Abstract
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli tunnistaa tarkasti bursaan juoksevien sensoristen hermohaarojen jakautuminen mesoskooppisella dissektiolla ja rajat sen jälkeen, kun bursaan oli ruiskutettu gelatiinia. Kahdeksantoista olkapäätä leikattiin 11 korealaisesta pehmeästä ruumiinavaajasta (keski-ikä 65 vuotta; ikähaarukka 43 – 88 vuotta). Vertailupisteenä käytettiin olkaluun suuremman kyhmyn (GT) näkyvintä kohtaa. GT:n kautta kulkevaa vaakasuoraa viivaa käytettiin x-akselina ja GT:n kautta kulkevaa pystysuoraa viivaa y-akselina. Etu-, taka-, ylä- ja alapään keskimääräiset etäisyydet GT:stä olivat 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 ja 3,2±1,5 cm. 18 olkapäästä 15 tapauksessa kainalohermon anteriorinen haara jakautui subdeltoideus bursaan, joka kulki posteriorisesti. Deltoideuksen etu- ja keskiosan lihashaara jakautui hermon haaraan, joka kulki subdeltoideus bursaan. Kolmessa tapauksessa plexus brachialiksen takimmaisen hermosäikeen haara jakautui anteriorisesti kulkevaan subdeltoideus bursaan. Suurin osa kainalohermon haaroista jakautui posterolateraaliselle alueelle. Plexus brachialis posteriorisen selkäytimen haarat jakautuivat anterolateraaliselle alueelle. Näistä tuloksista voi olla hyötyä estettäessä jäännöskipua olkapään etuosassa olkapääkivun lievittämiseksi annetun injektion jälkeen.
1. Johdanto
Akuuttia ja kroonista kipua voi esiintyä olkapään alueella eri tekijöistä johtuen, jotka liittyvät yksittäisiin rakenteisiin. Olkapääkipu voi heikentää huomattavasti potilaan elämänlaatua. Olkapäähän liittyvien sairauksien aiheuttama kipu lisääntyy iän myötä .
Olkapääkivun aiheuttavat yleensä olkapään alueen etu-, sivu- ja takaosat sekä lihakset, nivelsiteet, bursa ja kapseli, jotka muodostavat olkanivelen . Potilaat, joilla on olkapäävaiva, valittavat yleensä kipua olkapään lateraalisella alueella, joka johtuu usein bursa .
Bursa on rakenne, joka muodostaa olkapään . Se sijaitsee nivelissä, jänteissä ja luissa. Se on yksi kehon tärkeimmistä rakenteista . Kun olkapää liikkuu, bursa toimii tasaisen liikkeen niveleen vähentääkseen kitkaa, jotta nivel voi liikkua vapaasti, mikä mahdollistaa olkapään sisärotaation ja kohoamisen . Olkapään alueen bursiitti ilmenee, kun bursa on tulehtunut, mikä rajoittaa liikkumista olkapään kivun vuoksi. Se voi esiintyä yhdessä muiden sairauksien, kuten impingement-oireyhtymän, kiertäjäkalvosimen jännetulehduksen ja repeämien kanssa. Bursaan voi kohdistua myös suora trauma .
Olkapään tärkeimmät bursaat ovat subacromiaalinen ja subdeltoidinen bursa, jotka ovat ihmiskehon suurimmat . Useimmissa tutkimuksissa ja anatomian kirjallisuudessa on esitetty, että subacromiaalinen ja subdeltoidinen bursa ovat erillään. Muutamat tutkimukset ovat kuitenkin olleet tästä eri mieltä . Aiemmissa tutkimuksissa subacromiaalisesta ja subdeltoideaalisesta burssasta on osoitettu burssan alueelliset sijainnit kuvantamistekniikoilla, kuten magneettikuvauksella ja tietokonetomografialla . Näissä tutkimuksissa on kuitenkin käytetty vain lääketieteellisiä kuvia.
Kadaveritutkimuksissa ihmisen bursaa on tutkittu suoraan sen muodon määrittämiseksi injektoimalla lateksia tai seerumia . Anatomiset tiedot subakromiaalisen tai subdeltoideaalisen bursan koosta ja sijainnista ovat kuitenkin edelleen epäselviä.
