Epidemiologia

B-hepatiittiin liittyvät maksasairaudet ovat edelleen tärkeä kansanterveydellinen huolenaihe ja merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy. Se on myös yleinen haaste käytännön lääkäreille.

Hepatiitti B:tä esiintyy kaikkialla maailmassa, mutta sen esiintyvyys vaihtelee suuresti; se on erityisen yleistä Aasiassa, Saharan eteläpuolisessa Afrikassa ja eteläisellä Tyynellämerellä sekä tietyissä väestöryhmissä Etelä-Amerikassa, Lähi-idässä ja arktisilla alueilla.1 Esiintyvyys Yhdysvalloissa vaihtelee väestön koostumuksen mukaan, mukaan lukien endeemisiltä alueilta tulevan maahanmuuttajaväestön osuus, sekä riskitekijöiden ja käyttäytymisen mukaan, kuten suonensisäisen huumeidenkäytön ja homoseksuaalisten käytäntöjen yleisyys. Kansanterveyslaitokset arvioivat, että Yhdysvalloissa on noin 1,25 miljoonaa tartunnan saanutta ihmistä, mutta maailmanlaajuisesti tartunnan saaneita on 2 miljardia, ja noin 5 prosenttia maailman väestöstä (eli 350 miljoonaa ihmistä) on kroonisen B-hepatiitin kantajia.2 Tyypillisenä vuonna 70 000 amerikkalaista saa kroonisen B-hepatiittiviruksen (HBV) tartunnan, ja noin 5 000 kroonista B-hepatiittia sairastavaa potilasta kuolee taudin aiheuttamiin komplikaatioihin. Maailmanlaajuisesti krooninen B-hepatiitti on kymmenenneksi yleisin kuolinsyy.

Hepatiitti B:n löysi ensimmäisen kerran vuonna 1963 tohtori Baruch Blumberg kollegoineen, jotka tunnistivat proteiinin (”Australia-antigeeni”), joka reagoi hemofilia- ja leukemiapotilaiden vasta-aineisiin. Useat tutkijat havaitsivat tämän proteiinin yhteyden tarttuvaan hepatiittiin kolme vuotta myöhemmin, ja virus nähtiin erityisesti elektronimikroskoopilla vuonna 1970.3

HBV on kaksisäikeinen hepatotrooppinen DNA-virus, joka kuuluu Hepadnaviridae-heimoon. Virus tarttuu vain ihmisiin ja joihinkin muihin kädellisiin kuin ihmisiin. Viruksen lisääntyminen tapahtuu pääasiassa hepatosyyteissä ja vähäisemmässä määrin munuaisissa, haimassa, luuytimessä ja pernassa. Viruksen genomi on 3,2 kb:n pituinen, ja siinä on neljä osittain päällekkäistä avointa lukukehystä, jotka koodaavat erilaisia antigeenejä.4 Ehjä virioni on pallomainen kaksoiskuorinen hiukkanen, jossa on hepatiitti B:n pinta-antigeeniä (HBsAg) sisältävä kuori, ydinantigeeniä (HBcAg) sisältävä sisempi ydinkapsiidi ja aktiivinen polymeraasientsyymi, joka on sidoksissa yksittäiseen molekyyliin kaksisäikeistä HBV:n DNA:ta. Nukleotidisekvenssissä on huomattavaa vaihtelua, ja virus voidaan jakaa kahdeksaan eri genotyyppiin vaihtelun asteen perusteella. Näiden kliininen merkitys on kuitenkin vielä epävarma.

Takaisin alkuun

Luonnonhistoria

Vaikka HBV voi säilyä elimistön ulkopuolella jopa viikon ajan – ja näin ollen se voi tarttua epäsuorassa kosketuksessa, kuten avoimista haavoista -, B-hepatiitti leviää pääasiassa parenteraalisesti, intiimissä henkilökohtaisessa kosketuksessa ja perinataalisesti. Riskihenkilöitä ovat muun muassa suonensisäisten huumeiden käyttäjät, HBV:tä sairastavien äitien lapset, miesten kanssa seksiä harrastavat miehet, hemodialyysipotilaat ja verelle tai verituotteille altistuneet.

