Candida spp. on osa normaalia ihon, suunielun, limakalvojen ja ylempien hengitysteiden kasvistoa. Candida spp. voi päästä keuhkoihin joko hematogeenisen leviämisen tai kolonisoituneen orofaryngeaalisen tai mahalaukun sisällön aspiraation kautta (Muray ym. 1977). Candida spp:n eristäminen hengitysteiden eritteistä on yleistä muilla kuin immuunipuutteisilla, koneellisesti ventiloitavilla potilailla.Useissa tutkimuksissa on raportoitu Candida spp:n esiintymistä 20-55 %:n antibiootteja saavien potilaiden ysköksissä (Azoulay ym. 2006; Delisle ym. 2008). Candida spp. on yleisin invasiivisten sieni-infektioiden aiheuttaja, ja sen esiintyvyydeksi arvioidaan 72,8 tapausta miljoonaa asukasta kohti vuodessa (Guinea 2014). Viisi Candida spp:n päälajia (C.albicans, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis jaC. krusei) aiheuttavat yli 90 prosenttia invasiivisista sieni-infektioista sekä teho-osastopotilailla että muilla kuin teho-osastopotilailla (Maubon ym. 2014). Candidapneumonia on harvinainen keuhkoinfektio, jolla on korkea sairastuvuus ja kuolleisuus, ja se havaitaan yleensä osana levinnyttä Candida-infektiota, ja se liittyy altistaviin kliinisiin olosuhteisiin (esim. pitkäaikainen antibioottien käyttö, hematologinen pahanlaatuinen sairaus tai vaikea immunosuppressiivinen tila). Suurin osa Candidapneumoniatapauksista on seurausta Candidaspp:n hematologisesta leviämisestä (Masur ja Rosen 1977). Candida-keuhkokuumeella ei ole erityistä kliinistä tai radiologista ilmenemismuotoa. Tämä taudin piirre vaikeuttaa diagnoosin tekemistä. Candida-keuhkokuumeen lopullinen diagnoosi perustuu nykyään hiivan parenkymaalinvasion ja siihen liittyvän tulehduksen histopatologiseen tunnistamiseen.
CandidaSpp. Isolation merkitys muilla kuin immuunipuutteisilla potilailla
Candidaspp.in aiheuttama invasiivinen keuhkoinfektio on harvinainen tapahtuma muilla kuin immuunipuutteisilla henkilöillä. Useat tutkimukset osoittivat, että Candida spp.:n talteenotto ysköksestä ja muista hengitysteiden eritteistä tai keuhkokudoksesta ei-immuunisairailla potilailla saattaa edustaa pikemminkin trakeobronkiaalisen puun kolonisaatiota kuin infektiota.
El-Elbiary ja muut (1997)tekivät ruumiinavaustutkimuksen 25:lle immuunipuutteiselle, mekaanisesti ventiloidulle potilaalle, jotka kuolivat teho-osastolla, arvioidakseen Candida spp:n esiintymisen todellista merkitystä henkitorvessa tai keuhkoissa. Välittömästi kuoleman jälkeen otetut hengitystie- ja keuhkokudosnäytteet tutkittiin mikrobiologisesti ja histologisesti. Candida spp:n eristäminen keuhkobiopsioista oli 40 prosenttia, kun taas Candida-keuhkokuumeen esiintyvyys oli vain 8 prosenttia. Candida spp:n esiintyminen keuhkobiopsioissa liittyi aina saman mikro-organismin eristämiseen yhdestä tai toisesta hengitystietutkimusnäytteestä. Lisäksi Candidaspp. esiintyi tasaisesti eri keuhkoalueilla, mutta sieni-isolaatiota ei kvantitatiivisista viljelmistä riippumatta pidetty hyvänä Candida-keuhkokuumeen merkkinä (el-Ebiary ym. 1997).
Vuonna 2009 Meersseman ym. tekivät samanlaisen tutkimuksen. Potilaiden, jotka kuolivat teho-osastolla ja joilla oli viitteitä keuhkokuumeesta, ruumiinavauksista saatuja tietoja analysoitiin, jotta voitiin määritellä Candida spp:n eristämisen arvo näiden potilaiden hengitystietnäytteistä. Histopatologiset todisteet keuhkokuumeesta löytyivät 58 prosentilta potilaista. Näistä potilaista 57 prosentilla oli kahden edeltävän viikon aikana otettu positiivinen trakeobronkiologinen näyte Candida spp:n varalta. Näissä tapauksissa tai potilailla, joilla ei ollut Candida-eristystä, ei todettu yhtään Candida-keuhkokuumetapausta.Nämä tulokset vahvistivat, että Candida spp:n esiintyminen hengitysnäytteissä ei viittaa keuhkokuumeeseen ja että se on erittäin harvinainen tapaus tehohoitopotilailla (Meersseman ym., ). 2009).
