Abstract

40-vuotias nainen otettiin hoitoon nokkosihottuman vuoksi, joka johtui hiljattain alkaneesta metimatsolihoidosta Graven taudin diagnoosin vuoksi. Potilaalla ei ollut aiempaa merkittävää sairaushistoriaa eikä hän käyttänyt mitään lääkkeitä, mukaan lukien reseptivapaat tai kasviperäiset lääkkeet. Hänen sisarellaan oli Graven tauti. Potilas sai hoitoon tullessaan kortikosteroideja, ja hänen ihottumansa parani. Sairaalahoidon toisena päivänä potilas valitti vatsavaivoja. Vatsan ultraäänitutkimus paljasti suuren määrän uutta askitesta. Vatsakalvonäytteestä saatiin maitomaista nestettä, jossa oli korkea triglyseridipitoisuus (12,2 mmol/l tai 1080 mg/dl), mikä sopi kyloosin askitekseen. Metimatsolin lopettamisen jälkeen askites hävisi. Potilaalle tehtiin myöhemmin terapeuttinen tyreoidektomia, jonka jälkeen kaikki tyreotoksikoosin piirteet olivat parantuneet.

1. Johdanto

Kilpirauhasen liikatoiminta voi olla seurausta useista tautitiloista, kuten Graven taudista, toksisesta adenoomasta, toksisesta multinodulaarisesta struumasta, Hashimoton kilpirauhastulehduksesta ja muista. Gravesin tauti on yleisin syy (95 %) kilpirauhasen liikatoimintaan, autoimmuunisairaus, joka johtuu autovasta-aineiden aiheuttamasta tyreotropiinireseptorin stimulaatiosta . Osa Graven taudin ilmenemismuodoista, kuten lämmin iho ja hikoilu, tuijottelu ja silmäluomien viive, lisääntynyt sydämen minuuttitilavuus, takykardia ja kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, ovat yhteisiä muille etiologioille, mutta osa on ainutlaatuisia. Ainutlaatuisia piirteitä ovat muun muassa oftalmopatia ja infiltratiivinen dermopatia . Lisäksi on kuvattu Graven taudin harvinaisia ilmenemismuotoja, kuten keuhkoverenpainetauti ja kyloosinen askites, joista kirjallisuudessa on raportoitu vain yksi tapaus .

Graven taudin hoito voi koostua kilpirauhasen toimintaa estävistä lääkkeistä, kuten metimatsolista ja propyylitiourasiilista (PTU), jotka ovat tionamidilääkkeitä. Kilpirauhasen vastaisen hoidon haittavaikutuksiin kuuluvat kuume, ihottuma, agranulosytoosi ja hepatiitti. Nämä reaktiot ilmenevät yleensä ensimmäisten kuukausien aikana hoidon aloittamisesta. Emme löytäneet kirjallisuutta, joka liittäisi kyloosin askiteksen metimatsoli- tai PTU-hoitoon.

Tässä raportissa kuvaamme ensimmäisen tapauksen, jossa kyloosin askiteksen esiintyminen oli seurausta kilpirauhasen liikatoiminnan, eteisvärinän ja keuhkoverenpainetaudin aiheuttaman kilpirauhasen liikatoiminnan metimatsolihoidosta.

2. Tapauksen esittely

Aiemmin terve 40-vuotias nainen esiteltiin ihotautien poliklinikalle viikon ajan esiintyneellä diffuusilla nokkosihottumalla, jota hoidettiin onnistuneesti systeemisillä steroideilla ja antihistamiinilääkkeillä. Kolme viikkoa ennen sisäänpääsyä oli aloitettu hoito metimatsolilla 10 mg kahdesti vuorokaudessa Graven kilpirauhastulehduksen oletetun diagnoosin vuoksi. Diagnoosi tehtiin poliklinikalla tyypillisen kliinisen kuvan perusteella, jossa TSH-pitoisuus oli matala 0,01 MU/L (normaali vaihteluväli 0,35-5,5 MU/L) ja T4-pitoisuus korkea 59,1 Pmol/L (normaali vaihteluväli 10-20 Pmol/L).

Sisäänotettaessa potilaalla ei ollut mitään kilpirauhasen liikatoimintaan viittaavia oireita; fysikaalisessa tutkimuksessa raajoissa ja vartalossa havaittiin laaja-alaista urtikaria-ihottumaa. Potilaan verenpaine oli 131/60 mm/Hg, lämpötila 36,°C, hengitystaajuus 16 henkeä/min ja pulssi 83 lyöntiä/min. Hänen kätensä olivat lämpimät ja niissä esiintyi lepovapinaa. Sydäntutkimus oli normaali, mutta kaulalaskimon laajentuma todettiin. Keuhkot olivat puhtaat auskultaatiossa. Perifeeristä turvotusta ei ollut. Silmien ulkopuoliset liikkeet olivat normaalit. Proptoosia tai periorbitaalista turvotusta ei ollut. Kilpirauhanen ei ollut arka, se oli hieman suurentunut ja palpaatiossa kumimainen.

