Anisokorian syyt ovat moninaiset ja vaihtelevat. Perinteisesti fysiologinen anisokoria osoittaa yhtä suurta epäsymmetriaa valoisissa ja pimeissä olosuhteissa. Seuraavassa vuokaaviossa voidaan päätellä erityinen syy. Katso alla oleva kaavio.

Virtauskaavio anisokorian diagnosoinnin avuksi Virtauskaavio anisokorian diagnosoinnin avuksi (muokattu Thompsonin ja Pilleyn luvalla)

Kohtaisia keskusteluja useista näistä aiheista löydät artikkeleista Oculomotorinen hermopalvaus ja Hornerin oireyhtymä.

Hornerin oireyhtymä

Kahdessa tilassa syntyy yleisesti normaalisti reaktiivisia pupilleja, joiden anisokoria on yhtä suuri tai suurempi kuin pimeys: Hornerin oireyhtymä ja fysiologinen anisokoria. Englanninkielisessä kirjallisuudessa Hornerin oireyhtymällä tarkoitetaan sympaattista pareesia, joka vaikuttaa silmään (tunnetaan myös nimellä oculosympaattinen pareesi, Claude Bernard-Hornerin oireyhtymä). Tyypillisiä piirteitä ovat ptoosi, miosis ja anhidroosi; tarkat oireet vaihtelevat kuitenkin vaurion sijainnin mukaan. Syyt vaihtelevat hengenvaarallisista hyvänlaatuisiin tiloihin.

Sympaattinen rata alkaa hypotalamuksesta, kulkee aivorunkoa pitkin (jossa se on usein häiriintynyt lateraalisessa medullassa), kaularangan selkäytimen kautta Budge-Wallerin ciliospinaalisen keskuksen tasolle C8-T1:ssä, kulkee sitten keuhkojen kärjen yli ja nousee lopulta kaulavaltimon mukana sinus cavernosukseen pupillin laajentajiin ja silmäluomen Muller-lihaksiin. Kasvoja syöttävät sudomotoriset hikikuidut lähtevät ulkoiseen kaulavaltimoon ja sen haaroihin. Sympaattisella hermoradalla on kolme jakoa: ensimmäisen kertaluvun (hypotalamus C8-T1:een), toisen kertaluvun (C8-T1:stä ylempään kaularangan ganglioon) ja kolmannen kertaluvun (ylempään kaularangan ganglioon pupillinlaajentimiin ja silmäluomeen).

Ptoosin mitat ovat tyypillisesti 1 – 2 mm:n luokkaa; mioosin mitat ovat usein alle 2 mm:n luokkaa, ja se on suurimmillaan pimeän aikaan. Sympaattiset kuidut palvelevat pupillin laajentumista pimeässä tai vastauksena psykosensoriseen stimulaatioon (esim. säikähdys tai kipu).

Dilataatioviiveellä tarkoitetaan sairastuneen pupillin hidastunutta laajentumista vastauksena pimeään. Sitä voidaan arvioida tarkastelemalla pupilleja useiden valo- ja pimeästimulaatiosyklien aikana.

Anisokoria itsessään on oireeton, ja minimaalinen ptoosi jää usein huomaamatta. Liitännäispiirteet vaativat usein lääkärin huomiota, tai tarkkailija voi havaita tilan satunnaisesti.

Hornerin oireyhtymän farmakologinen testaus on hyödyllistä diagnoosin vahvistamiseksi ja paikallistamisen avustamiseksi. Soveltamalla 4-10-prosenttista kokaiinia sisältävää silmäliuosta voidaan määrittää, onko Hornerin oireyhtymää.

