen ja tukkeutumispaikan perusteella, jotka on havaittu videoendoskopiassa Mullerin manööverin avulla.

1. Johdanto

Ostobstruktiivinen uniapnea (OSA) on yleinen sairaus, johon sairastuu 4 % miehistä ja 2 % naisista . Tällä hetkellä tila diagnosoidaan anamneesin, fyysisen tutkimuksen, kuvantamistutkimusten ja polysomnografian avulla. Yleisillä oireilla on rajallinen ennustearvo OSA-potilaiden tunnistamisessa. Ylähengitystiet ovat tärkein OSA:n aiheuttava anatominen alue. Kliininen tutkimus voi viitata vaikeaan retrognatiaan, hypertrofisiin nielurisoihin, makroglossiaan ja redundantteihin pylväisiin, pitkittyneeseen uvulaan ja ahtaaseen orofarynxiin . Endoskooppisia tutkimuksia on tehty sekä hereillä oleville että nukkuville potilaille nielun ollessa rentoutuneessa tai aktiivisessa tilassa, mutta niiden ennustearvo on edelleen rajallinen sekä diagnostiikassa että sellaisten potilaiden tunnistamisessa, jotka saattavat hyötyä leikkauksesta . Korvatulehduslääkärillä on ainutlaatuinen tilaisuus tutkia potilaan suulaki, nielu ja kaula ja epäillä OSA:ta tarvittaessa. Sairauden diagnoosi perustuu kliinisiin oireisiin ja fyysisiin löydöksiin, ja se vahvistetaan laboratoriotutkimuksilla. Polysomnografia on edelleen standardi uneen liittyvien hengityshäiriöiden diagnosoinnissa . Jatkuva positiivinen hengitystiepaineistus (CPAP), tekniikka, joka tukee pneumaattisesti ylempiä hengitysteitä, on OSA:n terapeuttinen peruspilari, mutta OSA-potilaille on myös muita vaihtoehtoja, kuten riskitekijöiden muuttaminen, kuten painonpudotus, suun kautta käytettävät laitteet, jotka aikaistavat alaleukaa tai kieltä unen aikana, tai erilaiset kirurgiset toimenpiteet ylempien hengitysteiden ohittamiseksi tai laajentamiseksi . Yleisin OSA:n vuoksi tehty kirurginen toimenpide on uvulopalatofaryngoplastia (UPPP). Fujita ja muut esittivät sen vuonna 1981; UPPP:hen kuuluu nielurisojen poisto (jos sitä ei ole aiemmin tehty), takimmaisen ja etummaisen nielurisojen pilarin trimmaus ja uudelleensuuntaus sekä uvulan ja takimmaisen suulakihalkion poisto. Usein UPPP yhdistetään muihin nenänielun tai suunielun toimenpiteisiin. UPPP:n raportoitu onnistuminen OSA:n hoidossa on 16-83 prosenttia, riippuen positiivisen lopputuloksen määritelmästä ja potilaiden valinnasta. Jotkut kirjoittajat ovat määritelleet kirurgisen onnistumisen tai parantumisen UPPP:n jälkeen AHI:n 50 prosentin vähenemisenä, kun taas toiset yhdistävät tämän kriteerin absoluuttiseen AHI:hen, joka on 20 tai vähemmän .