Candida spp.kolonisaatio P. Aeruginosa ventilaattoriin liittyvän keuhkokuumeen tai moniresistenttien bakteerien riskitekijänä
Vaikka eristetyn Candida-keuhkokuumeen diagnoosi on harvinainen, Candida spp:n esiintymistä patologisissa näytteissä ei tulisi kliinisesti jättää huomiotta. P. aeruginosa ja Candida spp. ovat yleisimpiä organismeja teho-osastoinfektioissa (Vincent ym. 1995), ja niitä voi esiintyä samanaikaisesti potilaiden endotrakeaaliputken tai lääkinnällisten laitteiden biofilmissä (Adair ym. 1999). Näillä kahdella patogeenillä on fysikaalisia, kemiallisia, ympäristöön liittyviä ja fylogeneettisiä yhtäläisyyksiä (Ader ym. 2008; Hogan ja Kolter 2002). Kysymystä siitä, miten ne vaikuttavat toisiinsa hengitysteissä, on tutkittu eläinkokeissa vastakkaisin tuloksin.
Ader ym. (2011) osoittivat, että P.aeruginosa-keuhkovaurio väheni C. albicansin läsnäollessa hiirimallissa, samoin kuin keuhkoihin talteen saadun elossa olevan P.aeruginosan määrä. Sienilääkehoito kaspofungiinilla poisti tämän vaikutuksen näissä tapauksissa. Kuolleisuus ja bakteerien leviäminen eivät kuitenkaan vaihdelleet kolonisoituneiden ja kolonisoimattomien eläinten välillä (Ader ym. 2011).
Sitä vastoin Roux ym. tekivät vuonna 2009 satunnaistetun kontrolloidun eläintutkimuksen, jonka tarkoituksena oli selvittää C. albicansin läsnäolon vaikutus P. aeruginosa -keuhkokuumeeseen. P.aeruginosa istutettiin trakeobronchiaaliseen puuhun eläimille, joilla oli tai ei ollut aiempaa C. albicansin trakeobronchiaalista kolonisaatiota. Eläimille, joilla oli C. albicansin kolonisaatio henkitorvessa, kehittyi useammin P. aeruginosa -keuhkokuume kuin eläimille, joilla sitä ei ollut. Lisäksi keuhkoissa mitattiin korkeampia proinflammatoristen sytokiinien (TNFα, IFγ, IL-6) pitoisuuksia niiden eläinten keuhkoissa, joihin oli istutettu P. aeruginosa -bakteeria ja joilla oli aiempi C. albicans -kolonisaatio, verrattuna eläimiin, joilla ei ollut C. albicans -kolonisaatiota (Roux ym. 2009).
Lisäksi alustavissa raporteissa osoitettiin, että P. aeruginosa -bakteerin aiheuttama C. albicans -kolonisaatio edistää S. aureus -taudinaiheuttajan ja E. coli -taudinaiheuttajan aiheuttaman pneumoniakivun esiintymistä (Roux ym. 2009). Vastaavasti äskettäinen tutkimus viittaa siihen, että sienikolonisaatio helpotti myös Acinetobacter baumanii -keuhkokuumeen kehittymistä rotan mallissa, ja sienilääkehoidolla oli suojaava vaikutus tähän tapahtumaan (Tan ym. 2016). Näin ollen mekanismi, jolla Candida spp. kolonisaatio edistää bakteeripneumoniaa, voi olla bakteerilajista riippumaton.
Intensiivisen teho-osaston keuhkokuume (ICUAP) on johtava infektio kriittisesti sairailla potilailla, ja se on syynä pitkittyneeseen mekaaniseen ventilaatioon ja sairaalassa oleskelun pituuteen, huonoon lopputulokseen ja ylimääräisiin kustannuksiin.Candida spp.:n ja P.aeruginosan välisistä vuorovaikutteisista vaikutussuhteista on näyttöä, ja sienikolonisaatio voi mahdollisesti kasvattaa riskiä P.aeruginosa-infektiolle. Joissakin kliinisissä raporteissa on osoitettu, että Candida spp:n esiintyminen hengitysteiden eritteissä saattaa olla yhteydessä P. aeruginosa -bakteerin aiheuttaman ventilaattoripneumonian (VAP), pidemmän mekaanisen ventilaation, pidemmän hoitojakson ja huonompien tulosten riskin lisääntymiseen.
Azoulay ja muut (2006) havaitsivat immunokompetenttien mekaanisesti ventiloitujen potilaiden kohortissa, että Candida spp:n eristäminen trakeobronkiaalipuussa oli riippumaton riskitekijä P. aeruginosan aiheuttamalle keuhkokuumeelle. Candida spp:n kolonisaatioon ei liittynyt korkeampaa kuolleisuutta, mutta kolonisoituneilla potilailla oli huomattavasti pidempi aika hengityskoneessa ja pidempi teho- ja sairaalahoitojakso verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut Candida spp:n eristystä hengitysteistä.