Laboratoriotutkimuksissa todettiin valkosolujen määrä: 15,5 × 109 solua/millilitra (normaali vaihteluväli: 4-10 × 109 solua/millilitra), jossa oli 90 % neutrofiilejä, ja hemoglobiini oli 12,7 g/dl. Sairaalahoidon toisena päivänä potilas alkoi valittaa pahenevaa vatsakipua. Maksan toimintakokeet otettiin aluksi toisena päivänä, ja niissä todettiin lieviä poikkeavuuksia alaniiniaminotransferaasin (ALT), aspartaattiaminotransferaasin (AST) ja gama-glutamiilitransferaasin (GGT) pitoisuuksissa (86, 72 ja 88 U/L). Tässä vaiheessa metimatsolihoito lopetettiin. Kolmantena sairaalahoitopäivänä entsyymiarvot olivat seuraavat: ALT 270 U/L, AST 430 U/L ja GGT 210 U/L (ALT:n normaaliarvot 0-40 U/L, AST:n 0-35 U/L ja GGT:n 5-36 U/L). T4-taso oli 47 Pmol/L (normaalialue 10-20 Pmol/L) ja T3-taso 5,5 Nmol/L (normaalialue 1,2-3 Nmol/L).

Vatsaontelon ultraäänitutkimuksessa todettiin runsaasti askites. Diagnoosipunktio osoitti maitomaisen valkoista nestettä. Triglyseridipitoisuus oli 12,2 mmol/l (1080 mg/dl) ja kokonaisproteiinipitoisuus 3,3 g/dl ja laktaattidehydrogenaasipitoisuus (LDH) askiteksissa 326 U/l. Gram-värjäys oli negatiivinen bakteerien osalta, ja nesteviljelyt olivat negatiivisia. Puhdistetun proteiinijohdannaisen (PPD) ihotesti, vatsakalvonesteen happopikavärjäykset ja tuberkuloosin nesteviljelyt olivat kaikki negatiivisia. A-hepatiittiviruksen, B-hepatiittiviruksen ja C-hepatiittiviruksen serologiset tutkimukset olivat kaikki negatiivisia. Epstein-Barr-viruksen ja sytomegaloviruksen serologiset tutkimukset vastasivat aiempaa altistumista. Vatsan tietokonetomografiassa (TT) todettiin vatsakalvonestettä, määrittelemätön munasarjamassa oikealla, eikä muita poikkeavuuksia. Maksan koko ja koostumus olivat normaalit. Emättimen ultraäänitutkimus ei määritellyt massaa paremmin. Lymfangiogrammi ei osoittanut vatsan imusuonten tai solmujen anatomisia poikkeavuuksia. Gynekologinen tutkimus oli normaali, mukaan lukien emättimen ultraäänitutkimus (US) CT-kuvauksessa todetun munasarjamassan määrittelemiseksi. Munasarjamassa edusti todennäköisesti keltarauhasta. Neljän päivän kuluttua tehty vatsan seurantatutkimus osoitti, että vatsakalvoneste oli hävinnyt.

Tämän työn rinnalla potilaalle alkoi ilmaantua tyreotoksikoosin merkkejä ja oireita, kuten nopeaa eteisvärinää, jota ei esiintynyt ennen metimatsolin lopettamista, pahenevaa vapinaa ja keskivaikeaa keuhkoverenpainetautia, joka diagnosoitiin kaikukardiografialla. Koska hoitoa muilla kilpirauhaslääkkeillä pidettiin vaarallisena ja koska jodihoidon odotettiin vaikuttavan vasta 4-8 viikon kuluttua ja koska potilaalla oli vakavia oireita, tehtiin terapeuttinen tyreoidektomia kaksi kuukautta sairaalaan tulon jälkeen.

Toimenpiteen jälkeen potilas oli oireeton, ja seurannassa tehdyssä kaikukardiografiassa todettiin keuhkoverenpainetaudin parantuneen selvästi. Yhden vuoden seurannan jälkeen potilas oli oireeton, ilman keuhkoverenpainetautia ja ilman vatsakalvonestettä.

3. Keskustelu

Raportoimme metimatsolilla hoidetun Graven taudin tapauksen, jossa oli kaksi harvinaista ja mielenkiintoista piirrettä. Ensimmäinen on kyloosinen askites, joka on harvinainen löydös.