Se ei kuitenkaan määritä paikkaa tai syytä. Kokaiini estää noradrenaliinin takaisinoton ja laajentaa normaalia pupillia mutta ei sympatektomoitua pupillia. Kun potilaalle on tiputettu 1-2 tippaa 4-10-prosenttista liuosta (tuskallista useiden minuuttien ajan), pisaran jälkeinen yli 0,8 mm:n anisokoria korreloi yli 1000:1 todennäköisyyteen, että potilaalla on Hornerin oireyhtymä. Tippojen vaikutus kestää noin 30-45 minuuttia, ja yli 2 tippaa voi olla myrkyllistä sarveiskalvolle. Testi antaa myös positiivisen virtsan huumeseulan kokaiinille useiden päivien ajan.

Testaus kokaiinilla voi antaa epäselviä tuloksia, ja sitä voi olla vaikea hankkia ja säilyttää turvallisesti valvottuna aineena. Korvaavaksi aineeksi on ehdotettu 1 tai 0,5-prosenttista apraklonidiinia. Hornerin oireyhtymää sairastavilla potilailla anisokorian palautuminen tapahtuu yleensä apraklonidiinin kahdenvälisen instillaation jälkeen lääkkeen heikon alfa-1-aktiivisuuden kautta, joka vaikuttaa denervoituneeseen yliherkkään pupilliin. Tässä yhteydessä on kuitenkin raportoitu vääriä negatiivisia tuloksia.

Hydroksiamfetamiini (paredriini) stimuloi noradrenaliinin vapautumista ehjästä kolmannen asteen sympaattisesta hermosolusta.

Jos kolmannen asteen hermosolu on ehjä ja toimiva, hydroksiamfetamiini laajentaa pupillia. Sitä vastoin, jos kolmannen asteen neuroni on toimintahäiriöinen, lääkkeellä ei ole tätä vaikutusta.

Koska hydroksiamfetamiini laajentaa pupillia, jos ensimmäisen tai toisen asteen silmän sympaattiset neuronit ovat toimintahäiriöisiä, se ei ole käyttökelpoinen seulontalääke Hornerin oireyhtymän havaitsemiseksi (ks. edellä käsitellyt kokaiini ja apraklonidiini).

Hydroksiamfetamiini auttaa vastaamaan kysymykseen: ”Onko 3. asteen sympaattinen neuroni ehjä?”

Testiä tulkitaan laskemalla anisokorian asteen ero ennen lääkitystä ja sen jälkeen. Jos hydroksiamfetamiinin instillaation jälkeen anisokoria lisääntyy 1,2 mm tai enemmän verrattuna ennen lääkitystä, vaurio on postganglioninen yli 90 %:n todennäköisyydellä.

Hydroksiamfetamiinia voi hankkia paikallisista tai kansallisista apteekeista, mukaan lukien Leiter’s (San Jose, CA; puhelin 800-292-6773). Vaikka Hornerin oireyhtymän syyt vaihtelevat, useat tilat ovat suhteellisen yleisiä.

Apraklonidiini 0,5 % on helpommin saatavilla kuin kokaiini tai hydroksiamfetamiini. Apraklonidiinia tiputetaan molempiin silmiin, ja 30 minuutin kuluttua Hornerin pupillin pitäisi laajentua (anisokorian kääntyminen).

Ensimmäisen asteen Hornerin oireyhtymä johtuu usein aivohalvauksesta, yleisimmin Wallenbergin lateraalisesta medullaarisesta oireyhtymästä.

Kaularangan sairaus voi aiheuttaa joko ensimmäisen tai toisen asteen Hornerin oireyhtymän patofysiologiasta ja sijainnista riippuen (esim. välilevyn sairaus tai sisäinen selkäytimen sairaus, kuten syrinx, kasvain tai tulehdus).

Keuhkojen apex-vauriot (esim. Pancoastin kasvain) voivat aiheuttaa toisen asteen Hornerin oireyhtymän.

Karotisvaltimon dissektio aiheuttaa usein kipua, ja monilla potilailla siihen liittyy Hornerin oireyhtymä. Katso alla olevat kuvat.