HBV:n itämisaika on 45-160 päivää (keskimäärin 100 päivää). Akuutti sairaus on yleensä lievä, erityisesti lapsilla. Aikuisilla jopa 30-50 %:lla esiintyy keltaisuutta, ja hepatiitti voi olla fulminantti 0,1-0,5 %:lla akuutin B-hepatiitti-infektion saaneista. Oireiden vakavuus vaihtelee siis suuresti oireettomasta subkliinisestä infektiosta kuolemaan johtavaan fulminanttiin tautiin. Pahoinvointi, ruokahaluttomuus, huonovointisuus ja väsymys tai flunssan kaltaiset oireet, kuten nielutulehdus, yskä, kurkku- ja kurkkumätä, valonarkuus, päänsärky ja lihassärky, voivat edetä ennen keltaisuuden puhkeamista. Kuume on harvinaista, toisin kuin hepatiitti A -infektiossa. Nämä oireet vähenevät keltaisuuden puhjetessa, vaikka anoreksia, huonovointisuus ja heikkous voivat jatkua. Fyysinen tutkimus on epäspesifinen, mutta siihen voi kuulua maksan lievä suurentuminen ja lievä arkuus, lievä splenomegalia ja kaulan takaosan lymfadenopatia 15-20 prosentilla potilaista. Fulminantti tauti (akuutti maksan vajaatoiminta) ilmenee psyykkisen tilan muutoksina (enkefalopatia) ja hyytymishäiriöinä.5

Riski sairastua krooniseen infektioon tai kantajatilaan, joka määritellään HBsAg:n pysyvyydeksi veressä yli kuuden kuukauden ajan, riippuu potilaan iästä ja immuunijärjestelmän toimintakyvystä alkuperäisen infektion ajankohtana. Yhdeksänkymmentä prosenttia tartunnan saaneista vastasyntyneistä, 30 prosenttia alle 5-vuotiaista lapsista ja 10 prosenttia aikuisista kehittyy krooniseksi infektioksi. Näistä kantajista 15-40 prosentille kehittyy elinaikanaan B-hepatiittiin liittyviä jälkitauteja. Kroonista infektiota sairastavilla potilailla pinta-antigeeni poistuu spontaanisti 0,5 %:lla vuodessa.6 Kroonista B-hepatiittia sairastaville potilaille voi kehittyä maksan ulkopuolisia ilmenemismuotoja, kuten niveltulehduksia, limakalvovaskuliittia, glomerulonefriittiä ja kyhmytyvää polyarteriittia. B-hepatiitin aiheuttamaa glomerulonefriittiä esiintyy useammin lapsilla kuin aikuisilla, ja sille on yleensä ominaista nefroottinen oireyhtymä, jossa munuaistoiminta heikkenee vain vähän. Polyarteriitti nodosaa esiintyy pääasiassa aikuisilla, ja sille on ominaista äkillinen ja vaikea verenpainetauti, munuaissairaus ja systeeminen vaskuliitti, johon liittyy munuaisten, sappirakon, suoliston tai aivojen verisuonten valtimotulehdus. Muita harvinaisia ekstrahepaattisia ilmenemismuotoja ovat sekamuotoinen essentiaalinen kryoglobulinemia, sydänpussitulehdus ja haimatulehdus.

Takaisin alkuun

Diagnostiikka

Virus- ja immuunimerkkiaineet ovat havaittavissa verestä, ja tyypilliset antigeeni-vasta-ainekuvioinnit kehittyvät ajan kuluessa. Ensimmäinen havaittava virusmarkkeri on HBsAg, jota seuraavat hepatiitti B e -antigeeni (HBeAg) ja HBV-DNA. Titterit voivat olla korkeita itämisaikana, mutta HBV-DNA- ja HBeAg-pitoisuudet alkavat laskea sairauden alkaessa, ja niitä ei ehkä ole havaittavissa kliinisen sairauden huipun aikaan.7 Ydinantigeeniä ei esiinny veressä, mutta tämän antigeenin vasta-aine (anti-HBc) on havaittavissa kliinisten oireiden alkaessa.

IgM-fraktiota käytetään tärkeässä akuutin B- hepatiitti-infektion diagnostisessa määrityksessä. Ennen kuin nykyiset molekyylimääritykset olivat käytettävissä, se oli ainoa merkkiaine, joka oli havaittavissa ikkunajaksolla, eli HBsAg:n häviämisen ja anti-HBs:n ilmaantumisen välillä. Potilaat, jotka hävittävät viruksen, menettävät HBsAg:n ja kehittävät anti-HBsAb:n, joka on immuniteettiin liittyvä pitkäkestoinen vasta-aine. Anti-HBsAb:n ja anti-HBcAb:n (IgG) esiintyminen osoittaa aiemmin tartunnan saaneen henkilön toipumista ja immuniteettia, kun taas onnistunut rokotusvaste tuottaa vasta-aineita vain HBsAg:lle (laatikko 1).

Laatikko 1: B-hepatiitin serologiset mallit

Immuniteetti

Luonnollinen altistus

  • HBsAg-negatiivinen

    • .