Se johtuu tavallisesti kroonisesta lymfaattisen järjestelmän häiriöstä. Kyloisen askiteksen patofysiologiaksi on ehdotettu useita mekanismeja, mukaan lukien lymfa-aineen erittyminen hankittujen tai synnynnäisesti laajentuneiden retroperitoneaalisten verisuonten seinämien läpi vatsaonteloon, rintaonteloon kohdistuva suora trauma ja lymfavirtauksen estyminen laajentuneiden subserosaalisten lymfaattisten verisuonten läpi vatsaonteloon, mikä aiheuttaa kollageenin kerrostumista, fibroosia ja proteiinia menettävää enteropatiaa . Diagnoosi perustuu askeettisen nesteen biokemialliseen tutkimukseen. Tärkein diagnostinen kriteeri on triglyseridien >2,3 mmol (>200 mg/dl) esiintyminen askitesnesteessä .

Kyloisen askitesin syitä on useita; niiden joukossa on monia patologisia prosesseja, kuten infektiot, kirroosi, pahanlaatuiset kasvaimet, synnynnäiset viat, tulehdusprosessi, trauma sekä sydän- ja munuaissairaudet. Lähes kaksi kolmasosaa kaikesta kyloosin aiheuttamasta askitesista esiintyy kehittyneissä maissa vatsan alueen pahanlaatuisten kasvainten ja kirroosin seurauksena. Toisaalta infektioperäiset syyt, kuten tuberkuloosi tai filariaasi, aiheuttavat suurimman osan tapauksista kehitysmaissa .

Kyloosin askiteksen hoidon kulmakivi on perussyyn hoitaminen aina kun se on mahdollista . Kyloisen askiteksen häviäminen kestää yleensä useita viikkoja . Meidän tapauksessamme se kuitenkin korjaantui muutama päivä metimatsolin lopettamisen jälkeen. Jos askites jatkuu perussyyn poistamisen jälkeen, suositellaan lisäksi vähärasvaista ruokavaliota ja proteiinipitoista ruokavaliota: ensin mainittu olisi annettava keskipitkäketjuisena triglyseridinä (MCT), joka imeytyy suolistosta suoraan portaaliverenkiertoon imusolmukkeiden ohi ja vähentää imusolmukkeiden tuotantoa ja virtausta. Toisaalta pitkäketjuisia triglyseridejä ruokavaliossa on vältettävä, koska ne muuttuvat vapaiksi rasvahapoiksi ja monoglyserideiksi, jotka kulkeutuvat imusuoniston kautta . Lisäksi somatostatiinianalogeja, jotka vaikuttavat estävästi ruoansulatuskanavan hormoneihin ja prosesseihin, on käytetty menestyksekkäästi kyloosin askiteksen hoidossa, vaikkakin vaikutusmekanismi näissä häiriöissä on edelleen epäselvä ja vaatii lisäselvitystä . Ja lopuksi potilaita, jotka eivät parane enteraalisella ravitsemuksella ja somatostatiinianalogeilla, voidaan hoitaa täydellisellä parenteraalisella ravitsemuksella vaihtelevin tuloksin .

Etiologinen luettelo ohjasi edellä kuvattua työskentelyämme. Vaikka potilas asui Israelissa, hän oli muuttanut Filippiineiltä kaksi vuotta ennen sisäänpääsyä, ja siksi tehtiin infektiotutkimus. Kuten mainittiin, mitään viitteitä pahanlaatuisuudesta tai vatsaontelon sisäisestä infektiosta ei löytynyt, eikä mitään viitteitä imusuonirakenteiden anatomisista poikkeavuuksista, mukaan lukien lymfangioleiomyomatoosi, löytynyt kuvantamismenetelmien, kuten vatsaultraäänen, tietokonetomografian ja lymfangiogrammin, avulla. Negatiivinen tutkimustulos ja askiteksen häviäminen samanaikaisesti LFT-arvojen paranemisen kanssa metimatsolin lopettamisen jälkeen johtivat meidät siihen johtopäätökseen, että hepatiitti ja kyloosinen askiteksen esiintyminen potilaallamme olivat toissijaisia seurauksia metimatsolihoidosta.

Laajan lääketieteellisen tietokantahaun Medline- ja Embase-tietokannoista emme löytäneet kirjallisuudessa kuvattua vastaavaa suhdetta kyloosiseen askitekseen. Näin ollen tapauksemme on ensimmäinen tapaus, jossa kuvataan metimatsolin ja kyloosin askiteksen välinen syy-yhteys.

Potilaamme toinen mielenkiintoinen ilmiö oli tyreotoksikoosin aiheuttama sekundaarinen keuhkoverenpainetauti. Tämä on kuvattu kirjallisuudessa paljon paremmin, mutta se on silti harvinainen löydös . Potilaamme keuhkoverenpainetauti korjaantui kokonaan tyreoidektomian jälkeen, mikä korostaa näiden löydösten yhteyttä.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tämä tapaus korostaa kilpirauhaslääkkeiden mahdollisten haittavaikutusten moninaisuutta ja Graven taudin moninaisia ilmenemismuotoja.

Esintressien ristiriita

Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.