Candida spp:n on todettu olevan moniresistenttien bakteerien riskitekijä. Hamet ja muut (2012) tekivät prospektiivisen havainnointitutkimuksen tutkiakseen Candida spp:n hengitystiekolonisaation merkitystä potilailla, joilla epäiltiin olevan VAP, ja mahdollista yhteyttä moniresistenttien (MDR) bakteerien eristämiseen. Potilaista, joilla epäiltiin VAP:tä, 56 prosentilla oli Candidaspp.-kolonisaatio hengitysteissä. Candida spp:n hengitystiekolonisaatio oli riippumaton riskitekijä MDR-bakteerien eristämiselle ilman merkittäviä eroja etiologisten patogeenien välillä. Kolonisoituneet potilaat olivat VAP:n vakavuuden suhteen samanlaisia kuin kolonisoitumattomat potilaat; tässä tutkimuksessa kuolleisuus oli kuitenkin suurempi potilailla, joilla oli sienikolonisaatio hengitysteissä, kuin potilailla, joilla ei ollut sienikolonisaatiota (Hamet ym. 2012).
Kanadalaisen VAP-tutkimuksen retrospektiivisessä analyysissä Delisle ja muut (2008) havaitsivat Candida spp.-eristyksen hengitystietutkimusnäytteistä 17,8 prosentilla kaikista potilaista. Kolonisoituneilla potilailla oli pidempi sairaalassaoloaika kuin kolonisoitumattomilla potilailla ja sairaalakuolleisuus lisääntyi merkittävästi. Kyseisessä väestössä Candida spp:n esiintyminen oli itsenäisesti yhteydessä sairaalakuolleisuuteen. Antibioottihoito, liitännäissairaudet ja vakavampi sairaus ovat todennäköisiä tekijöitä, jotka liittyvät Candida spp:n eristämiseen (Delisle ym. 2008; Terraneo ym. 2016).
Toteutimme vuonna 2015 prospektiivisen ei-interventiotutkimuksen ateaching-sairaalan lääketieteellisessä ja kirurgisessa teho-osastossa. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli verratapotilaiden ominaispiirteitä, mikrobiologiaa, tulehdusvastetta ja tuloksiadiagnosoitu ICUAP (mekaanisesti ventiloitu tai ei), jossa oli ja ilman Candidaspp. läsnäoloa alempien hengitysteiden näytteissä, ja arvioida sienilääkehoitoon liittyviä ominaispiirteitä ja tuloksia. Tutkimus tehtiin, koska Candida spp. -bakteerin eristämisen epävarmasta kliinisestä merkityksestä hengitysteiden eritteissä ja sen yhteydestä haitallisiin kliinisiin tuloksiin VAP-potilailla ei ole varmuutta.
Candida spp.-kolonisoituneilla potilailla oli korkeammat vaikeusasteet kuin potilailla, joilla ei ollut hengitysteiden sienikolonisaatiota, mutta samanlainen tulehduskuvio. Kliiniset tulokset olivat samanlaisia kolonisoituneiden ja kolonisoitumattomien potilaiden välillä, mukaan lukien 28 päivän ja 90 päivän kuolleisuus, lukuun ottamatta lisääntynyttä intubaatioriskiä potilailla, joilla oli Candida sp. -kolonisaatio (Terraneo ym. 2016).
Seuraavasti: Infektiot immunosuppressoituneilla ja immuunipuutteisilla potilailla
Sienilääkehoito
Vaikka Candida spp. eristetään usein hengitysteiden näytteistä, sienilääkehoitoa ei suositella rutiininomaisesti, koska tämän sienilajin aiheuttama keuhkokuume on poikkeuksellisen harvinainen ei-neutropeenisilla potilailla (Garnacho-Montero ym. 2013).Sienilääkehoidon epäasianmukainen käyttö voi liittyä korkeampaan sieniresistenssin ja kuolleisuuden määrään tehohoitopotilailla, minkä vuoksi Candidaspp.-lajin eristämistä pelkistä hengitysteiden eritteistä ei pitäisi hoitaa viipymättä (Cuenca-Estrella 2012; Rello ym. 1998). Siitä huolimatta sienilääkehoitoa määrätään usein immunokykyisille koneellisesti ventiloitaville potilaille, joilla on eristetty Candida spp. hengitysteiden näytteistä (Azoulayet al. 2004; van der Geest et al. 2014). Sienilääkehoidon vaikutusta potilailla, joilla on Candida spp.:n hengitystiekolonisaatio, on tutkittu laajasti ristiriitaisin tuloksin.