  • HBcAb positiivinen (tai negatiivinen, jos ajallisesti kaukana)
  • HBsAb positiivinen

Rokotus

  • HBcAb negatiivinen
  • HBsAb positiivinen
  • HBsAg negatiivinen

Akuutti infektio

  • IgM HBcAb positiivinen
  • HBsAb negatiivinen
  • HBeAg voi olla positiivinen tai negatiivinen, ajoituksesta riippuen
  • HBsAg-positiivinen
  • HBV-DNA-positiivinen (yleensä)

Krooninen infektio

  • IgG HBcAb-positiivinen
  • HBsAb-negatiivinen
  • HBsAg-positiivinen
  • HBV-DNA-positiivinen (yleensä)

HBcAb, hepatiitti B:n ydinvasta-aine; HBsAb, hepatiitti B:n pintavasta-aine; HBeAg, hepatiitti B e -antigeeni; HBsAg, hepatiitti B:n pintavasta-aine; HBV, hepatiitti B -virus; Ig, immunoglobuliini.
© 2005 The Cleveland Clinic Foundation.

HBeAg on toinen verestä havaittava viruksen merkkiaine. Se korreloi aktiivisen viruksen replikaation ja siten korkean viruskuorman ja infektiivisyyden kanssa. Antigeeni syntetisoidaan DNA-juosteesta, joka edeltää välittömästi ydinantigeenia koodaavaa aluetta.8 Tällä alueella voi tapahtua mutaatio, joka estää HBeAg:n tuottamisen. Tällaisia viruksia esiintyy kaikkialla maailmassa, erityisesti Aasiassa ja Välimeren alueella, ja niitä kutsutaan precore-mutaatioiksi. Precore- tai core-mutaation esiintyminen, joka aiheuttaa HBeAg-negatiivista kroonista hepatiittia, merkitsee tyypillisesti pidempiaikaista tautia ja siten suurempaa kirroosiriskiä.

Hepatiitti B -virus ei ole sytopatiaa aiheuttava, ja kroonisessa hepatiitti B:ssä ilmenevän maksavaurion uskotaan olevan immunologisesti välittyvä. Siten taudin vaikeusaste ja kulku eivät korreloi hyvin seerumin virusmäärän tai maksassa ilmentyvän antigeenin määrän kanssa. Antigeenispesifisillä sytotoksisilla T-soluilla uskotaan olevan merkitystä B-hepatiitin soluvaurioissa, mutta ne vastaavat viime kädessä viruksen puhdistumisesta. Sytotoksisten ja muiden T-solujen tuottamilla spesifisillä sytokiineilla on myös viruslääkkeitä estäviä vaikutuksia, jotka edistävät viruksen poistumista ilman solukuolemaa. Voimakkaan ja spesifisen CD8+-sytotoksisten T-solujen ja CD4+-auttaja-T-solujen vasteen puuttuminen voi mahdollistaa kroonisen infektion kehittymisen. Epäspesifisten T-solujen rekrytointi johtaa tällöin matalan tason krooniseen tulehdukseen ja maksavaurioon. Vastaavasti spontaani serokonversio HBeAg:stä anti-HBeAb:ksi kroonisen B-hepatiitin aikana on myös immunologisesti välitettyä, kuten taudin ohimenevä leimahdus, joka usein edeltää välittömästi HBeAg:n häviämistä, viittaa.7

Takaisin alkuun

Kliininen kulku

Kiireä B-hepatiitti diagnosoidaan osoittamalla HBsAg ja IgM-ydinmyrkkyä sisältävä ydinaine tai pelkkä ydinmyrkkyä sisältävä vasta-aine havaitsematta jääneenä aikana. IgM-ydinvasta-aineet häviävät 6-12 kuukauden kuluessa sairauden alkamisesta. Biokemiallisesti seerumin alaniiniaminotransferaasin (ALT) ja aspartaattiaminotransferaasin (AST) pitoisuudet voivat nousta 500-5000 U/L:iin ja laskea infektion akuutin vaiheen jälkeen. Seerumin bilirubiinipitoisuus nousee harvoin yli 10 mg/dl, emäksisen fosfataasin pitoisuus ja protrombiiniaika ovat yleensä normaalit tai lievästi koholla (esim. 1-3 sekuntia), ja seerumin albumiinipitoisuus on normaali tai lievästi alentunut. Perifeerisessä verenkuvassa voi esiintyä lievää leukopeniaa suhteellisen lymfosytoosin kanssa tai ilman sitä. HBsAg:n häviäminen ja HBsAb:n kehittyminen merkitsevät akuutista infektiosta toipumista ja immuniteetin kehittymistä (kuva 1).