Tutkimuksia on tehty aistihermojen hermotuksesta burssakivun tutkimiseksi . Suprascapulaarihermo on tunnistettu tärkeimmäksi hermoksi, joka kulkee subacromiaaliseen bursaan ja hermottaa sitä . Muut tutkijat ovat osoittaneet, että myös lateraalinen rintahermo hermottaa jatkuvasti subacromiaalista bursaa . Tuoreessa tutkimuksessa on todettu, että yli 60 prosenttia kainalohermon haaroista hermottaa subacromiaalista bursaa . Vaihtoehtoinen selitys jatkuvalle olkapääkivulle on, että kivun lähde on perifeeristä hermoa. Bursaa hermottavat ääreishermot ovat saattaneet vaurioitua joko alkuperäisen trauman tai myöhemmän kirurgisen toimenpiteen yhteydessä. Subakromiaalista bursaa koskevia tutkimuksia on julkaistu muutamia, mutta subdeltoidista bursaa on tutkittu vähän. Näin ollen tässä tutkimuksessa katsottiin tarpeelliseksi tutkia subdeltoideaalista bursaa.
Tässä tutkimuksessa keskityttiin siis subdeltoideaaliseen bursaan ja tunnistettiin tarkasti bursaan kulkevien sensoristen hermohaarojen jakautuminen suorittamalla yksityiskohtainen dissektio pehmeästä ruumiista ja tutkimalla kokoja ja sijainteja ruiskuttamalla bursaan gelatiinia.
2. Materiaalit ja menetelmät
Tässä tutkimuksessa leikattiin 18 näytettä 11 pehmeästä raadosta. Injektiokohdan löytämiseksi bursaan poistettiin olkapään lateraalisen alueen iho ja rasvakudos anatomisen sijainnin merkitsemisen jälkeen. Kun iho- ja rasvakudos oli poistettu, injektoimme sinistä gelatiiniliuosta bursaan. Sininen gelatiiniliuos valmistettiin liuottamalla 20 g gelatiinia (tyyppi A: sian ihosta, Merck, Saksa) 50 ml:aan vettä ja lisäämällä sitten sinistä mustetta (Stamp ink, Maepyo, Korea). Liuos ruiskutettiin bursaan 50 ml:n ruiskulla, jossa oli 18 mm:n neula. Sininen gelatiiniliuos pidettiin koko ajan lämpimänä lämpölevyn avulla, ja liuoksen jähmettymiseksi odotettiin 20 minuuttia injektion jälkeen, jotta varmistuttiin siitä, että dissektio on käsitelty.
Käden etupuolelta käsivarren etupuolelta katsottuna anatomisesta asennosta katsottuna olkavarren suuremman tuberculumin etupuolelta katsottuna näkyvin kohta nimettiin kiintopisteeksi nimeltä GT. Kaikissa näytteissä gelatiiniliuos ruiskutettiin tasaisesti bursaan 2 cm GT:n alapuolelle (kuva 1). Sillä ei ollut merkitystä, mihin bursaan ruiskutettiin, sillä ruiskutimme kaikki ruumiit samaan kohtaan. Kaikkiin näytteisiin ruiskutetun gelatiiniliuoksen määrä kirjattiin ylös ja keskiarvo laskettiin.
Bursaan rajat mitattiin digitaalisilla kalipereillä (Mitutoyo, Tokio, Japani) anterioriseen, posterioriseen, superioriseen ja inferioriseen suuntaan X-Y-koordinaateissa, jotka asetettiin suhteessa GT-pisteeseen, joka oli merkitty bursaan pintaan sinisellä gelatiinilla ruiskutetulla sinisellä gelatiiniliuoksella, kun deltoideuslihaksen lihaksen leikattiin. X-akselina käytettiin GT:n läpi kulkevaa vaakasuoraa viivaa ja y-akselina GT:n läpi kulkevaa pystysuoraa viivaa (kuva 2).
Subdeltoideaalisen bursan läpi kulkevien hermojen jakautumisen osalta keskipiste, kun katsottiin olkavarren päätä sen lateraaliselta puolelta, jaettiin neljään osaan ja tutkittiin näihin osiin haarautuvat hermot (kuvat 3 ja 4).