2. Materiaalit ja menetelmät

Tämä tutkimus suoritettiin tammikuusta 2010 kesäkuuhun 2011 Otorinolaryngologian ja pään kaulakirurgian osastolla, Government Medical Collegessa Srinagarissa, Jammussa ja Kashmirissa, Intiassa, ja se hyväksyttiin laitoksen eettisessä komiteassa. Kaikki potilaat, jotka tulivat osastollemme suoraan tai jotka oli ohjattu muista keskuksista ja joilla oli yksi tai useampia valituksia liiallisesta päiväunettomuudesta (EDS), kuorsauksesta tai havaitusta uniapneasta, luokiteltiin korkean riskin potilaiksi, joille tehtiin täydellinen arviointi. Yhteensä 50 potilaan tutkimusryhmä valittiin OSAS:n suurimman riskin potilaiden joukosta, ja se analysoitiin perusteellisesti ja diagnosoitiin asianmukaisesti obstruktiiviseksi uniapneaksi koko yön polysomnografian avulla. Kaikille potilaille tehtiin unitutkimus (sairaalassa tehty koko yön polysomnografia), jotta uniapnean määrä voitiin määrittää objektiivisesti Embletta Gold -laitteella, ja tiedot analysoitiin Remlogic-ohjelmistolla. Tarkasteltavat parametrit olivat elektroenkefalografia, elektrokardiografia, vatsan liikkeet, rintakehän liikkeet, kuorsauksen nenäpaine nenälämpömittarin avulla, Spo2-taso (pulssioksimetri), pulssinopeus, kehon asento ja virtauspaine (nenäkanyyli). Näiden parametrien perusteella havaittiin apnea, hypopnea, kuorsaus ja hapenpuute, ja potilaat luokiteltiin AHI:n (apnea/hypopneaindeksi) perusteella. Uneen liittyvien hengityshäiriöiden eri tapahtumat/indeksit, apnea, määritellään yli ≥90 %:n ilmavirran vähenemisenä, joka rekisteröidään oronasaalisilla termistoreilla tai nenän painekanyyleilla ja joka kestää ≥10 sekuntia. Hypopnea määritellään ilmavirran vähenemisenä ≥30 %, joka rekisteröidään nenän painekanyyleilla tai vaihtoehtoisesti indusoimalla pletysmografia tai oronasaaliset termistorit ≥10 sekunnin ajaksi, jolloin saturaatio laskee vähintään ≥4 % tapahtumaa edeltävästä SpO2-%:n perustasosta. Apnea-hypopneaindeksi (AHI) määritellään elektroenkefalogrammilla (EEG) vahvistettujen apneoiden ja hypopneoiden lukumääränä unen kestettyä tuntia kohti. Kaikki olennaiset antropometriset mittaukset, kuten kaulan ympärysmitta ja painoindeksi, kirjattiin taulukkoon. Ylempien hengitysteiden kliininen arviointi tehtiin sellaisten poikkeavuuksien varalta, jotka voisivat vaikuttaa hengitysteiden ahtautumiseen, kuten poikkeava nenän väliseinä tai pienet orofaryngeaaliset hengitystiet ja nielurisojen koko sekä kielen ja nielurisojen asento. Friedmanin kielen asento perustuu suussa olevien rakenteiden visualisointiin suun ollessa laajasti auki ilman kielen ulkonemista. Suu- ja suulakihalkioluokka I mahdollistaa koko uvulan ja nielurisojen visualisoinnin. Suulakkaluokka II mahdollistaa uvulan mutta ei nielurisojen näkymisen. Suulakihalkioaste III mahdollistaa pehmeän suulakihalkion mutta ei suulakihalkion näkyvyyden. Suulakihalkioaste IV mahdollistaa kovan suulakihalkion näkymisen. Kaikki potilaat porrastettiin Friedmanin porrastusjärjestelmän perusteella, joka sisältää nielurisojen koon, Friedmanin kielen asennon ja potilaiden BMI:n. Kaikille potilaille tehtiin videoendoskopia Mullerin manööverin avulla, ja tukoksen sijainti dokumentoitiin. Videoendoskopia tehtiin käyttäen kuituoptista laryngoskooppia, ja potilaille selitettiin, että heidän täytyi inspiroida väkisin suljettua suuta ja nenää vasten, ja ylempien hengitysteiden romahdus dokumentoitiin retropalataalisella, retrolinguaalisella ja hypofaryngeaalisella tasolla. Viidenkymmenen hengen tutkimusryhmä jaettiin sitten kirurgiseen ja ei-kirurgiseen ryhmään. Viidestäkymmenestä potilaasta kaksikymmentäkaksi valittiin uvulopalatofaryngoplastiaan. Kirurgisen ryhmän valinta tehtiin ensisijaisesti kliinisten parametrien, kuten kaulan ympärysmitan, BMI:n ja potilaan Friedman-vaiheen sekä potilaan tukoksen sijainnin ja/tai tason perusteella. Leikkaukseen valittiin potilaat, joilla oli Friedmanin vaihe I ja II sekä yksitasoinen obstruktio useimmiten retropalatinaalitasolla ja joiden kaulan ympärysmitta oli pienempi.