Krooninen B-hepatiitti määritellään HBsAg:n pysyvyydeksi seerumissa vähintään 6 kuukauden ajan. Potilaat, joilla on krooninen infektio, voidaan jakaa potilaisiin, joilla on näyttöä aktiivisesta replikaatiosta, johon tyypillisesti liittyy epänormaaleja transaminaasiarvoja ja korkeampia viruskuormia, ja potilaisiin, jotka ovat replikaatiokyvyttömässä tilassa, johon liittyy vähentyneitä maksatulehduksen ja -vaurion merkkiaineita ja matalampia viruskuormia. Transaminaasiarvot voivat olla normaalit tai ne voivat olla suurentuneet 1-10-kertaisesti normaalin ylärajaan nähden. HBV-DNA:n tasot ovat yleensä välillä 105 genomikopiota/ml, jotka ovat helposti havaittavissa hybridisaatiotekniikoilla, mutta absoluuttinen taso voi vaihdella.

HBeAg seerumissa heijastaa aktiivista viruksen replikaatiota, ja infektion kliininen lopputulos korreloi HBeAg-statuksen kanssa. Kroonista B-hepatiittia sairastavien potilaiden muuttuminen HBeAg-negatiiviseksi ja HBeAb-positiiviseksi johtaa tyypillisesti tulehduksen vähenemiseen, transaminaasiarvojen normalisoitumiseen ja seerumin HBV-DNA:n määrän vähenemiseen: inaktiivinen kantajatila. E-antigeenimerkkiaine puuttuu myös potilailta, joilla on ydin- tai esiydinmutaatioita. Tavanomaisia hybridisaatiomäärityksiä käyttäen HbsAg-kantajilla ei ole havaittavissa olevaa HBV-DNA:ta seerumissa. HBV-DNA:n testaaminen herkemmillä tekniikoilla, kuten polymeraasiketjureaktiomäärityksellä (PCR-määritys), osoittaa kuitenkin näillä kantajilla yleensä alhaisen virus-DNA:n määrän seerumissa (kuva 2).

Kroonisen B-hepatiitin kulku on vaihteleva. HBeAg:n spontaania häviämistä tapahtuu 8-12 % vuodessa, mihin liittyy HBV-DNA:n väheneminen alle hybridisaatiotekniikoilla havaittujen tasojen. HBsAg:n häviäminen tapahtuu harvemmin (<1 %/vuosi). Kroonisesti infektoituneilla potilailla, joilla ei ole aktiivista maksasairautta tai viruksen replikaatiota (inaktiiviset kantajat), on yleensä hyvänlaatuinen taudinkulku, ja kirroosin etenemisen todennäköisyys on pienempi. Potilailla, joilla viruksen aktiivinen replikaatio jatkuu ja joiden seerumin HBV-DNA- ja HBeAg-pitoisuudet ovat korkeita, on etenevä maksavaurio, ja heille voi kehittyä kirroosi ja loppuvaiheen maksasairaus. Taudin ohimenevä leimahdus edeltää usein remissiota. HBeAg:n häviäminen ei aina johda taudin pysyvään häviämiseen, ja taudinpurkauksia voi esiintyä, erityisesti jos potilasta hoidetaan steroideilla tai muilla immunosuppressiivisilla lääkkeillä. Potilaat, jotka palaavat krooniseen HBeAg-positiiviseen tilaan, sairastuvat kirroosiin huomattavasti useammin kuin ne potilaat, jotka pysyvät HBeAg-negatiivisina9 . Potilailla, jotka ovat saaneet infektion ydin- tai esiydinmutaatiokannalla ja joilla DNA-tasot ovat edelleen korkeat ja joilla on merkkejä jatkuvasta maksatulehduksesta, on yleensä suurempi taudin etenemisriski kuin HBeAg-positiivisilla potilailla.

Krooniseen HBV-infektioon liittyy kymmenkertainen riski sairastua hepatosellulaariseen karsinoomaan (HCC). Tämä riski suurenee entisestään jatkuvan tulehduksen yhteydessä: Potilailla, joilla on sekä HBsAg että HBeAg, riski kasvaa 60-kertaiseksi verrattuna väestöön yleensä.10 Suurimmassa vaarassa ovat iäkkäät miehet, joilla on kirroosi, ja ne, joilla on samanaikainen C-hepatiitti-infektio. Alueilla, joilla HBV on endeeminen, HCC on johtava syöpään liittyvä kuolinsyy. Siksi suositellaan, että HBV:n kantajille ja erityisesti suurimmassa riskissä oleville (yli 45-vuotiaat miehet, kirroosipotilaat ja potilaat, joilla on suvussa esiintynyt maksasyöpää) tehtäisiin HCC:n seulonta ultraäänitutkimus ja alfa-fetoproteiinitesti kuuden kuukauden välein.11