(a)
(b)
Dissektio suoritettiin kuorimalla ihoa kaulan ja olkapään alueelta. Lihasfaskian poistamisen jälkeen sternocleidomastoideuslihaksen solisluun ja rintalastan päät leikattiin läheltä solisluuta ja rintalastaa ja vedettiin sitten ylöspäin. Tämän jälkeen kaulan lihakset vedettiin kerros kerrallaan taaksepäin, jotta saatiin paikallistettua plexus brachialis, joka ulottui scalenus anterior- ja scalenus medius -lihasten väliin.
Seuraavaksi poistettiin sidekudokset aloittaen niistä, jotka olivat lähellä vartaloa. Plexus brachialiksesta haarautuvat hermot tunnistettiin selvästi. Hermot, jotka haarautuivat kainalohermosta ja plexus brachialiksen takimmaisesta hermosäikeestä ja kulkivat subdeltoideus bursan läpi, paikannettiin ja leikattiin. Anatomian asiantuntijoiden suorittama hieno dissektio voi johtaa tuntohermon jäljittämiseen bursaan (kuvat 5 ja 6).
3. Tulokset
3.1. Bursa subdeltoideuksen rajat
Tuloksena 18 olkapään bursaan ruiskutetusta gelatiinista havaittiin bursa subacromialen ja bursa subdeltoideuksen erottuminen 16 (89 %) olkapäässä. Samaan aikaan bursa subacromialis ja bursa subdeltoideus yhdistyivät kahdessa (11 %) olkapäässä (kuva 4). Lukuun ottamatta kahta tapausta, joissa bursa subacromialis ja bursa subdeltoideus olivat vaikeasti erotettavissa, koska ne olivat yhteydessä toisiinsa, bursa subdeltoideuksen rajat tunnistettiin lopuissa 16 olkapäässä. Kaikissa näytteissä subdeltoidinen bursa oli periaatteessa soikea. Muoto oli kuitenkin epäsäännöllinen, minkä vuoksi niitä oli vaikea luokitella eri tyyppeihin. Injektoidun gelatiinin määrä oli keskimäärin 6,1 ml.
|
|||||||||||||||||||||||||
|
SD, keskihajonta.
|
|||||||||||||||||||||||||
3.2. Taulukko 1
. Hermojen jakautuminen
Bursa subdeltoideukseen haarautuu kahdenlaisia hermoja. Ensimmäinen tyyppi sai alkunsa kainalohermosta. Plexus brachialiksesta haarautunut kainalohermo kiersi ja kulki olkavarren kaulan takana, missä se haarautui deltoideuslihakseen kulkevaan haaraan ja toiseen subdeltoideus bursaan kulkevaan haaraan. Tämä havaittiin 15:ssä olkapäässä 18:sta (kuva 5).
Toinen tyyppi sai alkunsa plexus brachialiksen takaosasta. Yhden haaran, joka haarautui suoraan plexus brachialiksen takaosasta, havaittiin kulkevan solisluun etupuolella ja tulevan subdeltoideus bursaan etupuolelle, johon oli ruiskutettu sinistä gelatiiniliuosta. Tämä havaittiin kahdessa olkapäässä 18:sta (kuva 6). Havaitsimme myös tapauksia, joissa haarautuminen tapahtui kainalohermosta ja plexus brachialiksen takaosasta. Hermojen, jotka haarautuivat kainalohermosta ja plexus brachialiksen takaosasta, havaittiin tulevan subdeltoideus bursaan sekä etu- että takaosasta. Tällainen molemmin puolin olevien hermojen hallitsema tapaus löytyi yhdestä 18 olkapäästä (kuva 7).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Kun subdeltoideus bursaan havaittujen hermojen jakautuminen ilmaistiin prosentteina, 25 prosenttia kainalohermosta haarautuvista hermoista jakautui A- ja D-vyöhykkeille, kun taas 50 prosenttia jakautui C-vyöhykkeelle. Suurin osa hermoista oli jakautunut posterolateraaliselle alueelle.