Hornerin oireyhtymä sekundaarisena kaulavaltimon dissekaation seurauksena. N Hornerin oireyhtymä sekundaarisena kaulavaltimon dissekaation seurauksena. Huomaa, että anisokorian aste on suhteellisen lievä huoneenvalossa. Katso myös alla oleva kuva samasta potilaasta.
Hornerin oireyhtymä kaulavaltimon dissekaation seurauksena. Huomaa th Hornerin oireyhtymä, joka johtuu kaulavaltimon dissekaatiosta. Huomaa anisokorian lisääntyminen pimeässä.

Kavernoottisen sinuksen sairaus voi aiheuttaa kolmannen asteen Hornerin oireyhtymän, johon liittyy usein muita oireita, jotka liittyvät III, IV, V tai VI aivohermon halvaukseen, kuten diplopia.

Hornerin oireyhtymä on joissakin tapauksissa osa kolmoishermon autonomista kefalgiaa. Voi esiintyä lyhytkestoista yksipuolista neuralgiformista päänsärkyä, johon liittyy sidekalvon injektio ja kyynelehtiminen (SUNCT).

Okulomotorisen hermon halvaus

Kolmannen hermon (okulomotorisen hermon) halvaus, joka vaikuttaa pupillin parasympaattiseen innervaatioon, liittyy usein kompressiiviseen patofysiologiaan (toisin kuin diabeettinen tai iskeeminen kolmannen hermon halvaus, joka tyypillisesti säästää pupillin ja tuottaa yleensä ≤1 mm:n anisokorian kolmanneksessa iskeemisistä okulomotorisen hermon halvauksista, jotka vaikuttavat pupillin).

Kolmannen hermohermon halvauksen pupilli on heikosti reaktiivinen ja mydriaattinen verrattuna kontralateraaliseen pupilliin, kuten alla on esitetty; vastaavasti anisokoria on maksimaalinen valossa.

Tyypillinen pupilli kolmannen hermohermon halvauksessa, mydriaasin kanssa Tyypillinen pupilli kolmannen hermohermon halvauksessa, mydriaasin kanssa. Huomaa kyvyttömyys kääntää oikeaa silmää. Tällä potilaalla on kallossa sijaitseva meningeooma, joka puristaa oikeaa kolmatta hermoa. Lepotilassa oikeassa silmässä on täydellinen ptoosi, mutta silmäluomen kohoaminen on havaittavissa, kun oikeaa silmää yritetään adduktioida, mikä on yhdenmukaista poikkeavan regeneroitumisen kanssa.

Eristetty laajentunut pupilli ilman okulaarista dysmotiliteettia tai ptoosia edustaa harvoin (”ei koskaan”) kolmannen hermon halvausta (on tärkeää tarkistaa katseen ääriasento, jotta voidaan havaita hienovarainen väärä suuntaus, joka viittaa osittaiseen oculomotorisen hermon halvaukseen). Se liittyy todennäköisemmin tooniseen, mekaanisesti tai farmakologisesti vaikuttavaan pupilliin.

Pupilli voi supistua adduktiossa poikkeavan regeneroitumisen vuoksi. Lääkärin tulisi testata pupil-gaze-synkinesiaa siten, että potilas katsoo kaukaisuuteen samalla, kun hän liikuttaa epäilyttävää silmää adduktioon.

Farmakologisesti laajentunut pupilli

Farmakologisesti laajentunut pupilli on suurempi kuin useimpien muiden anisokorian syiden kohdalla, joissa esiintyy mydriaasia (aluksi usein 8-9 mm).

Pupilli ei reagoi valoärsykkeisiin, lähiärsykkeisiin tai 1-prosenttiseen pilokarpiiniliuokseen; mekaaninen iiriksen häiriö voi myös selittää tällaiset löydökset, ja se voidaan erottaa rakolamppututkimuksella.

Muiden tutkimuslöydösten (ts. liikkuvuus, silmäluomet, silmänpohjan silmänpohjat, kolmoissilmän toimintakyky) on oltava normaalit lukuun ottamatta lähinäöntarkkuutta (joka normalisoituu plus-lukulinssejä käytettäessä).