Takaisin alkuun

Hoito ja immunisaatio

Tehokkaita rokotteita HBV:tä vastaan, jotka on määritelty siten, että ne saavat aikaan paremman kuin 90 %:n suojan HBV:tä vastaan, on ollut saatavilla Yhdysvalloissa vuodesta 1982 lähtien. Hepatiitti B -rokotetta on kuvattu ensimmäiseksi tehokkaaksi syöpää vastaan tarkoitetuksi rokotteeksi, ja Maailman terveysjärjestö on edistänyt sen käyttöä rutiinihoitona maailmanlaajuisesti vuodesta 1997 lähtien. Varhaiset strategiat kohdistuivat riskiryhmiin, mutta ne eivät onnistuneet vähentämään merkittävästi sairastuvuutta. Sen vuoksi American Academy of Pediatrics on suositellut yleistä HBV-rokotusta pikkulapsille vuodesta 1991 lähtien. Potilaille, joilla on todettu altistuminen, altistumisen jälkeinen ennaltaehkäisy koostuu kerta-annoksesta hepatiitti B -immunoglobuliinia (HBIg), joka ruiskutetaan lihakseen ja jota seuraa välittömästi HBV-rokotus. Yhdysvalloissa on saatavilla kaksi rekombinantti-hepatiitti B -rokotetta, Engerix-B. ja Recombivax HB. Aikuisille suositellaan kolmea injektiota (20 µg Engerix-B:tä tai 10 µg Recombivax HB:tä) lihaksensisäisesti deltalihakseen 0, 1 ja 6 kuukauden välein. Serokonversioaste on yli 90 % aikuisilla, mutta se voi olla alhaisempi tietyillä henkilöillä, riippuen liitännäissairauksista tai geneettisistä tekijöistä, sekä tupakoitsijoilla, lihavilla, iäkkäillä aikuisilla tai potilailla, joilla on heikentynyt immuunijärjestelmä. Nämä potilaat saattavat tarvita suurempia annoksia ja useampia injektioita.

HB-vasta-aineiden rokotusseulontaa ei suositella muille kuin aikuispotilaille, jotka ovat todennäköisesti altistuneet aiemmin, mukaan lukien riskiryhmiin kuuluvat potilaat (esim. ruiskuhuumeiden käyttäjät, miespuoliset homoseksuaalit). Rokotuksen jälkeistä anti-HB:n testausta serokonversion dokumentoimiseksi ei suositella rutiininomaisesti, lukuun ottamatta henkilöitä, joilla on riski vasteen puuttumisesta tai altistumisen jatkumisesta. Tehosterokotusannokset voivat olla aiheellisia suuren riskin potilaille, jos anti-HB:n titterit laskevat alle suojaavan arvon (10 IU/ml). Rokote olisi annettava rutiininomaisesti kaikille alle 18-vuotiaille ja aikuisille, joilla on riski altistua. Se olisi annettava HBV-tartunnan saaneiden äitien vastasyntyneille yhdessä HBIg:n kanssa.12

Akuutin B-hepatiitin hoito on tukihoitoa. Vaikka useita tapaussarjoja on julkaistu, ei ole selvää näyttöä siitä, että akuutin B-hepatiitin varhainen hoito viruslääkkeillä vähentäisi kroonistumisen riskiä tai nopeuttaisi toipumista. Useimmat potilaat, joilla on akuutti keltainen B-hepatiitti, toipuvat ilman jäännösvaurioita tai kroonista hepatiittia. Potilaita on seurattava ja HBsAg- ja ALT-arvot on testattava uudelleen sen määrittämiseksi, onko serokonversio ja pinta-antigeenin poistuminen tapahtunut.13

Kroonisessa B-hepatiitissa hoitoa annetaan viruksen lisääntymisen estämiseksi ja maksasairauden etenemisen estämiseksi. Vaikka useat päätetapahtumat ovat näin ollen tärkeitä, minkä tahansa lääkkeen kyky ehkäistä maksavaurioita voi liittyä tiettyihin tavoitteisiin, kuten tulehduksen ehkäisyyn (joka johtaa maksaentsyymipitoisuuksien pienenemiseen, joka on biokemiallinen päätetapahtuma) tai lääkkeen kykyyn saada aikaan serokonversio (HBeAg-positiivisesta HBeAg-negatiiviseksi) tai fibroosin muutos (eli arpikudoksen pieneneminen toistuvassa maksabiopsiassa). Koska todennäköisyys kehittää anti-HB:tä ja siten toipua ja saada pitkäaikainen suoja B-hepatiittia vastaan on melko pieni, hoidon mitatut tulokset keskittyvät maksaentsyymiarvojen normalisoitumiseen, virus-DNA-tasojen vähenemiseen tai serokonversioon – eli HBeAg-positiivisesta HBeAg-negatiiviseksi, jolloin HBeAb on positiivinen.