3. Tulokset

Tutkimusryhmässä oli yhteensä viisikymmentä potilasta, joiden keski-ikä oli vuotta ja joista 56 % oli miehiä ja 44 % naisia Taulukko 1. Tutkimusryhmä. Potilaidemme yleisimmät oireet olivat kuorsaus 84 %:lla ja liiallinen päiväväsymys 90 %:lla (kuva 1). Kaikki potilaat arvioitiin perusteellisesti, ja kaulan ympärysmitta ja painoindeksi (BMI) otettiin huomioon. Kaulan ympärysmitta vaihteli 24 cm:stä 42 cm:iin keskiarvon ollessa 36,6 cm, ja painoindeksi vaihteli 27 kg/m2 – 40 kg/m2 keskiarvon ollessa 34,7 kg/m2 . Kaikkien potilaiden keskimääräinen AHI oli 53/h, joka vaihteli välillä 22-81/h. Tutkimusryhmässämme kaikki viisikymmentä potilasta ryhmiteltiin Friedmanin kielen asennon perusteella ryhmiin I, II, III ja IV (0 %, 28 %, 46 % ja 26 %). Potilaiden nielurisojen koon perusteella todettiin, että 30 %:lla potilaista oli asteen 2, 26 %:lla asteen 1 ja 24 %:lla asteen 3 nielurisojen laajentuma, ja asteen 0 todettiin 12 %:lla ja asteen 4 8 %:lla potilaista. Kun nämä ominaisuudet ryhmiteltiin yhteen, kaikki potilaat luokiteltiin Friedmanin porrastusjärjestelmän mukaan vaiheisiin I, II ja III. Friedmanin vaiheessa I oli 12 prosenttia, vaiheessa II 32 prosenttia ja vaiheessa III 56 prosenttia potilaista. Tutkimusryhmän potilaiden tukoksen tarkan sijainnin määrittämiseksi tehtiin videoendoskopia Muellerin manööverin avulla (kuva 3). Potilaista 36 %:lla havaittiin vain retropalatinaalinen obstruktio ja 16 %:lla vain hypofaryngeaalinen obstruktio. Muilla potilailla tukos oli monitasoinen, 26 prosentilla hypofaryngeaalinen ja retrolingvaalinen ja 12 prosentilla hypofaryngeaalinen ja retropalatinaalinen. Taulukossa 2 ja kuvassa 2 on esitetty, että 6 %:lla potilaista oli retropalatinaalinen ja retrolingvaalinen tukos, 2 %:lla retropalatinaalinen, retrolingvaalinen ja nasaalinen tukos ja 2 %:lla retropalatinaalinen ja nasaalinen tukos. Ylempien hengitysteiden kollapsiaste luokiteltiin seuraavasti: 1+ minimaalinen kollapsi, 2+ 50 %:n kollapsi, 3+ 75 %:n kollapsi ja 4+ hengitysteiden umpeutuminen. Viidenkymmenen potilaan tutkimusryhmä jaettiin sitten kirurgiseen ja ei-kirurgiseen ryhmään. Kirurginen ryhmä valittiin täysin kliinisten parametrien, kuten kaulan ympärysmitan, BMI:n, nielurisojen asteen, kielen asennon ja ylähengitysteiden kollapsiasteen perusteella. Näiden parametrien välillä oli merkittävä (P-arvo < 0,001) ero kirurgisen ja ei-kirurgisen potilasryhmän välillä, kuten taulukosta 3 käy ilmi. Nielurisojen asteen kriteerien perusteella kirurgiseen ryhmään valittiin potilaat, joilla oli korkeampi nielurisojen aste (54,5 %:lla oli aste 3 ja 27,3 %:lla aste 2); pienemmän nielurisojen asteen potilaat pidettiin ei-kirurgisessa ryhmässä (aste 1 46,4 %:lla ja aste 2:lla 32,1 %:lla), kuten taulukosta 4 ilmenee. Tämä oli tilastollisesti merkitsevää, sillä P-arvo oli <0,001. Friedmanin kielen asennon perusteella potilaat, joilla oli matalampi FTP, valittiin kirurgiseen ryhmään (luokka 2, 54,5 % ja luokka 3, 45,5 %) verrattuna ei-kirurgiseen ryhmään, jossa pidettiin potilaat, joilla oli korkeampi FTP, kuten luokka 3 (56,6 %) ja luokka 4 (46,4 %). Tämä ero oli tilastollisesti merkitsevä P-arvon ollessa <0,001, kuten taulukosta 5 käy ilmi. Kirurgisessa ryhmässä, johon kuului 22 potilasta, 77,3 %:lla potilaista oli vain retropalatinaalinen obstruktio, 13,6 %:lla potilaista havaittiin retropalatinaalinen ja retrolingvaalinen obstruktio, 4,5 %:lla potilaista havaittiin retropalatinaalinen, retrolingvaalinen ja nasaalinen obstruktio ja 4,5 %:lla potilaista havaittiin retropalatinaalinen ja nasaalinen obstruktio, kuten on esitetty taulukoissa 6 ja 7. Tämä potilasryhmä valittiin UPPP:hen, ja leikkauksen tulos, joka määriteltiin leikkausta edeltävän AHI:n 50 %:n pienenemisenä ja leikkauksen jälkeisen AHI:n ollessa < 20/h, oli 95,2 %. Merkittävä muutos tärkeimmissä oireissa dokumentoitiin kuusi kuukautta leikkauksen jälkeen, kuten taulukosta 9 käy ilmi. Leikkauksen jälkeinen muutos AHI:ssä kuuden kuukauden kuluttua oli tilastollisesti merkitsevä P-arvon ollessa < 0,00, kuten taulukossa 8 ja kuvassa 4 esitetään.