Atropiinin kaltaisten lääkkeiden aiheuttama altistuminen voi olla joko vahingossa tai tahallisesti, ja mahdollisia altistumislähteitä on etsittävä (esim. vanhat silmätipat talossa, altistuminen lääkkeille, kuten inhalaattoreille , altistuminen myrkyllisille kasveille, kuten Datura ).

Mekaaniset

Mekaaniset vauriot itse iirislihaksessa, jotka johtuvat traumasta, kirurgisesta toimenpiteestä (esim. kaihin poisto), iiriksen synekiasta (uveiitti) ja iridokorneaalisesta endoteelisyndroomasta, voivat aiheuttaa anisokoriaa.

Akuutti silmäkulman sulkeutuminen (angle closure) on tärkeä iiriksen mekaanisen toimintahäiriön ja huonon pupillin reaktiokyvyn syy. Akuutti silmänsisäisen paineen nousu voi aiheuttaa sen, että iiris sulkee mekaanisesti trabekulaarisen verkoston (tai tyhjennyskanavat) etukammion kulmassa. Akuuttiin oireiluun kuuluu usein kipua, sarveiskalvon turvotusta, kohonnutta silmänsisäistä painetta ja valoon kiinnittynyt keskiasentoinen pupilli. Kulmaglaukooma on yleisempi hyperopeilla ja tietyillä roduilla, kuten aasialaisilla ja inuiiteilla. Esiintymä voidaan sekoittaa aneurysmaattiseen silmänliikehermon halvaukseen kivun ja kiinteän pupillin vuoksi, mutta sarveiskalvon turvotus ja normaali liikkuvuus kulman sulkeutuessa auttavat erottamaan nämä kokonaisuudet toisistaan. Hoito kohdistuu silmänsisäisen paineen kiireelliseen alentamiseen.

Valolamppututkimus, joka on usein hyödyllinen diagnostinen apuväline, osoittaa iiriksen ohenemista tai vikoja tai viitteitä aiemmasta tai nykyisestä tulehduksesta.

Toninen pupilli

Toniset pupillit reagoivat huonosti valoon, mutta reippaasti lähellä olevaan kohteeseen, ja ne ylläpitävät tätä lähellä olevan kohteen aiheuttamaa mioosia pitkään (tooninen). Tämä tila muodostaa yhden lähivalon dissosiaatio-oireyhtymistä. Muita lähivalon dissosiaatio-oireyhtymiä ovat muun muassa seuraavat:

  • Autonomiset neuropatiat (esim, DM)

  • Vaikea afferentin järjestelmän vaurio

  • Aberranttiregeneraatio CN3

  • Parinaud dorsal midbrain syndrome

  • Argyll Robertsonin pupillit

    • Klassinen tooninen pupilli on Adien tooninen pupilli. Adie-toninen pupilli reagoi tonaalisesti lähistimulaatioon (pupillin punoitus kestää kauemmin lähifiksaation jälkeen).

    Valaisulamppututkimus on hyödyllinen, sillä se osoittaa usein iirissektorin halvauksen (vain osa iiriksestä reagoi valoon), vermiformisia iirisliikkeitä (säteittäisesti suuntautuneita iirisliikkeitä tai ”purse-stringing” -liikkeitä), ja se tarjoaa erinomaisen suurennoksen, jonka avulla voidaan havainnoida lähivalon dissosiaatio. Pupilli voi olla yliherkkä heikolle (1/8-1/16 %) pilokarpiiniliuokselle, joka ei supista normaalia pupillia.

    Transienttinen anisokoria: Tämä on dokumentoitu ajoittaisena piirteenä useissa tiloissa. Useimmiten se kuvastaa hyvänlaatuista tilaa ja voi liittyä migreenipäänsärkyyn, varsinkin jos muita liitännäispiirteitä ei ole, mutta se voi edustaa muista syistä johtuvaa ohimenevää parasympaattista tai sympaattista toimintahäiriötä.

    Autoimmuuninen autonominen ganglionopatia on harvinainen anisokorian syy.