Jos kirroosia ei ole, hoitoa ei rutiininomaisesti suositella potilaille, joiden entsyymiarvot ovat normaalit, riippumatta siitä, ovatko he kroonisia inaktiivisia kantajia, vai perustuuko hoito heidän HBeAg-statukseensa.14 Hoitoa suositellaan potilaille, joilla on näyttöä aktiivisesta maksavauriosta, kuten potilaille, joilla on epänormaalit transaminaasiarvot (ALT-taso yli kaksi kertaa normaaliarvon yläraja). Maksabiopsia ennen hoitoa on kultainen standardi nekroinflammatorisen aktiivisuuden ja fibroosin asteen arvioimiseksi. Vaikka tiedot ovat vielä kehittymässä, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) -järjestön uusimmat suositukset sisältävät myös niiden potilaiden hoidon, joilla on kompensoitunut ja dekompensoitunut kirroosi ja mitattavissa oleva HBV-DNA (>2000 IU/ml), riippumatta HBeAg-statuksesta tai ALT-tason kohoamisen asteesta14. Tätä lähestymistapaa tukevat useat tutkimukset, jotka ovat osoittaneet, että etenevän maksasairauden tai komplikaatioiden kehittyminen on vähentynyt hoidetuilla potilailla.

Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA (Food and Drug Administration) on hyväksynyt kuusi ainetta hepatiitti B:n hoitoon. Vuodesta 1992 lähtien saatavana olleella interferoni alfalla, jota ruiskutetaan ihon alle 5 MU:n annoksella vuorokaudessa, on suoraa antiviraalista aktiivisuutta ja sillä on myös vaikutuksia isäntäkehon immuunijärjestelmään. Interferonin tärkeimpiä haittavaikutuksia ovat väsymys, lihassäryt, kuume, masennus ja ärtyneisyys. Harvinaisia vakavia haittavaikutuksia ovat masennuksen paheneminen, psykoosi, munuaisten ja sydämen vajaatoiminta, bakteeri-infektiot ja autoimmuniteetin indusoituminen. FDA hyväksyi vuonna 2005 pitkävaikutteisen interferonin (peginterferoni alfa-2a, annoksena 180 µg 48 viikon ajan) käytön kroonista B-hepatiittia sairastavien potilaiden hoitoon; peginterferoni alfa-2a:n haittavaikutusprofiili on hyvin samankaltainen kuin lyhytvaikutteisen interferonin. Muut saatavilla olevat hoidot ovat suun kautta otettavia aineita, ja niihin kuuluvat nukleosidi- tai nukleotidianalogit, jotka häiritsevät B-hepatiittiviruksen lisääntymistä. Näiden lääkkeiden etuihin kuuluu suhteellisen hyvänlaatuisempi sivuvaikutusprofiili verrattuna interferoniin, mutta vasteen pysyvyys hoidon jälkeen ei välttämättä ole yhtä luotettava kuin interferonilla. Ensimmäinen näistä lääkkeistä oli lamivudiini, jonka FDA hyväksyi vuonna 1998. Muita HBV:n hoitoon saatavilla olevia lääkkeitä ovat adefoviiri, jonka FDA hyväksyi syyskuussa 2002, entekaviiri, joka hyväksyttiin maaliskuussa 2005, ja telbivudiini, joka hyväksyttiin lokakuussa 2006.

Potilaita, jotka ovat HBeAg-positiivisia ja joilla on viitteitä maksasairaudesta, tulisi hoitaa. Hoitovaihtoehtojen välinen valinta määräytyy vasteen todennäköisyyden, kustannusten, hoidon keston ja sivuvaikutusprofiilin sekä resistenssin kehittymisen todennäköisyyden perusteella. Interferonilla hoidettujen potilaiden hoitovasteen todennäköisyydestä on jonkin verran tietoa, ja onnistumisen todennäköisyys on suurempi potilailla, joiden ALT-pitoisuus on korkea mutta HBV-DNA-pitoisuus alhainen. Vastaavasti lamivudiini tehoaa todennäköisemmin potilailla, joiden ALT-pitoisuus on kohonnut tai joilla on tulehdus maksabiopsiassa. Vertailukelpoisia vasteen ennusteita muiden viruslääkkeiden osalta ei ole vahvistettu.

