Tänään julkaistaan PHE:n ja Cancer Research UK:n The Lancet Oncology -lehdessä PHE:n ja Cancer Research UK:n kirjoittama artikkeli, joka käsittelee kemoterapiaa seurannutta 30-päiväkuolleisuutta potilailla, jotka sairastivat rinta- ja ei-pienisoluista keuhkosyöpää ja joita hoidettiin Englannissa vuonna 2014.
Paperiin liittyy PHE:n raportti, joka sisältää trust-tason tietoja.
Syöpäpotilaiden hoitoon annettu kemoterapia on voimakas lääkitys – sitä käytetään syöpäsolujen tappamiseen – ja on mahdotonta välttää aiheuttamasta vahinkoa kehon muille soluille ja kudoksille.
Siten kun annamme lääkkeitä syöpäsolujen tappamiseksi, potilaat sairastuvat – toisinaan jopa erittäin pahasti – ja jotkut saattavat kuolla. Oikean tasapainon löytäminen sen suhteen, keitä potilaita hoidetaan aggressiivisesti ja keitä ei hoideta, voi joskus olla vaikeaa.
Lääkärin on otettava huomioon monia tekijöitä. Kuinka pitkälle edennyt syöpä on? Mikä on hoidon mahdollinen hyöty? Onko potilaalla muita sairauksia? Kuinka hyväkuntoinen ja hyvinvoiva hän yleisesti ottaen on? Toimivatko sydän, keuhkot, maksa ja munuaiset hyvin? Ovatko he ylipainoisia? Onko hän tupakoi?
Nämä kaikki ovat tekijöitä, joiden tiedämme voivan vaikuttaa siihen, miten hyvin joku voi sietää näiden vahvojen lääkkeiden vakavia sivuvaikutuksia.
Hyvien päätösten tekeminen
Kansallisella syövän rekisteröinti- ja analyysipalvelullamme on nyt tarpeeksi hyvät tiedot kaikista kemoterapiaa saaneista syöpäpotilaista, jotta voimme alkaa tarkastella, miten hyvin pystymme tekemään nämä vaikeat päätökset oikein kaikkien hoitamiemme potilaiden kannalta.
Tämä ei ole kliininen tutkimus, jossa on valittava tietty potilasryhmä, joka on yleensä nuorempi ja terveempi kuin NHS:n hoitama potilasryhmä kokonaisuudessaan, vaan kyse on kaikista Englannissa hoidetuista potilaista, joita hoidetaan käyttäen rutiinitietoja, jotka heitä hoitavat sairaalat toimittavat suoraan.
Tässä raportissa tarkasteltiin kaikkia naisia, joille annettiin solunsalpaajahoitoa rintasyövän vuoksi, ja kaikkia keuhkosyöpäpotilaita, jotka sairastuivat keuhkosyöpään Englannissa vuonna 2014. 30 päivän kokonaiskuolleisuuden lisäksi tarkastelemme myös tekijöitä, jotka ovat yhteydessä 30 päivän kuolleisuuteen rintasyöpäpotilailla ja potilailla, joilla on yleisin keuhkosyöpämuoto – ei-pienisoluinen keuhkosyöpä (jonka osuus on lähes yhdeksän kymmenestä keuhkosyövästä).
On tärkeää huomata, että kaikki näitä syöpiä sairastavat potilaat eivät saa solunsalpaajahoitoa, vaan joillekin annetaan sädehoitoa tai leikkaus tai molemmat. Tutkimuksessamme on mukana vain ne potilaat, jotka saivat SACT-hoitoa (systeemistä syövänvastaista hoitoa) vuonna 2014.
Jouduimme sitten jakamaan kemoterapiaa saaneet potilaat kahteen pääryhmään. On niitä, jotka saavat lääkitystä tarkoituksenaan lisätä paranemismahdollisuuksia (ns. parantava aikomus), ja toisia, joiden tauti on edennyt niin pitkälle, ettei heitä voida parantaa, mutta joiden kohdalla solunsalpaajahoito vähentää oireita ja parantaa jäljellä olevaa elämänlaatua (ns. palliatiivinen aikomus). Jouduimme jättämään pois muutamia tapauksia, joissa meille ei ollut kerrottu hoitoaikomusta.
Tällöin meille jäi tutkittavaksi 23 228 rintasyöpäpotilasta ja 9 634 ei-pienisoluista keuhkosyöpäpotilasta. Kummassakin näistä kahdesta ryhmästä kysyimme sitten, kuinka monta potilasta kuoli kuukauden (30 päivän) kuluessa viimeisimmän lääkehoidon aloittamisesta.