Tukoksen paikka Nro. potilaita prosenttiosuus Hypofaryngeaalinen 8 16 Retropaalinen 18 36 Hypofaryngeaalinen + retropaletaalinen 6 12 Hypofaryngeaalinen + retropaletaalinen 13 26 Retropaletaalinen + retropaletaalinen 3 6 Retropatal + nasaalinen 1 2 Retropalataalinen + retrolingvaalinen + nasaalinen 1 1 2 yhteensä 50 100

Taulukko 2

Videoendoskopiassa nähdyn tukoksen sijainti Mullerin manööverillä.

Fyysinen parametri Kirurginen ryhmä Mean SD Ei-kirurginen ryhmä Mean SD P-arvo Niskan koko cm <0.001 (Sig) BMI (wt/h m2) <0.000 (Sig)

Taulukko 3

Vertaileva analyysi kirurgisen ja ei-kirurgisen ryhmän fyysisistä parametreista.

.0 Tonsillien luokka Kirurginen ryhmä Ei-kirurginen ryhmä. P-arvo % ikä % ikä 0 0 0 0 6 21.4 <0.001 (sig) 1 0 0.0 13 46.4 2 6 27.3 9 32.1 3 12 54.5 0 0.0 4 4 18.2 0 0.0

testianalyysi.

Taulukko 4

Kirurgisen ja ei-kirurgisen ryhmän vertailu nielurisojen asteen perusteella.