Näiden eri hoitojen vastausprosentti tässä populaatiossa, joka määritellään serokonversioksi (HBeAg-positiivisesta HBeAg-negatiiviseksi, jossa on positiivinen HBeAb), vaihtelee; julkaistut luvut ovat 12 % (adefoviirilla), 16-18 % lamivudiinilla, 21 % entekaviirilla, 26 % telbivudiinilla ja 32-33 % peginterferoni alfa-2alla tai interferonilla. Muut päätetapahtumat (maksaentsyymiarvojen normalisoituminen tai maksan histologian paraneminen) havaitaan yleensä 50-70 prosentilla hoidetuista potilaista. Potilailla, jotka ovat saaneet hyvän vasteen interferonihoitoon, tauti puhkeaa usein, jolloin seerumin ALT-arvo nousee kaksi- tai kolminkertaiseksi lähtötasoon verrattuna, ennen kuin tilanne normalisoituu. Koska maksasairauden puhkeaminen voi johtaa dekompensaatioon, interferonin käyttöä kirroosipotilailla ei suositella. Taudin puhkeamista ei sen sijaan tyypillisesti esiinny lamivudiinilla tai adefoviirilla hoidetuilla potilailla. Alustavat tiedot ovat viitanneet siihen, että entekaviiri saattaa olla turvallista myös kirroottisilla potilailla.

Hoito on mahdollista myös HBeAg-negatiivista tautia sairastaville potilaille. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että kukin eri hyväksytyistä hoidoista tehoaa hepatiitti B -viruksen DNA:n häviämiseen tai maksaentsyymiarvojen normalisoitumiseen (noin 60-70 %:lla). Valitettavasti hoitovasteet eivät useinkaan ole pysyviä, ja uusiutumisprosentti on hyvin korkea hoidon lopettamisen jälkeen. Tämän vuoksi hoidon optimaalista kestoa ei ole määritelty tässä populaatiossa.

Tärkeä näkökohta potilailla, joita hoidetaan millä tahansa nukleosidi- tai nukleotidianalogilla, on resistenttien mutaatioiden syntymisen mahdollisuus, joka lisääntyy hoidon keston kasvaessa. Tämä pätee erityisesti lamivudiinihoitoon, jonka resistenssiluvut vaihtelevat 24 %:sta yhden vuoden aikana 42 %:iin vuoden 2 jatkuvan hoidon aikana. Lamivudiiniresistenssi ilmenee HBV-DNA:n ilmaantumisena seerumiin, useimmiten YMDD-mutaationa, jolle on ominaista aminohapon vaihtuminen HBV-DNA-polymeraasissa. Näiden potilaiden tulokset vaihtelevat, mutta mutanttiviruksen ilmaantuminen voi johtaa vakavaan maksasairauden puhkeamiseen. Potilaita on siksi seurattava resistenssin kehittymisen varalta ja harkittava hoitoa toisella viruslääkkeellä. Muihin viruslääkkeisiin liittyy paljon vähemmän resistenssiä, mutta mikään niistä ei ole immuuni tältä mahdollisuudelta. Yhdistelmähoito useilla aineilla on todennäköisesti tehokkaampaa resistenssin kehittymisen ehkäisemiseksi, mutta optimaalisia yhdistelmiä, jotka parantaisivat vasteosuuksia ja kliinisiä tuloksia, ei ole vielä määritetty.

Vaikka nukleotidi- tai nukleosidianalogien käyttöönotto onkin merkittävä edistysaskel kroonisen B-hepatiitin hoidossa, jäljellä on vielä monia kysymyksiä optimaalisesta annostelusta, kestosta ja mahdollisista yhdistelmistä, joilla voidaan ehkäistä resistenssin kehittymistä, tehostaa pitkäaikaista masennuksen estoa tai edistää lopullista poistumista. Useat muut lääkkeet, kuten emtrisitabiini, klevudiini, famsikloviiri ja tenofoviiri, ovat myös osoittaneet jonkin verran tehoa, usein HIV:n kanssa samanaikaisesti infektoituneilla potilailla, ja siksi niitä tutkitaan edelleen useissa kliinisissä tutkimuksissa. Nämä uudet hoitomuodot, mukaan lukien uudemmat ja tehokkaammat viruslääkkeet, yhdistettynä aggressiiviseen maailmanlaajuiseen rokotuspolitiikkaan antavat toivoa siitä, että B-hepatiitti saadaan jonain päivänä hallintaan.