Lukuja tarkasteltaessa
Lukuja tarkasteltaessa näemme, että suurin osa kuukauden kuluessa kuolleista kuului palliatiivisen hoidon ryhmään – 7,5 % (569/7 602) rintasyöpään sairastuneista naisista ja 10 % (720/7 673) muun kuin pienisoluisen keuhkosyövän potilaista. Nämä ovat potilaita, joiden tautia ei voitu parantaa, ja 8-9 prosenttia tästä ryhmästä kuoli kuukauden kuluessa hoidon aloittamisesta.
Kuolemaan kuolivat myös ne potilaat, joille annettiin hoitoa, jonka tarkoituksena oli yrittää saada aikaan parannus. Niitä oli paljon vähemmän; 0,3 % (41/15 626) rintasyöpäpotilaista ja 2,7 % (53/1 961) ei-pienisoluisen keuhkosyövän potilaista. Juuri näiden potilaiden tutkimisen seuraavat vaiheet tekevät tästä tutkimuksesta niin voimakkaan ja tärkeän.
Kukaan lääkäri ei lähde tahallaan vahingoittamaan potilastaan, ja me kaikki tiedämme, että kemoterapiaan liittyy riskejä. Potilaat on valittava ja arvioitava huolellisesti ennen hoidon aloittamista, jotta voidaan varmistaa, että he kestävät näiden lääkkeiden aiheuttamat haittavaikutukset.
Jossain tapauksissa kyseessä on vaikea päätös – sellainen, jonka kliinisten tiimien on tehtävä joka päivä. Olisi aivan liian helppoa saada erinomaiset selviytymisluvut varhaisessa vaiheessa päättämällä olla hoitamatta yhtään potilasta; mutta silloin suurin osa niistä, jotka saattaisivat saada pidemmän aikavälin hyötyä, jäisi ilman. Kuten niin usein, kyse on kunkin potilaan hyötyjen ja riskien hienovaraisesta arvioinnista.
On tärkeää korostaa, että vaikka solunsalpaajahoitoon liittyy selvästikin riskejä, ensimmäisten 30 päivän aikana tapahtuvien kuolemantapausten määrä on hyvin pieni, eikä ole näyttöä siitä, että kuolemantapaukset keskittyisivät liikaa yhdelle tai kahdelle taholle.
Potilaat, jotka saavat lääkitystä, voivat useimmiten huonosti, mutta suurimmassa osassa hoitosäätiöitä ei ollut lainkaan kuolemantapauksia, mutta kuolemantapauksia sattuu satunnaisesti.
Aineistossamme 15 626 rintasyöpäpotilaan joukossa, jotka saivat parantavaa hoitoa, oli 41 kuolemantapausta 30 päivän kuluessa, ja 1 961 muun kuin pienisoluisen keuhkosyövän potilaan joukossa, jotka saivat parantavaa hoitoa, oli 52 kuolemantapausta vuoden aikana. Nämä kuolemat jakautuivat 53 eri trustiin eli hieman alle puoleen trustien kokonaismäärästä.
PHE:n kansallinen syöpärekisteripalvelu (National Cancer Registration Service) on kerännyt SACT-tiedot kaikista sytostaattihoitoa saavista potilaista Englannissa, ja ne ovat olleet täydelliset vuoden 2014 puolivälistä lähtien. Olemme nyt vakuuttuneita siitä, että tietojen laatu kyseisestä ajanjaksosta lähtien on riittävän hyvä tukemaan analyysejä lähes jokaisesta Englannin Trustista.
SACT-tiedot sisältävät yksityiskohtaisia tietoja annetusta lääkityksestä ja myös siitä, kuinka hyväkuntoinen potilas on (niin sanottu suorituskykytilanne), hänen painoindeksistään, iästään ja monista muista tiedoista, jotka syöpäklinikan lääkärit kokevat tärkeimmiksi kerättäviksi.
Linkitämme SACT-tiedot muihin asiaankuuluviin kliinisiin tietoihin, jotka ovat kansallisessa syövänrekisterissä. Esimerkiksi tässä tutkimuksessa käytimme rekisteritietoja tarkastellaksemme, kuinka pitkälle edennyt tai varhainen rintasyöpäpotilaan syöpä oli diagnoosin tekohetkellä.
Riskikorjattu kuolemantapausten määrä
Käyttämällä näitä linkitettyjä, monipuolisia tietoja jokaisesta hoidetusta potilaasta olemme pystyneet mukauttamaan solunsalpaajahoitoon liittyvien kuolemantapausten lukumäärän kussakin sairaalassa ottaen huomioon kaikki muut potilasta koskevat tietomme. Voimme sitten laskea tämän ”riskikorjatun” kuolemantapausten määrän nähdaksemme, onko kuolemantapauksia enemmän vai vähemmän kuin olisi odotettavissa kokonaiskuvan perusteella.