Plexus brachialiksen takimmaisesta johtimesta haarautuvien hermojen jakautuminen oli 67 % C-vyöhykkeellä ja 33 % B-vyöhykkeellä kolmessa 18:sta olkapäästä. Ne jakautuivat enimmäkseen anterolateraaliselle alueelle. Yhdessä 18:sta olkapäästä hermot jakautuivat sekä kainalohermoon että plexus brachialis posterioriseen selkäytimeen (kuva 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Keskustelu
Olkapään subacromiaalinen ja subdeltoideaalinen bursa on piirretty pyöreän muotoiseksi. Useimmissa ihmisen anatomiaa käsittelevissä atlasteissa ne kuvataan toisiinsa liittyviksi. Tässä tutkimuksessa todettiin kuitenkin, että subacromiaalinen ja subdeltoidinen bursa olivat useimmissa tapauksissa erillään toisistaan. Ne olivat soikeita, mutta niiden muoto ja koko olivat epäsäännöllisiä. Eräässä amerikkalaisilla koehenkilöillä tehdyssä tutkimuksessa raportoitiin, että subakromiaalinen bursa ja subdeltoidinen bursa ovat yhteydessä toisiinsa 100 prosentissa tapauksista , kun taas toisessa tutkimuksessa raportoitiin, että ne ovat erillään 100 prosentissa tapauksista . Näissä tutkimuksissa ei kuitenkaan esitetty kuvia, joissa näkyisi yhdistetyt tai erotetut bursaet. Näin ollen näitä tuloksia on vaikea arvioida tarkasti. Tässä tutkimuksessa nämä kaksi bursaa olivat erillään 89 prosentissa kaikista näytteistä, kun taas 11 prosentissa näytteistä ne olivat yhteydessä toisiinsa. Tämä viittaa siihen, että useimmilla ihmisillä bursae ei ole yhteydessä toisiinsa. Tämä tulos on yhdenmukainen Birnbaumin ym. vuonna 1992 tekemän tutkimuksen tuloksen kanssa, jonka mukaan bursaet ovat erillään 79 %:lla koehenkilöistä, mutta yhteydessä 21 %:lla koehenkilöistä.
Edellisissä tutkimuksissa on selvitetty bursaan jakautuneita hermoja, ja niissä on keskitytty enemmän subacromiaaliseen bursaan kuin subdeltoidiseen bursaan. Näissä tutkimuksissa on raportoitu, että subacromiaalista bursaa hermottavat useimmissa tapauksissa suprascapulaarihermon haarat . Toisessa tutkimuksessa on tutkittu subacromiaalisen bursan hermoja ja osoitettu, että bursaa hermottavat suprascapulaarihermon ja lateraalisen rintahermon haarat . Lisäksi Nasu ja muut osoittivat hiljattain tehdyssä tutkimuksessa ensimmäistä kertaa, että 60 prosenttia kainalohermon haaroista jakautuu subacromiaaliseen bursaan. Aiemmista tutkimuksista poiketen tässä tutkimuksessa keskityttiin subdeltoideaaliseen bursaan ja todettiin, että bursaa hermottivat kainalohermon haarat 15 (83 %) tapauksessa. Kahdessa muussa tapauksessa (11 %) plexus brachialis posterioriset haarat jakautuivat subdeltoideus bursaan. Tällaista löydöstä ei ole vielä raportoitu. Subdeltoideus bursaa hermottivat ensisijaisesti kainalohermon haarat ja joissakin tapauksissa plexus brachialis posterioriset haarat.
Tässä tutkimuksessa saadut tulokset antavat anatomista tietoa, joka voi olla hyödyllistä potilaille, joilla on jatkuvaa kipua lateraalisessa olkapäässään, vaikka subakromiaalista bursiittia on hoidettu steroidi-injektioilla ja kainaloblokkauksella. Tämä tutkimus viittaa siihen, että plexus brachialiksen posteriorinen haara saattaa innervoida subdeltoideaalista bursaa, kun hoidetaan lateraalisen olkapään kipua. Jatkotutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan tutkia tarkemmin anatomisia injektiopisteitä, jotka blokkaavat plexus brachialiksen posteriorisia haaroja.
Tietojen saatavuus
Tämän tutkimuksen tulosten tukena käytetyt tiedot ovat saatavissa vastaavalta kirjoittajalta pyydettäessä.
Erityisintressien ristiriidat
Tekijät ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.
Tekijöiden panos
Chang Min Seo ja Kyungyong Kim osallistuivat tähän työhön yhtä paljon.
Kiitokset
Tämä työ sai tukea Korean kansallisen tutkimussäätiön (National Research Foundation of Korea, NRF) myöntämästä apurahasta, jota rahoitti Korean hallitus (MSIT) (nro 2016R1A1A1A05005480). Tätä tutkimusta tuettiin Chung-Angin yliopiston tutkimusapurahoilla vuonna 2016.
Vastaa