Retrospektiivinen tapaus-kontrollitutkimus, jonka tekivät Nseir ym. (2007) osoittivat, että sienilääkityksen määrääminen ja kesto olivat yhteydessä pienempään P.aeruginosa VAP:n kehittymisen tai trakeobronkiaalisen eristyksen riskiin mekaanisesti ventiloitavilla potilailla, joilla oli Candida spp. kolonisoitunut.
Wood ym. (2006) tekivät retrospektiivisen tutkimuksen traumapotilailla teho-osastolla. Candida spp. eristettiin 8 prosentista diagnostisista bronkoalveolaarisista huuhteluista (BAL). Useimpia eristyksiä pidettiin kolonisaationa, eikä niille määrätty erityistä hoitoa. Yhdellekään potilaalle ei kehittynyt Candidaemiaa tai vakavia sieni-infektioita Candida spp:n eristämisen jälkeen, vaikka sienilääkitystä ei annettu. Candidaspp. -bakteeria ei myöskään eristetty myöhemmissä BAL-seurantatutkimuksissa. Potilailla, joiden BAL:ssa oli runsaasti Candida spp:tä, ei havaittu merkittävästi suurempaa kuolleisuutta hoidon puuttumisesta huolimatta (Wood ym. 2006).
Vuonna 2014 van der Geest ym.(2014) tekivät retrospektiivisen analyysin ei-neutropeenisistä mekaanisesti ventiloitavista potilaista, joilla oli positiivisia Candida spp. -viljelmiä hengitysteistä ja joille annettiin tai ei annettu amfoterisiini-B-deoksikloraatti-inhalaatiohoitoa ruoansulatuskanavan selektiivisen dekontaminaation yhteydessä. Hoidetut potilaat eivät dekolonisoituneet nopeammin kuin hoitamattomat potilaat.Mekaanisen ventilaation kesto pidentyi hoidon vaikutuksesta riippumatta Candida spp:n esiintymisestä, mikä viittaa lääkkeen suoraan toksisuuteen keuhkoissa. Tässä tutkimuksessa ei havaittu eroja VAP:n kehittymisessä tai kokonaiskuolleisuudessa (van der Geest ym. 2014).
Albert ym. tekivät vuonna 2014 kaksoissokkoutetun, lumekontrolloidun, monikeskuksisen, satunnaistetun kliinisen pilottitutkimuksen arvioidakseen tulehdusprofiileja ja kliinisiä tuloksia potilailla, joilla epäiltiin VAP:tä ja joilla esiintyi Candida spp:tä ja joita hoidettiin tai ei hoidettukaan sienilääkehoidolla. Candida spp:n eristäminen liittyi pysyvään tulehdukseen ja immunosuppressioon, mutta tulehduksen merkkiaineilla ja kaikilla kliinisillä lopputuloksilla oli samankaltaiset tulokset potilailla, joille annettiin ja joilla ei annettu sienilääkehoitoa, sekä lähtötilanteessa että myöhemmin (Albert ym. 2014).
Tutkimuksessamme havaitsimme, että sienilääkehoitoa määrättiin useammin potilailla, joilla oli todisteita Candidaspp:n esiintymisestä hengitystietä kuvaavissa näytteissä, tai potilailla, joilla oli useita liitännäissairauksia tai vakavampi sairaus. Potilasryhmässämme sienilääkehoito ei kuitenkaan liittynyt erilaisiin lopputuloksiin potilailla, joilla oli Candidaspp. hengitystietutkimusnäytteissä (Terraneo ym. 2016).
Johtopäätökset
Huolimatta siitä, että Candida spp. eristetään usein. tehohoitopotilaiden hengitystienäytteistä, todellisen Candida-keuhkokuumeen kehittyminen on hyvin epätodennäköistä, kun otetaan huomioon immunokompetentit koehenkilöt.Candida spp:n esiintymistä patologisissa näytteissä ei kuitenkaan saisi kliinisesti jättää huomiotta, koska se voisi todennäköisesti liittyä vakavampaan sairauteen. Ratkaisematta jää kysymys Candida spp:n ja huonompien tulosten välisestä todellisesta kausaalisuhteesta, koska Candida spp. voi olla pelkkä vaikeusasteen merkkiaine. Tällä hetkellä käytettävissä oleva näyttö ei riitä tukemaan rutiininomaista sienilääkehoitoa näillä potilailla. Lisäksi tarvitaan lisätutkimuksia, jotta voidaan ymmärtää Candida spp:n todellinen vaikutus hengitystieinfektioiden kehittymiseen ja potilaiden hoitotuloksiin ja näin ollen myös sienilääkkeiden antamisen mahdollinen suojaava vaikutus.
Vastaa