FTP Kirurginen ryhmä Kirurginen ryhmä Ei-kirurginen ryhmä P-arvo % % 2 12 54.5 0 0.00 <0.001 (sig) 3 10 45.5 15 56.6 4 0 0.00 13 46.4 Total 22 100 28 100

testianalyysi.

Taulukko 5

Kirurgisten ja ei-kirurgisten potilasryhmien vertailu Friedmanin kielen asennon perusteella.

Tukoksen sijainti Nro. of patients Percentage Retropalatal 17 77.3 Retropaalinen + retrolingvaalinen 3 13.6 Retropaalinen + retrolingvaalinen 1 4.5 Retropaalinen + retrolingvaalinen + nasaalinen 1 4.5 yhteensä 22 100

Taulukko 6

Potilaiden jakaantuminen leikkausryhmään tukkeutumakohdan mukaan .

. Tukoksen sijainti Kirurginen ryhmä Ei kirurginen ryhmä P-arvo Prosenttiosuus Prosenttiosuus Yksittäinen 17 77.3 9 32.1 0.002 (sig) Multiple 5 22.7 19 67.9 Kokonais 22 100 28 100

testianalyysi.

Taulukko 7

Potilaiden jakautuminen tukoksen sijaintiin kirurgiset vs. ei-kirurgiset ryhmät.

Keskiarvo SD P-arvo P-arvo P-arvo.Op PSG AHI score/Hr 43.1 16.4 <0.001 (Sig) Post-Op PSG AHI score/Hr 13.2 4.1

Taulukko 8

Kirurgisen ryhmän preoperatiivinen ja postoperatiivinen AHI.

Oireet Preoperatiivinen Postoperatiivinen P-arvo % % Snoring 18 81.8 3 13.6 <0.001 (Sig) EDS 20 90.9 2 9.1 <0.001 (Sig) Häiriöinen uni 18 81.8 4 18.2 <0.001 (Sig) Aamupäänsärky 9 40.9 2 9.1 0.020 (Sig) Muistamattomuus 8 36.4 4 18.2 0.157 (NS) Kuiva suu 11 50.0 4 18.2 0.008 (Sig)

Taulukko 9

Oireiden vertailu ennen ja jälkeen leikkauksen.

Kuva 1

Esimerkkivaivojen jakautuminen.

Kuva 2

Tukoksen paikka nähtynä videoendoskopiassa Müllerin manööverillä.

Kuva 3

Kirurgisen ja ei-kirurgisen potilasryhmän vertailu Friedmanin vaiheen perusteella.

Kuva 4

Kirurgisen ryhmän preoperatiivinen ja postoperatiivinen AHI.