Havaitsimme, että kuudessa rintasyöpää ja viidessä keuhkosyöpää hoitavassa keskuksessa hoidettiin rintasyöpää aikomuksenaan parantaa, ja niissä riskikorjatut pistemäärät olivat odotettavissa olevien rajojen ulkopuolella. Kaiken kaikkiaan kuolemantapauksia oli vähän – mutta näiden organisaatioiden luvut olivat suuremmat kuin olisimme odottaneet.
Jakelimme havaintojamme näille sairaaloille ja pyysimme niitä tarkistamaan käytäntöjään ja tietojaan – ja olemme julkaisseet heidän kommenttinsa yhdessä raporttimme kanssa.
Tässä työssä on muitakin tärkeitä havaintoja, jotka auttavat meitä hoitamaan solunsalpaajahoitopotilaita paremmin. On aina olemassa riski, että tämä myrkyllinen lääkitys vahingoittaa potilasta tai jopa tappaa hänet, ja pystymme käyttämään tietojamme auttaaksemme tunnistamaan, mitkä potilaat saattavat olla suurimmassa vaarassa.
Ei ehkä ole yllättävää, että kuratiivisen hoidon osalta havaitsimme, että iäkkäät potilaat, joilla oli pidemmälle edennyt tauti ja joiden suorituskyky oli huonompi, kuolivat todennäköisemmin.
Potilaat, joilla oli korkea painoindeksi (BMI), pärjäsivät hieman paremmin – mahdollisesti siksi, että ylipainoisille potilaille annetaan usein pienempiä suhteellisia annoksia kemoterapiaa, kun taas potilaat, joilla oli matala BMI, pärjäsivät huonommin – mahdollisesti siksi, että heidän syöpänsä oli jo aiheuttanut painonpudotusta, joten he eivät kestäneet yhtä hyvin hoidon aiheuttamia rasituksia.
Tärkeintä on, että havaitsimme myös, että potilaat kuolivat todennäköisimmin, kun heille annettiin ensimmäinen solunsalpaajahoitokierros – joten olemme neuvoneet onkologeja olemaan tietoisimpia tämän potilasryhmän riskeistä.
Uudet oivallukset
Loppujen lopuksi tämä työ antaa meille uusia oivalluksia potilaiden todellisesta hoidosta NHS:ssä Englannissa verrattuna kliinisten tutkimusten tuloksiin.
Kliiniset tutkimukset ovat tärkeitä uuden hoidon ensimmäisiä testejä – mutta ne tehdään suhteellisen pienillä potilasmäärillä, ja niihin osallistuu väistämättä yleensä potilaita, jotka ovat vähemmän sairaita ja nuorempia. Kuratiivisesti hoidetun rintasyövän osalta tietomme vastasivat tutkimuksista saatuja tietoja, kun vertasimme samanikäisiä potilaita, mutta ryhmämme iäkkäämmät potilaat (joita ei otettu mukaan tutkimuksiin) pärjäsivät huonommin.
Pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa kuratiivisessa tarkoituksessa tehtyjen tutkimusten varhaiskuolleisuusluvut ovat noin 0.8 %; me havaitsimme, että koko NHS:ssä kuolemantapausten määrä on lähes 3 %.
Nämä havainnot, jotka perustuvat yksityiskohtaisiin tietoihin tuhansilta potilailta eri puolilta Englantia, auttavat meitä tekemään parempia arvioita kalliisiin ja mahdollisesti myrkyllisiin lääkkeisiin liittyvien hyötyjen ja riskien välisestä tasapainosta.
Tämä on vaikuttava ensimmäinen, yksityiskohtainen ja kriittinen SACT-tietojen käyttö Public Health Englandin kansallisessa syövän rekisteröinti- ja analysointipalvelussa.
Ymmärrämme, että tietojen laadun ja johdonmukaisuuden parantamiseksi on vielä paljon tehtävää – mutta resurssimme avulla voimme seurata kaikille potilaille annettavan kemoterapiahoidon laatua koko NHS:ssä lähes reaaliajassa.
Tätä yksityiskohtaista tutkimusta ei olisi voitu toteuttaa ilman kaikkien kollegojemme tukea ja apua eri puolilla NHS:ää ja Cancer Research UK:ssa. Mutta viime kädessä se on mahdollista vain niiden tietojen ansiosta, joita NHS kerää rutiininomaisesti osana kaikkien syöpäpotilaiden hoitoa.
Jatkamme näiden tietojen huolellista käyttöä ja esitämme tuloksemme avoimesti pyrkiessämme parantamaan potilaiden hoitoa.
Vastaa