Takaisin alkuun

Yhteenveto

  • B-hepatiittia esiintyy kaikkialla maailmassa. Sen esiintyvyys on erityisen suuri Aasiassa, Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, eteläisellä Tyynellämerellä, Etelä-Amerikassa, Lähi-idässä ja arktisilla alueilla.
  • Hepatiitti B:n yleisin tartuntatapa maailmanlaajuisesti on äidiltä lapselle. B-hepatiitti leviää pääasiassa parenteraalisesti, intiimin henkilökohtaisen kontaktin kautta ja perinataalisesti.
  • Riskihenkilöitä ovat muun muassa suonensisäisten huumeiden käyttäjät, HBV:tä sairastavien äitien lapset, miesten kanssa seksiä harrastavat miehet, hemodialyysipotilaat ja saastuneelle verelle tai verituotteille altistuneet.
  • Useimmissa akuuteissa infektioissa ei ole oireita. Jos oireita esiintyy, niiden vakavuus vaihtelee suuresti oireettomasta subkliinisestä infektiosta kuolemaan johtavaan fulminanttiin tautiin.
  • Riski sairastua krooniseen infektioon (tai kantajatilaan) riippuu potilaan iästä ja immuunijärjestelmän toimintakyvystä alkuperäisen infektion aikaan.
  • Virus- ja immuunimerkkiaineet ovat havaittavissa verestä, ja tyypilliset antigeeni-vasta-ainekuvioinnit kehittyvät ajan kuluessa. Ensimmäinen havaittava virusmarkkeri on HBsAg, jota seuraavat HBeAg ja HBV-DNA.
  • Tehokkaita rokotteita HBV:tä vastaan, jotka on määritelty siten, että ne saavat aikaan yli 90 %:n suojan HBV:tä vastaan, on ollut saatavilla Yhdysvalloissa vuodesta 1982 lähtien. B-hepatiittirokotetta on kuvattu ensimmäiseksi tehokkaaksi syöpää vastaan tarkoitetuksi rokotteeksi, ja Maailman terveysjärjestö on edistänyt sen käyttöä rutiinihoidossa maailmanlaajuisesti vuodesta 1997 lähtien.
  • Akuutissa B-hepatiitissa hoito on tukihoitoa. Vaikka useita tapaussarjoja on julkaistu, ei ole selvää näyttöä siitä, että akuutin B-hepatiitin varhainen hoito viruslääkkeillä vähentäisi kroonistumisen riskiä tai nopeuttaisi toipumista. Kroonisessa B-hepatiitissa hoitoa annetaan viruksen lisääntymisen estämiseksi ja maksasairauden etenemisen estämiseksi. Monet hoito-ohjelmat ovat osoittautuneet tehokkaiksi, ja FDA ja muut valtion terveysviranomaiset ympäri maailmaa ovat hyväksyneet ne.

Takaisin alkuun

  1. Lavanchy D. Hepatiitti B -viruksen epidemiologia, tautitaakka, hoito sekä nykyiset ja kehitteillä olevat ennaltaehkäisy- ja valvontatoimenpiteet. J Viral Hepatol. 2004, 11: 97-107.
  2. World Health Organization. Geographic Prevalence of Hepatitis B Prevalence, 2004. Saatavilla osoitteessa who.int/vaccines-surveillance/graphics/htmls/hepbprev.htm
  3. Blumberg BS, Alter HJ, Visnich S. A ”new” antigen in leukemia sera. JAMA. 1965, 191: 541-546.
  4. Seeger C, Mason WS. Hepatiitti B -viruksen biologia. Microbiol Mol Biol Rev. 2000, 64: 51-68.
  5. Nair S, Perrillo RP. Hepatiitti B ja D. In: Zakim D, Boyer TD (eds): Hepatology: A Textbook of Liver Diseases. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2003, s. 959-1017.
  6. McMahon BJ, Hock P, Bulkow L, Snowball M. Serologic and clinical outcomes of 1536 Alaska Natives chronicically infected with hepatitis B virus. Ann Intern Med. 2001, 135: 759-768.
  7. Ganem D, Prince AM. Hepatiitti B -virusinfektio – luonnollinen historia ja kliiniset seuraukset. N Engl J Med. 2004, 350: 1118-1129.
  8. Liang TJ, Ghany M. Hepatiitti B e -antigeeni – B-hepatiitin vaarallinen loppupeli. N Engl J Med. 2002, 347: 208-210.
  9. Hsu YS, Chien RN, Yeh CT, et al: Long-term outcome after spontaneous HBeAg seroconversion in patients with chronic hepatitis B. Hepatologia. 2002, 35: 1522-1527.
  10. Yang H, Lu SN, Liaw YF, et al: Hepatitis B e antigen and the risk of hepatocelluar carcinoma. N Engl J Med. 2002, 347: 168-174.
  11. Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases. Krooninen hepatiitti B. Hepatologia. 2001, 34: 1225-1241.
  12. Centers for Disease Control and Prevention. B-hepatiittiviruksen perinataalisen tartunnan ehkäisy: Kaikkien raskaana olevien naisten raskaudenaikainen seulonta hepatiitti B:n pinta-antigeenin varalta. Immunisaatiokäytäntöjen neuvoa-antavan komitean (ACIP) suositukset. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988, 37: 341-346.
  13. Keefe EB, Dieterich DT, Han SH, et al: A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004, 2: 87-106.
  14. Lok AS, McMahon BJ. Krooninen B-hepatiitti. AASLD:n käytännön ohjeet. Hepatology. 2007, 45: 507-539.

Takaisin alkuun