4. Keskustelu

Uvulopalatofaryngoplastia on yleisin kirurginen toimenpide, joka tehdään OSAS:n hoidossa, mutta UPPP:n onnistumisprosentti ja rooli OSA:n hoidossa ovat edelleen epäselviä, koska useimpia tutkimuksia rajoittaa pieni otoskoko, yhteisymmärryksen puute kirurgisen onnistumisen selkeästä määritelmästä ja kyvyttömyys verrata UPPP:tä sokkoutetusti CPAP:hen . Tämän tutkimuksen päätavoitteena oli määritellä uudelleen ihanteelliset kliiniset parametrit, joiden avulla voidaan tunnistaa ne potilaat, joilla on suuri todennäköisyys onnistua UPPP:n avulla, ja erottaa heidät niistä potilaista, joilla on suuri todennäköisyys epäonnistua, ja näin ohjata potilaiden valintaa ja parantaa tuloksia. Perinteisesti UPPP:n onnistunut lopputulos on määritelty siten, että AHI on pienentynyt vähintään 50 prosenttia ja/tai jäännös-AHI on enintään 20 prosenttia. Tutkimusmuoto, jossa analysoidaan kliinisiä parametreja, kuten kaulan ympärysmitta, obstruktion taso/paikka, BMI:n, nielurisojen asteen ja Friedmanin palatinaalisen asennon lisäksi, on lisännyt ohjaavia kriteerejä, joilla voidaan parantaa UPPP:n onnistunutta tulosta OSAS:n hoidossa. Friedmanin vaiheet I ja II katsottiin leikattaviksi, ja vaihetta III verrattiin ei-kirurgiseen ryhmään. Friedmanin vaiheen havaittiin myös korreloivan merkittävästi potilaan AHI:n vaikeusasteen kanssa, joten leikkausryhmän potilaiden taudin vaikeusaste oli AHI:n perusteella pienempi kuin ei-kirurgisen ryhmän potilaiden. Kirurgisen ryhmän potilaiden kaulan koon ja BMI:n todettiin olevan merkittävästi pienemmät kuin ei-kirurgisen ryhmän potilaiden. Videoendoskopian ja Muellerin manööverin avulla havaitun tukkeutumispaikan perusteella leikkaukseen otettiin mukaan vain potilaat, joilla oli retropataalinen ja retrolingvaalinen tukkeutuminen, ja kaikki hypofaryngeaaliset ja monitasoiset tukkeutumispotilaat jätettiin pois leikkaustulosten määrän lisäämiseksi. Videoendoskopia on siis täydentävä diagnostinen väline, joka voidaan suorittaa helposti, erityisesti kirurgeille, joiden on tiedettävä, missä ja miten tukos ilmenee . Leikkauksen onnistunut lopputulos, joka määriteltiin leikkausta edeltävän AHI:n 50 %:n pienenemisenä ja leikkauksen jälkeisen AHI:n ollessa < 20/h, oli 95,2 %, kuten kuvassa 4 on esitetty. Lähes kaikissa aiemmissa UPPP:tä koskevissa tutkimuksissa saavutettiin lähes 80 % onnistunut hoitotulos, koska kaikissa näissä tutkimuksissa tukoksen taso/paikka jätettiin huomiotta. Koska suurimmalla osalla potilaista on monitasoinen tukos, jonka yhtenä osatekijänä on hypofaryngeaalinen tukos, UPPP, jolla korjataan vain retropalatinaalinen ja retrolinguaalinen tukos, ei ole riittävä hoito. Tämä parannettu onnistunut hoitotavoite UPPP:n avulla on mahdollinen vain, jos potilaat valitaan asianmukaisesti kaulan koon ja tukkeutumispaikan perusteella Friedmanin porrastusjärjestelmän lisäksi. Lisäksi valitussa ryhmässämme ei ollut kraniofakiaalisia poikkeavuuksia, hypofaryngeaalista obstruktiota ei otettu huomioon, ja otoskoko oli stratifioinnin jälkeen suhteellisen pieni. Yksi tutkimuksemme vahvuuksista on ennen UPPP:tä ja sen jälkeen tapahtuneiden oireiden muutosten arviointi tärkeimmissä oireissa työkyselylomakkeilla mitattuna, mikä voi vahvistaa leikkaustulosten tulkintaa. Tärkeissä oireissa havaittiin merkittäviä muutoksia leikkauksen jälkeen. Vaikka onnistumisprosentit ovat hieman korkeammat kuin Friedmanin ja kollegoiden julkaisemat, tällä anatomisella porrastusjärjestelmällä havaittu vaste viittaa siihen, että tämä on tehokas menetelmä kirurgisten OSA-potilaiden stratifioinnissa mahdollista onnistunutta UPPP-leikkausta varten.

5. Johtopäätös

Tässä tutkimuksessa määritellään uudelleen OSAS-potilaiden kliiniset arviointiparametrit UPPP:n onnistuneen lopputuloksen kannalta. UPPP on parempi vaihtoehto obstruktiivisen uniapneaoireyhtymän hoitoon oikein valituilla potilailla Friedmanin vaiheen ja tukkeutumispaikan perusteella, jotka havaitaan videoendoskopiassa Mullerin manööverin avulla. UPPP:llä voidaan hoitaa kaikki palatinaalitasolla esiintyvät obstruktiot tyydyttävällä onnistumisprosentilla.